腸梗阻臨床路徑

腸梗阻臨床途徑（）一、腸梗阻臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為腸梗阻（ICD-10：/）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3：/。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。2.體征：?jiǎn)渭児Ｗ柙缙诨颊弑砬橥纯?，?yán)重患者可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克現(xiàn)象。3.查體：腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動(dòng)波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào)金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可體現(xiàn)為腹膜炎體征，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功效紊亂。X線檢查可輔助診療。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無效擬行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。（四）原則住院日為9-18天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K56.7腸梗阻疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立臥位片；（4）心電圖、胸部正位片。2.其它根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功效測(cè)定、鋇灌腸或結(jié)腸鏡、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑。（2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（4）通便、灌腸藥品（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)植入物：吻合器(可選用)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。2.復(fù)查安排：（1）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（2）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）選用藥品，用藥時(shí)間1-3天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院原則。1.患者普通狀況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可解決的少量積液）。3.體溫正常，腹部無陽性體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查成果和腹平片基本正常，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前合并其它影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步擬定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中狀況更改手術(shù)方式可能。3.機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn’s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑管理。4.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，造成圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。5.住院后出現(xiàn)其它內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診療，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、腸梗阻臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為腸梗阻（ICD-10：）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3：患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天重要診療工作詢問病史和體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計(jì)開檢查檢查單上級(jí)醫(yī)生查房初步擬定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診根據(jù)各項(xiàng)檢查及檢查成果，進(jìn)行術(shù)前討論，擬定治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理飲食：禁食、禁飲測(cè)生命體征留置胃管、胃腸減壓、記量（必要時(shí)）記尿量 記24小時(shí)液體出入量通便灌腸（必要時(shí)）藥品治療：制酸劑（必要時(shí)）維持水電解質(zhì)平衡應(yīng)用抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病篩查腹部立臥位片、心電圖、胸部正位片肺功效測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、CT、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥若有梗阻或輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者，則予靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療其它有關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：有關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)）復(fù)查有異常的檢查及化驗(yàn)重要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)定協(xié)助生活護(hù)理停留胃管停留尿管（必要時(shí)）統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量健康教育：活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、患者有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持留置管道護(hù)理及指導(dǎo)治療護(hù)理親密觀察患者病情變化靜脈抽血健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、配血、藥品過敏實(shí)驗(yàn)等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備增進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5天（術(shù)前1天）住院第4-7天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作手術(shù)醫(yī)囑完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)等，術(shù)前造口評(píng)定完畢術(shù)前總結(jié)向患者及家眷交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管暢通解剖標(biāo)本，送病理檢查完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)和術(shù)后當(dāng)天的病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家眷交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)有切除標(biāo)本時(shí)送病理檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行腸梗阻松解術(shù)2)備皮及造口定位3)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)4)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備5)麻醉前用藥6)術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥備血藥品過敏實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)久醫(yī)囑：腸梗阻常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前小時(shí)使用抗菌藥品液體治療對(duì)應(yīng)治療（視狀況）長(zhǎng)久醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、禁飲記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量尿管接袋記量抗菌藥品制酸劑、生長(zhǎng)抑素（必要時(shí)）液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后急查血生化、肝腎功效、血常規(guī)、血淀粉酶心電監(jiān)護(hù)、吸氧其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作患者活動(dòng)：無限制飲食：禁食（術(shù)前一天晚上8點(diǎn)后）心理支持進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備告知患者手術(shù)流程及注意事項(xiàng)術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管術(shù)前注射麻醉用藥健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持（患者及家眷）體位與活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助變化體位及足部活動(dòng)，指導(dǎo)有效咳嗽排痰生活護(hù)理（I級(jí)護(hù)理）禁食、禁飲親密觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及觀察腸功效恢復(fù)狀況疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理及指導(dǎo)、治療護(hù)理統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理造口護(hù)理（必要時(shí)）心理支持（病人及家眷）病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-8天（術(shù)后第1日）住院第6-9天（術(shù)后第2日）住院第7-10天（術(shù)后第3日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征觀察腸功效恢復(fù)狀況觀察切口狀況完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果（視狀況）上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀評(píng)定鎮(zhèn)痛效果（視狀況）復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流狀況明確與否拔除引流管復(fù)查化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)或二護(hù)理禁食、禁飲記24小時(shí)液體出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視狀況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視狀況）心電監(jiān)護(hù)、吸氧液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：早期拔除胃管、尿管、引流管（視狀況）長(zhǎng)久醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視狀況）腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑： 營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持血常規(guī)、血液生化、肝功效長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)或三級(jí)護(hù)理禁食、禁飲停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)傷口更換敷料復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)重要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上活動(dòng)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）飲食：禁食、禁飲親密觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功效恢復(fù)的狀況統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理治療護(hù)理造口護(hù)理（必要時(shí)）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）體位與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)禁食、禁飲疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（腹腔、深靜脈管）生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀察患者腹部體征、傷口敷料、胃腸道功效恢復(fù)等狀況皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家眷）康復(fù)指導(dǎo)體位與活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下床活動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理飲食：禁食、禁飲親密觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功效恢復(fù)的狀況遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理造口護(hù)理（必要時(shí)）心理支持（患者及家眷）康復(fù)指導(dǎo)靜脈抽血病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)腸功效恢復(fù)狀況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液注意觀察體溫、血壓等復(fù)查化驗(yàn)檢查上級(jí)醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢日常病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院告知患者及其家眷辦理出院向患者及其家眷交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明書將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家眷重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)或三級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)久醫(yī)囑：三級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者全身狀況決定檢查項(xiàng)目