腎內(nèi)科診療規(guī)范

腎內(nèi)科診療規(guī)范第一節(jié)原發(fā)性腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎【病史采集】1．上呼吸道或皮膚感染史。2．尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。3．水腫部位、程度和性質(zhì)。4．高血壓病史。5．全身體現(xiàn)，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。6．皮疹，關(guān)節(jié)痛，尿路刺激癥?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：血壓，浮腫，心肺體征，腎區(qū)叩擊痛。【輔助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功效，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酐去除率。2．器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。3．特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查?！驹\療與鑒別診療】短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診療為急性腎炎綜合征，病前1～3周有感染史可協(xié)助擬定診療，應(yīng)與下列疾病相鑒別：1．繼發(fā)性腎損害，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。2．慢性腎炎急性發(fā)作。【治療原則】1．臥床休息，避免激烈活動，直到癥狀消失。2．低鹽飲食，蛋白入量保持1.0克/公斤體重/天。3．抗感染，針對革蘭氏陽性細(xì)菌的抗生素，普通二周。4．對癥治療：降壓，利尿，抗心衰治療。5．中醫(yī)中藥治療。6．必要時透析治療?！警熜c出院原則】臨床癥狀消失或改善，病情穩(wěn)定即可出院。急進(jìn)性腎炎【病史采集】1．尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。2．水腫部位，程度和性質(zhì)。3．高血壓狀況。4．全身體現(xiàn)，如疲乏，無力，體重下降，發(fā)熱，皮疹，咯血，關(guān)節(jié)痛等。5．腎功效的演變。【體格檢查】1．全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：血壓，浮腫，腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功效，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酐去除率，有條件作抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。2．器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。3．特殊檢查：盡早作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查?！驹\療與鑒別診療】有急性腎炎綜合征體現(xiàn)，而以少尿、進(jìn)行性腎功效衰竭為突出體現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者，應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體診療可成立。應(yīng)與下列疾病鑒別：1．其它因素的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質(zhì)性腎炎等。2．繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。3．急性腎炎的重型?！局委熢瓌t】1．臥床休息。2．皮質(zhì)激素和免疫克制劑的沖擊療法。3．血漿置換加免疫克制療法。4．四聯(lián)療法：皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒藥品，抗凝藥品，抗血小板凝集藥品。5．中醫(yī)中藥治療。6．腎功效嚴(yán)重惡化時，應(yīng)在透析協(xié)助下治療.【療效與出院原則】癥狀改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功效恢復(fù)或穩(wěn)定者即可出院。腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome,簡稱腎綜）并非單一疾病，而是由諸多病因引發(fā)的一種臨床癥候群，其共同體現(xiàn)為四大特點，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫。【病史采集】1．浮腫：部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)。2．大量蛋白尿。3．有、無慢性腎小球腎炎病史。4．有、無誘發(fā)因素：感染、藥品、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病。【體格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查：涉及體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)。【輔助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、腎功效。2．器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。3．特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）?！驹\療與鑒別診療】含有腎綜體現(xiàn)四大特點：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診療。其中前2條對診療是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診療時，需認(rèn)真除外繼發(fā)性腎綜的可能性，方可下原發(fā)性腎綜的診療。【治療原則】1．普通解決：休息與活動、飲食治療、利尿治療、降壓治療、降脂治療、抗凝治療。2．根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥品及環(huán)孢素：糖皮質(zhì)激素（強的松）的治療原則是首劑量要大（1～1.5mg/k/d）、減量要慢（每1～2周減量度10%）、維持時間要長（要6個月以上）；環(huán)磷酰胺1個療程總量≤150mg/kg（普通6～8克）；環(huán)孢素不能作為腎綜治療的一線藥品。3．中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院原則】浮腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者能夠出院。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis,簡稱慢性腎炎）是由多個因素、多個病理類型構(gòu)成、原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點為長久持續(xù)性或重復(fù)發(fā)作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、貧血和（或）緩慢進(jìn)行性的腎功效損害?！静∈凡杉?．起病方式：（1）急性腎炎遷延不愈＞1年；（2）隱匿起??；（3）急性發(fā)作。2．浮腫：性質(zhì)、部位、程度。3．尿異常：量、性狀，發(fā)現(xiàn)尿異常時間及治療通過。4．有無合并癥癥狀：高血壓、貧血、腎功效損害。5．有無誘發(fā)因素：感染、腎毒藥品使用、應(yīng)激、血容量局限性等。6．既往有無急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過敏性紫癜、代謝及系統(tǒng)性疾病史，有無家族遺傳病史?！倔w格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查；2．專科檢查重點：血壓高低，浮腫部位、性質(zhì)、程度，貧血，皮膚粘膜有無病損，腎區(qū)有無叩痛，骨關(guān)節(jié)有無腫痛。【輔助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、血漿蛋白測定、血脂、肝腎功效等。2．器械檢查：雙腎Ｂ超、心電圖、胸片，必要時作腎臟ECT。3．特殊檢查：腎活檢（有條件的醫(yī)院）。【診療與鑒別診療】若尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）貧血、腎功效損害，在進(jìn)一步除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診療為慢性腎炎。腎活檢病理檢核對確診意義很大，并有助于指導(dǎo)治療、判斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有隱匿性腎小球疾病，急性腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害、其它繼發(fā)性腎炎（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等）及遺傳性腎炎?！局委熢瓌t】慢性腎炎的治療是以避免或延緩腎功效進(jìn)行性惡化、改善或緩和臨床癥狀及防治嚴(yán)重疊并癥為重要目的的綜合性治療。1．普通治療：休息與活動、飲食治療、對癥支持。2．主動控制高血壓。3．應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）。4．抗凝和血小板解聚藥品。5．防治能引發(fā)腎損害的其它誘發(fā)因素。6．中醫(yī)中藥。7．激素和細(xì)胞毒藥品：普通不主張應(yīng)用，亦可根據(jù)病理類型酌情使用?！警熜c出院原則】慢性腎炎治療困難，預(yù)后較差。臨床癥狀改善或緩和、合并癥得到控制、病情相對穩(wěn)定即可出院。隱匿性腎炎隱匿性腎炎是以無癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿為臨床體現(xiàn)的一組腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功效損害。【病史采集】1．隱匿性腎炎無明顯臨床癥狀。2．蛋白尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。3．血尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。4．有無浮腫、高血壓。5．有無急、慢性腎小球腎炎病史?！倔w格檢查】無明顯陽性體征，但全身系統(tǒng)檢查可協(xié)助排除其它腎臟疾病。【輔助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，血脂、肝腎功效，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。2．器械檢查：雙腎Ｂ超、胸片、心電圖。3．特殊檢查：腎穿刺病理活檢?！驹\療與鑒別診療】有腎小球性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無水腫、高血壓、腎功效損害時，即可作出診療，腎活檢病理檢核對確診很故意義。應(yīng)注意與遺傳性腎炎早期、薄基膜腎病、功效性蛋白尿、體位性蛋白尿相鑒別?！局委熢瓌t】病人無需特殊治療，以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥品，如有重復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術(shù)?？稍囉弥嗅t(yī)中藥治療?！警熜Ъ俺鲈涸瓌t】擬定診療即可出院，應(yīng)定時復(fù)查尿常規(guī)及腎功效。IgA腎病【病史采集】1．血尿的誘因、誘因與血尿出現(xiàn)之間的間隔時間、血尿持續(xù)時間。2．蛋白尿。3．腰痛、尿量、浮腫。4．有無肝病史、皮膚紫癜史、及紅斑狼瘡病史?！倔w格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心肺等。2．專科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、程度等?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，尿紅細(xì)胞形態(tài)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，肝腎功效，血清免疫球蛋白測定，必要時查尿培養(yǎng)。2．器械檢查：腎臟Ｂ超、胸片。3．特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）?！驹\療與鑒別診療】確切診療有賴于腎活檢，但臨床上應(yīng)首先排除繼發(fā)性因素（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜和肝病等）方可診療為IgA腎病。另外還應(yīng)鑒別急性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等?！局委熢瓌t】1．普通解決：休息，控制感染，根據(jù)病情可予以降壓、利尿等治療。2．抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達(dá)莫。3．少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，腎活檢提示大部份腎小球有新月體形成者，可考慮使用免疫克制劑，如激素和環(huán)磷酰胺，亦可并用抗凝療法。4．合并腎病綜合征者，可使用強的松治療，要遵照“首劑量足、減量要慢、維持要長”的原則。5．其它治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑。血漿置換對惡性進(jìn)展性IgA腎病患者去除免疫復(fù)合物有明顯療效。6．中藥治療?！警熜c出院原則】血尿消失或減少、尿蛋白消失或減少、有腎功效損害者腎功效好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。第二節(jié)繼發(fā)性腎臟疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎【病史采集】1．光過敏、皮疹特別是紅斑、紫癜，發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、口腔潰瘍、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。2．有無誘因：如陽光照射、感染、妊娠、分娩、某些藥品、手術(shù)等。3．應(yīng)用激素及其免疫克制劑狀況。【體格檢查】1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、各系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：皮疹部位、形狀、顏色、性質(zhì)，血壓、貧血、浮腫。【輔助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功效，血沉，血清蛋白電泳，LE細(xì)胞，類風(fēng)濕因子，血清補體C3、C4、CH50，抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗體，抗磷脂抗體。2．器械檢查：心電圖，胸部X線片，肝膽、雙腎B超。3．特殊檢查：皮膚狼瘡帶實驗，腎穿刺活體組織檢查（有條件的醫(yī)院）?！驹\療和鑒別診療】采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）1982年修訂的SLE分類診療原則，即11項中符合4項或以上者，可診療為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（LN）除符合SLE診療原則外，尚應(yīng)含有腎臟累及體現(xiàn)：持續(xù)的蛋白尿及鏡下血尿以及腎功效損害。腎穿刺病理檢核對診療有重要的參考價值。本病誤診率較高，臨床上應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病、痛風(fēng)腎、紫癜性腎炎以及其它風(fēng)濕性疾病腎損害相鑒別。【治療原則】1．普通治療：活動期病人應(yīng)臥床休息，避免強陽光照射，有感染者應(yīng)主動控制感染，禁用普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪等藥品。2．藥品治療：強調(diào)分級治療/個體化原則，最佳能有腎活檢病理學(xué)檢查作指導(dǎo)。（1）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情輕重選用不同劑量（個體化）的強的松，對病情嚴(yán)重或暴發(fā)型或合并狼瘡腦時可考慮予甲基強的松龍沖擊治療。（2）細(xì)胞毒藥品：常選用環(huán)磷酰胺（CTX），累積總量≤150mg/kg。（3）環(huán)孢素：其治療價值近年來已受到重視，但不應(yīng)作為首選藥品。3．中醫(yī)中藥治療。4．其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG靜脈注射、全身淋巴放射照射等，有條件時可選用。5．LN腎功效進(jìn)行性惡化者，應(yīng)視雙腎大小、病程長短、腎功效惡化速度以及有無狼瘡活動等狀況予以激素、CTX等治療。如已進(jìn)入終末期腎衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析或腎移植）?！警熜c出院原則】臨床癥狀好轉(zhuǎn)、狼瘡活動基本控制、尿蛋白減少或消失即可出院。高血壓性腎損害【病史采集】1．高血壓發(fā)病年紀(jì)、時間、緩急程度、持續(xù)時間、夜尿增多時間、蛋白尿程度、器官并發(fā)癥（心、腦、腎、眼）。2．有無惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。3．有無服藥品史、家族遺傳史?！倔w格檢查】涉及體溫、呼吸、脈搏、血壓、周邊血管征、浮腫、貧血及營養(yǎng)狀況，以及重要器官心、腦、腎等的檢查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿β２微球蛋白測定，血清總蛋白及白蛋白，血脂，肝腎功效等。2．器械檢查：雙腎Ｂ超、胸片、心電圖等。3．特殊檢查：如臨床診療困難，有條件者可作腎活檢。【診療與鑒別診療】1．臨床診療與鑒別診療：（1）必需的條件：1）為原發(fā)性高血壓。2）出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度普通＞20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。3）有持續(xù)性蛋白尿（普通為輕至中度）。4）有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜變化。5）除外多個原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。（2）參考的條件：略2．病理診療：如臨床診療發(fā)生困難，可作腎活檢（有條件的醫(yī)院）。【治療原則】將血壓滿意控制到正?；蚩拷＃ǎ?0.0/13.3kPa或150/100mmHg），根據(jù)病人的不同狀況將血壓降到最抱負(fù)程度（128/82.6mmHg）使器官并發(fā)癥降到最小。1．非藥品治療：勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適宜運動及體力活動，合用于輕型高血壓（舒張壓＜90～104mmHg），以上治療無效可選擇藥品治療。2．藥品治療：一線藥品有五類（用其一、或聯(lián)合用其二）。（1）利尿劑；（2）β－受體阻滯劑；（3）鈣離子拮抗劑；（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制；（5）α－受體阻滯劑?？傊鶕?jù)病人的不同狀況、病程緩急及與否有器官并發(fā)癥適宜安排治療方案。3．還需要對高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功效不全及冠心病適宜治療。4．中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院原則】血壓控制到正?；蚩拷；虿∏楹棉D(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者能夠出院。糖尿病腎病【病史采集】1．多飲、多尿、多食、消瘦、皮膚瘙癢病史。2．糖尿病常見并發(fā)癥，如動脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床體現(xiàn)。3．蛋白尿。4．浮腫部位、性質(zhì)、程度。5．貧血及營養(yǎng)狀態(tài)?！倔w格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潰瘍、四肢皮膚感覺、心肺等狀況。2．專科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、程度、腹水、胸水?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、血糖、尿糖測定、腎功效。2．器械檢查：雙腎Ｂ超、胸片、心電圖、眼底檢查?！驹\療與鑒別診療】較長久的糖尿病史者出現(xiàn)蛋白尿，伴糖尿病眼底變化，又除外高血壓及其它腎臟病時，應(yīng)考慮為糖尿病腎病。而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最佳指標(biāo)是尿白蛋白的排泄率（urinaryalbuminexcretion,UAE），有條件醫(yī)院可檢查24小時尿蛋白定量。未能排除腎臟病引發(fā)的腎損害時，根據(jù)醫(yī)院條件可做腎組織穿刺活檢明確診療。【治療原則】1．普通解決：休息、低蛋白飲食、利尿等。2．控制糖代謝。3．控制高血壓：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制首選。4．控制血脂異常。5．腎病綜合征水腫可予利尿劑治療，并及時防治并發(fā)感染。6．腎衰的治療。7．中醫(yī)中藥治療。【療效與出院原則】浮腫消失或減輕，蛋白尿減少，血糖控制良好，病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者能夠出院。第三節(jié)腎小管酸中毒腎小管酸中毒是由于近端腎小管對碳酸氫鹽的重吸取障礙或/和遠(yuǎn)端腎小管的血液和管腔液不能建立正常PH梯度所引發(fā)的一組臨床綜合征?！静∈凡杉?．遺傳性疾病家族史，藥品毒物接觸史，全身性疾病如過敏，血液病史。2．酸中毒體現(xiàn)：納差，深大呼吸等。3．電解質(zhì)紊亂體現(xiàn)：周期性麻痹，抽搐等。4．骨?。汗峭?，骨折，發(fā)育障礙，牙齒松動等。5．尿石癥：尿路結(jié)石，梗阻，感染，尿量變化?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，發(fā)育，系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：腎區(qū)叩擊痛，腱反射，肌力，骨痛?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，肝腎功效，血糖，尿酸，血氣分析，電解質(zhì)，尿比重，尿PH，尿滲入壓，尿電解質(zhì)，腎素，血管緊張素，醛固酮。2．器械檢查：胸片，雙腎B超，腹部平片和IVP，骨骼片。3．特殊檢查：氯化銨酸負(fù)荷實驗，碳酸氫鈉負(fù)荷實驗等。【診療和鑒別診療】陰離子隙正常的高氯性代謝性酸中毒，在排除其它代謝性酸中毒的病因或伴有腎小管其它功效障礙，可診療本病。進(jìn)一步根據(jù)腎小管功效，醛固酮濃度，血鉀濃度等分為I～I(xiàn)V型。應(yīng)與下列疾病鑒別：1．腎衰性酸中毒。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3．家族性周期性麻痹。【治療原則】1．原發(fā)病治療。2．糾正酸中毒。3．糾正電解質(zhì)紊亂。4．并發(fā)癥治療：骨折，尿路結(jié)石，感染等。5．根據(jù)病情予以利尿劑和皮質(zhì)激素。6．中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院原則】酸中毒、電解質(zhì)紊亂糾正、無并發(fā)癥則能夠出院。第四節(jié)腎間質(zhì)疾病藥品性腎損害藥品引發(fā)腎損害的方式重要是腎毒性作用和過敏反映，可引發(fā)急性腎衰（氨基糖甙類）、腎小管－間質(zhì)疾?。ɡＦ?、青霉素類）、腎小球腎炎（青霉胺）、腎病綜合征（保泰松）、梗阻性腎?。ɑ前方Y(jié)晶）、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥（二性霉素）。【氨基糖甙類腎損害】依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素。造成氨基糖甙類腎損害的因素：大劑量、長療程、合用其它腎毒性藥品、老年患者、原有腎功效不全者。普通應(yīng)用７天以上極易產(chǎn)生腎毒性。早期臨床體現(xiàn)為尿濃縮功效減退、輕度蛋白尿，可出現(xiàn)血尿、管型尿，晚期體現(xiàn)為腎小球濾過率減低、氮質(zhì)血癥。停藥后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)，但恢復(fù)較慢?！炬?zhèn)痛藥腎臟病】長久濫服鎮(zhèn)痛藥品可引發(fā)慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服用非那西汀1.0g/d(APC６片)，持續(xù)一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿，腎小管酸化功效障礙，75%以上的病人有高血壓。半數(shù)病人有無痛性膿尿，伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功效衰竭。停用鎮(zhèn)痛藥后80%以上患者的病情可停止發(fā)展甚或好轉(zhuǎn)?！驹煊皠┑哪I損害】碘過敏的發(fā)生率約1.7%，造影劑可引發(fā)急性腎毒性反映，重者可造成急性腎衰。高濃度大劑量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主動脈造影者，約30%可發(fā)生腎損害，在有腎功效不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20%。大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功效不全的患者做腎盂造影，50%患者可發(fā)生急性腎功效衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較低。防治：1．有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功效不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血壓、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。2．造影前多飲水，使尿量＞250ml/h。3．造影后給以甘露醇、速尿。4．堿化尿液，使PH＞7.5?！竞Ｂ逡蛞l(fā)的腎損害】海洛因可引發(fā)慢性腎毒性反映，普通吸毒1～2年以上即出現(xiàn)腎損害癥狀，可出現(xiàn)鏡下血尿及膿尿，2/3出現(xiàn)水腫伴腎病綜合征，64%高血壓伴腎功效不全，應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫克制劑治療均無效，最后發(fā)生尿毒癥。返流性腎病返流性腎?。≧efluxnephropathy）是由于膀胱輸尿管返流和腎內(nèi)返流造成的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎衰?！静∈凡杉?．重復(fù)發(fā)生的尿路感染病史。2．蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。3．高血壓。4．晚期可發(fā)生腎功效衰竭。【體格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．?？茩z查：腎區(qū)叩擊痛、高血壓?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿菌落計數(shù)＋藥敏，莫氏實驗，腎功效。2．器械檢查：Ｘ線胸片，腹部平片，心電圖，雙腎Ｂ超，靜脈腎盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素顯影，膀胱鏡等?！驹\療與鑒別診療】診療重要依靠實驗室檢查即排泄性膀胱尿路造影（X線、同位素）、膀胱鏡等。在診療前要認(rèn)真排除繼發(fā)性的尿路返流?！局委熢瓌t】1．普通治療：定時排空膀胱，長久低劑量抑菌治療。2．外科治療：抗返流手術(shù)。3．中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院原則】臨床癥狀改善或消失，病情穩(wěn)定即可出院。尿酸性腎病尿酸性腎病是指尿酸鹽在血中濃度呈過飽和狀態(tài)時沉積于腎臟而引發(fā)的腎實質(zhì)損害?！静∈凡杉?．痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：部位、發(fā)作時間、嚴(yán)重程度、誘因。2．尿路結(jié)石和皮下痛風(fēng)石：尿石成分為尿酸。3．腎臟疾?。盒≈林袡n量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿，高血壓，水腫，急性尿酸性腎病可引發(fā)無尿型急性腎衰。4．有無引發(fā)血尿酸增高的疾?。郝阅I功效衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血壓，肥胖，高脂血癥，妊高征，酒精中毒，應(yīng)用噻嗪類利尿劑?！倔w格檢查】1．全身系統(tǒng)檢查：涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．專科檢查：關(guān)節(jié)病變的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，有無水腫，有無皮下痛風(fēng)石，有無肋脊角壓痛及腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，腎功效（涉及腎小球、腎小管功效），血脂。2．器械檢查：雙腎Ｂ超、胸片、腹平片、心電圖。3．特殊檢查：腎穿刺病理活檢?！驹\療與鑒別診療】凡中年以上男性患者有腎臟疾病之體現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石時，應(yīng)首先疑及本病，血尿酸升高＞390umol/L(＞6.5mg/dl)，尿尿酸排泄量增多＞4.17mmol/L(＞700mg/dl)，尿呈酸性（尿PH＜6.0），尿石為尿酸成分，即可作出診療。腎活檢為腎間質(zhì)—腎小管病變，于腎間質(zhì)及小管內(nèi)找到雙折光的針狀尿酸鹽則可確診。應(yīng)注意與慢性腎小球、慢性腎盂腎炎相鑒別?！局委熢瓌t】1．減少體內(nèi)尿酸的合成：（1）調(diào)節(jié)飲食，忌吃高嘌呤食物；（2）服用克制尿酸產(chǎn)生的藥品，可首選別嘌呤醇。2．增加尿酸的排出：（1）多飲水；（2）堿化尿液;（3）避免用利尿藥。3．及時治療尿路感染。4．關(guān)節(jié)炎的防治。5．中醫(yī)中藥治療。6．保護(hù)腎功效?！警熜c出院原則】癥狀消失或好轉(zhuǎn)，血尿酸正常，或病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定者能夠出院。第五節(jié)感染性腎臟疾病尿路感染【病史采集】1．尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無排尿困難、肉眼血尿等。2．腰痛、腹痛或膀胱區(qū)疼痛。3．畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。4．有無結(jié)石、梗阻、尿路畸形等復(fù)雜因素。【體格檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：腎臟觸診、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛點，膀胱大小、有無尿潴留、壓痛、腫塊。男性應(yīng)作前列腺檢查，必要時請?？谱魍馍称鳈z查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，肝、腎功效，尿細(xì)胞排泄率，尿涂片鏡下找細(xì)菌，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)及藥敏，尿β2微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細(xì)菌實驗（ACB），必要時加做尿沉渣找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。2．器械檢查：X線胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片等。必要時加作靜脈腎盂造影，排泄性尿路造影、同位素腎圖等。3．特殊檢查：必要時作膀胱鏡檢查?！驹\療與鑒別診療】根據(jù)臨床癥狀、體征和尿液檢查普通能夠作出診療，但確診需要有細(xì)菌學(xué)的根據(jù)，即中段尿細(xì)菌培養(yǎng)≥105/ml?，F(xiàn)在尚無較好的實驗室定位辦法，常根據(jù)臨床體現(xiàn)及對短程療法的療效而作出，必要時可作膀胱沖洗后尿培養(yǎng)、ACB等辦法進(jìn)行定位診療（即鑒別急性腎盂腎炎抑或是膀胱炎）。尿感要與全身感染性疾?。ㄈ缟细小?、敗血癥等）、急腹癥（闌尾炎、女性附件炎等）、腎結(jié)核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征等鑒別?！局委熢瓌t】治療原則是控制癥狀、消亡病原體、去除誘發(fā)因素及避免再復(fù)發(fā)。1．普通治療：癥狀明顯時應(yīng)臥床休息，多飲水、勤排尿，適宜堿化尿液。2．盡量根據(jù)藥敏實驗選用敏感的抗菌素，在此之前應(yīng)根居臨床選用SMZco、喹諾酮類抗菌素、氨芐青霉素、頭孢第二或第三代抗菌素等，病情較急、較重者，應(yīng)采用聯(lián)合、靜脈給藥。3．糾正引發(fā)尿路感染的復(fù)雜因素，如結(jié)石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。4．中醫(yī)中藥治療。【療效與出院原則】臨床癥狀改善或消失、尿菌陰性即可出院，停藥后第1、4、6周分別復(fù)查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)。慢性腎盂腎炎由于病原體的慢性感染，造成腎盂腎盞及腎間質(zhì)的慢性炎癥變化；腎盂腎盞纖維化變形；腎間質(zhì)纖維化并可累及腎實質(zhì)。慢性腎盂腎炎由下列三種狀況構(gòu)成：1．伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎病）；2．伴有尿路梗阻的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）；3．為極少的特發(fā)性慢性腎盂腎炎?！静∈凡杉?．重復(fù)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。2．腹部、腰部不適疼痛和／或間歇性低熱。3．多尿、夜尿、低鉀、酸中毒、高血壓等。4．有無結(jié)石、尿路畸形等病史?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：有無浮腫、貧血、腎區(qū)壓痛、叩擊痛，輸尿管壓痛點?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿滲入壓，肝腎功效，尿細(xì)胞排泄率，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)加藥敏，腎小管功效檢查，必要時加做尿沉渣抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。2．器械檢查：胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、同位素腎圖等檢查。3．特殊檢查：如鑒別診療有困難，可視狀況作膀胱鏡、腎活檢等檢查?！驹\療與鑒別診療】腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈、病程達(dá)六個月以上，又有腎盂腎盞變形、縮窄，兩腎大小不等、外形凹凸不平或腎小管功效持續(xù)減退者可診療為慢性腎盂腎炎。應(yīng)與慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別?！局委熢瓌t】1．普通治療：多飲水、勤排尿，增強營養(yǎng)，急性發(fā)作期適宜休息。2．抗菌藥品治療：選用的抗菌藥品與急性腎盂腎炎（見尿路感染）基本相似?？咕委熢瓌t是：（1）常需聯(lián)合用藥；（2）療程宜適宜延長，亦可采用長程抑菌療法每晚睡前排尿后口服一種抗生素，劑量為每日劑量的1/3～1/2，可交替使用復(fù)方新諾明、羥氨芐青霉素、呋喃旦啶、頭孢菌素等，每2～3周變換一種，維持6～12個月；（3）急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。3．尋找并去除發(fā)病的易感因素。4．中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院原則】臨床癥狀消失或緩和，病情穩(wěn)定者可出院，長久追蹤復(fù)查。第六節(jié)急性腎功效衰竭急性腎功效衰竭（簡稱急性腎衰）是由多個病因引發(fā)的腎功效急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的綜合征。有狹義和廣義之分，本章重要討論臨床上較為常見和比較典型的狹義性急性腎衰，即由急性腎小管壞死所致的急性腎衰。【病史采集】1．原發(fā)病或誘因。2．尿量的變化，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不減少。3．進(jìn)行性氮質(zhì)血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神經(jīng)精神癥狀等。4．水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒等?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志。2．專科檢查：（1）心臟：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸頻率、肺部羅音性質(zhì)及范疇。（3）浮腫、腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】1．實驗室檢查：三大常規(guī)、尿滲入壓、尿鈉、尿尿酸、尿肌酐、血氣分析、血滲入壓、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。2．影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT、造影等。3．特殊檢查：必要時腎活檢。【診療與鑒別診療】腎功效在短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇地下降，進(jìn)行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4～176.8umol/L,尿素氮升高3.6～10.7mmol/L）是診療急性腎衰的可靠根據(jù)。應(yīng)與腎前性腎衰、腎后性腎衰以及其它腎臟疾病所致的腎功效衰竭相鑒別。【治療原則】1．普通治療：臥床休息、飲食和營養(yǎng)。2．原發(fā)病的治療。3．初發(fā)期及時補充血容量和利尿療法。4．少尿期治療：（1）嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，每天入液量為前一天尿量加400ml。（2）限制蛋白質(zhì)的攝入（每天0.5g/kg體重），確保足夠熱量＞千卡／天。（3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。（4）早期進(jìn)行防止性透析治療：透析指征是：1）急性肺水腫；2）高鉀血癥（血清鉀≥6.