8第三章5精神分裂癥

精神分裂癥Schizophrenia.精神分裂癥的概念（1）精神分裂癥是一種的重性精神??；占精神科住院患者的一半以上；（2）病因未完全明了，多發(fā)生于青壯年；（3）常常有知覺、思維、情感和行為多方面的損害；（4）病程多遷延，最終結(jié)局約有1/2左右的病人出現(xiàn)精神殘疾；從而為社會和家屬帶來嚴重的負擔。精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素：個體的易感素質(zhì)和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經(jīng)被大家所共識。

精神分裂癥發(fā)病的生物學因素遺傳因素：一級親屬患本病的危險率大約是一般人群的10倍；二級親屬———————3倍雙親均為精神分裂癥，其子女患病的危險率可達40%心理社會因素病前的個性特征——病前有50-60%為分裂性人格：孤僻、內(nèi)傾、怕羞、敏感、思想缺乏邏輯性、好幻想等。分裂性人格與遺傳素質(zhì)上有關(guān)聯(lián)環(huán)境因素：家庭因素：被認為是慢性精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)的可能誘發(fā)原因；家庭環(huán)境誘發(fā)的原因是家庭成員的不正常的角色關(guān)系；家庭內(nèi)部的交流障礙。家庭外的環(huán)境因素：產(chǎn)傷、病毒感染、出生的季節(jié)等。社會文化因素低貧移民社會因素——易感素質(zhì)精神分裂癥發(fā)病機制的神經(jīng)生化假說多巴胺假說氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說5-羥色胺假說4.臨床表現(xiàn)特點：大多數(shù)初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲。臨床表現(xiàn)除意識障礙、智能障礙不常見外，可出現(xiàn)各種精神癥狀。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀精神癥狀臨床類型和臨床癥狀群前驅(qū)期（1-5年）常見的癥狀注意力不能集中，注意困難；驅(qū)動力和動機減退，沒有活力；抑郁情緒；睡眠紊亂；焦慮；社交退縮；多疑；角色功能損害；激惹性高；精神癥狀思維障礙感知覺障礙情感障礙意志與行為障礙(1)思維形式障礙：又稱聯(lián)想障礙主要表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。思維散漫：交談內(nèi)容難以理解或無法深入的感覺。閱讀所寫的材料也常不知所云。說話毫無意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外，抓不住要點思維破裂：言語支離破碎，根本無法交談。病理性象征性思維：用普通的詞句、符號甚至動作來表達某些特殊的、只有患者本人才能理解的意義。詞語新作：自創(chuàng)新詞或符號，并賦予特殊的意義。邏輯倒錯：邏輯推理荒謬離奇。詭辯癥：中心思想無法捉摸，缺乏實效的空洞議論內(nèi)向性思維:沉湎于毫無現(xiàn)實意義的幻想、宏偉計劃或理論探討，不與外界接觸。矛盾思維：同時出現(xiàn)兩種相反的、矛盾對立的觀念，無法判斷對錯，影響行為取舍。思維中斷：在無外界因素干擾下突然思路中斷思維出現(xiàn)停頓、空白。思維插入：感到別人或外界強行塞入某種不屬于自己的思想。思維貧乏：聯(lián)想減少，語量貧乏，缺乏主動言語，對問題缺乏進一步的反應(yīng)。(2)思維內(nèi)容障礙(妄想)1．妄想（delusion）

是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷，有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不移；②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；③妄想具有個人獨特性；④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。

被害妄想:是最常見的一種妄想?；颊邎孕潘桓櫋⒈槐O(jiān)視、被誹謗、被隔離等。例如某精神分裂癥患者認為他吃的飯菜中有毒，家中的飲用水中也有毒，使他腹瀉，鄰居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。關(guān)系妄想:患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認為是與他有關(guān)的。如認為周圍人的談話是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有一定關(guān)系。嫉妒妄想:患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒踊蚪亓舨痖唲e人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)。可見于精神分裂癥、更年期精神障礙。鐘情妄想:患者堅信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追求對方，即使遭到對方嚴詞拒絕，仍毫不置疑，而認為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復(fù)糾纏不休。非血統(tǒng)妄想:認為自己不是現(xiàn)在的父母所生，而是另有他人，常常是偉人的后代

被動體驗：喪失了支配感，或感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人或受外界控制的。如影響妄想(被控制感)、被洞悉感。感知覺障礙

內(nèi)感性不適（體感異常，senestopathia）

是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒有明確的局部定位，可繼發(fā)疑病觀念。多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙。

（二）知覺障礙（disturbanceofperception）1．錯覺（illusion）

錯覺（illusion）

指對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張和期待等心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗證后可以認識糾正。臨床上多見錯聽和錯視。如將地上的一條繩索看成一條蛇。病理性錯覺常在意識障礙時出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。如譫妄的患者把輸液瓶標簽上的一條黑線看成是蜈蚣在爬動。

（二）知覺障礙（disturbanceofperception）2．幻覺（hallucination）

2．幻覺（hallucination）

指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺?；糜X是臨床上最常見而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。

根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。

幻聽（auditoryhallucination）：最常見原始性幻聽，如機器轟鳴聲、流水聲、鳥叫聲，多見之于腦局灶性病變。言語性幻聽，常具有診斷意義。幻聽的內(nèi)容通常是對患者的命令、贊揚、辱罵或斥責，因此患者常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。評論性幻聽?；寐牽梢娪诙喾N精神障礙，其中評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀?；眯幔╫lfactoryhallucination）：患者聞到一些難聞的氣味。如腐敗的尸體氣味、化學物品燒焦味、濃烈刺鼻的藥物氣味以及體內(nèi)發(fā)生的氣味等，往往引起患者產(chǎn)生不愉快的情緒體驗，常與其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如患者堅信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強了迫害妄想，可表現(xiàn)為捏鼻動作或拒食，可見于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅，需考慮顳葉癲癎或顳葉器質(zhì)性損害。

幻視（visualhallucination）：為常見的幻覺形式。內(nèi)容也十分多樣，從單調(diào)的光、色、各種形象到人物、景象、場面等。在意識障礙時，幻視多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見于軀體疾病伴發(fā)精神障礙的譫妄狀態(tài)?；梦叮╣ustatoryhallucination）患者嘗到食物內(nèi)有某種特殊的怪味道，因而拒食。常繼發(fā)被害妄想，主要見于精神分裂癥。

幻觸（tactilehallucination）：也稱皮膚與粘膜幻覺。患者感到皮膚或粘膜上有某種異常的感覺。如蟲爬感、針刺感等，也可有性接觸感。可見于精神分裂癥或器質(zhì)性精神病。

內(nèi)臟幻覺（visceralhallucination）：患者對軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常知覺體驗。如感到腸扭轉(zhuǎn)、肺扇動、肝破裂、心臟穿孔、腹腔內(nèi)有蟲爬行等，常與疑病妄想、虛無妄想或被害妄想伴隨出現(xiàn)，多見于精神分裂癥及抑郁癥。

情感障礙

情感平淡：表情缺乏變化，自發(fā)動作少，不見體態(tài)語言，呈茫然、凝視狀。情感不協(xié)調(diào)：有的患者在談及白己不幸遭遇或妄想內(nèi)容時，缺乏應(yīng)有的情感體驗，或表現(xiàn)出不相稱的情感。少數(shù)患者出現(xiàn)情感倒錯，如獲悉親人病故卻表現(xiàn)欣喜。意志與行為障礙意志增強：指意志活動增多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，患者可以持續(xù)堅持某些行為，表現(xiàn)出極大的頑固性，例如有嫉妒妄想的患者堅信配偶有外遇，而長期對配偶進行跟蹤、監(jiān)視、檢查；有疑病妄想的患者到處求醫(yī)；在夸大妄想的支配下，患者日以繼夜地從事無數(shù)的發(fā)明創(chuàng)造等意向倒錯：吃一些不能吃的東西，如喝尿，吃糞便、昆蟲、草木，或傷害自己的身體。意志減弱（hypobulia）指意志活動的減少?；颊弑憩F(xiàn)出動機不足，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，缺乏積極主動性及進取心，對周圍一切事物無興趣以致意志消沉，不愿活動，嚴重時日常生活都懶于料理。工作學習感到非常吃力，即使開始做某事也不能堅持到底，甚至不能工作，整日呆坐或臥床不起，患者一般能意識到，但總感到做不了。常見于抑郁癥及慢性精神分裂癥。臨床表現(xiàn)（常見臨床類型）1.偏執(zhí)型精神分裂癥2.緊張型精神分裂癥3.青春型精神分型癥4.單純型精神分裂癥5.未定型精神分裂癥6.精神分裂癥后抑郁7.殘留型精神分裂癥8.其他類型1.偏執(zhí)型

最常見。以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺(特別是幻聽)。言語、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀可長期保留，預(yù)后多較好。幻燈片362.緊張型以明顯的精神運動紊亂為主。可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮或被動性順從與違拗，即所謂緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢，預(yù)后較好。3.青春型主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺、妄想：情感膚淺、不協(xié)調(diào)，或喜怒無常；動作行為怪異、不可預(yù)測、缺乏目的。病情較易惡化，預(yù)后欠佳。4.單純型起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀:如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無目的。發(fā)現(xiàn)晚、就診遲。治療困難，預(yù)后較差。5.未定型臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時存在或難以分型者。并不少見，又稱混合型。病程演變過程及預(yù)后多數(shù)患者表現(xiàn)為間斷發(fā)作或持續(xù)病程兩類。大約1/5的次緩解后終生不發(fā)作。反復(fù)發(fā)作/不斷惡化者－→人格改變、社會功能下降，－→殘疾狀態(tài)。長期住院或反復(fù)入院治療。有近50％的患者曾試圖自殺，至少10％的患者最終死于自殺。診斷標準癥狀標準至少有以下2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松馳、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)齊貧乏：(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；(4)被動、被控制，或被洞悉體驗：(5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺，妄想心境)或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作：(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。嚴重程度標準自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。病程標準(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少己持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到能滿足情感性精神障礙標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥患者，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)