膿毒癥休克液體復蘇的反思完整版

膿毒癥休克液體復蘇的反思膿毒癥定義膿毒癥（sepsis）：感染誘發(fā)的的全身炎癥反應嚴重膿毒癥（severe

sepsis）：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克（septic

shock）：給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓嚴重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良膿毒癥誘發(fā)的低血壓乳酸高于正常上限盡管充足液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg/h

超過2hPaO2/FiO2<250的急性肺損傷（無肺炎感染源）PaO2/FiO2<200的急性肺損傷（有肺炎感染源）肌酐>2.0

mg/dL(176.8lmol/L)膽紅素>2

mg/dL

(34.2lmol/L)血小板計數(shù)<100，000

uL/L凝血功能障礙(INR>1.5)發(fā)病率（美國2007）100806040200嚴重膿毒癥ICU住院死亡人數(shù)致命性低血壓例次（萬人）2000-2012澳大利亞和新西蘭嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的死亡率

嚴重膿毒癥患者病死率逐年降低 2000-2012年，來自澳大利亞和新西蘭的171個ICU的101064

例嚴重膿毒癥患者的回顧性、觀察性研究評估伴或不伴有休克的嚴重膿毒癥患者病死率的變化16.7%絕對病死率由35%降至18.4%（

P

<

.001）年下降率為1.3%JAMAApril2,2014Volume311,Number

13幾個前瞻性多中心流行病學研究（2001-2011）ICU嚴重膿毒癥發(fā)病率和院內(nèi)死亡率高IntensiveCareMed2004;30:580-8；IntensiveCareMed2007;33:606-18；CritCareMed2007;35:2538-46；IntensiveCareMed2007;33:435-43；RevMedChil2007;135:620–630;CritCare2008;12:R158；Infection2009;37:222-32；CritCareMed2011Vol.39,No.7;JInfectChemother20(2014)

157-162;ReferenceTimeframeRegionNo.ofpatientsAge(yrs)APACHE

IIscoreSOFA

scoreHospitalmortality

(%)Severe

Sepsismorbidity(%)Brun-Buisson,2004

【1】2001France54665aND9(range

1-24)a41.9(2

months)10.6%Engel,2007【2】2003Germany41567a19(IQR

13-24)a8(IQR

5-11)a55.211%Cheng,2007

【3】2004-2005China31864a19(IQR

14-25)a8(IQR

6-12)a48.78.68%Karlsson,2007【4】2004-2005Finland47059.6b24.1

(±9.1)bND28.310.4%Dougnac

AL,2007【5】2004Chile28957.7a15(±7.5)6(±4)ND40.0%Blanco,2008【6】2002Spain31168a25.5

(±7.1)b9.6

(±3.7)b54.311.9%Beale,2009【7】2002-200537

countries12,88160.4b23.3

(±8.3)b9.3

(±3.9)b49.6NDRodríguez,

2011【8】2007-2008Colombia1,65855a11.5

(SD=7)3.8

(SD=3)ND51.0%Ogura,2014【9】2010-2011Japan62469.0b23.4

(±8.3)b8.6

(±4.0)b29.54.3%Recommendations:initial

resuscitationandinfection

issuesInitial

resuscitation(早期復蘇)Screeningfor

sepsis

and performanceimprovement（膿毒癥篩查和性能改善）Diagnosis（診斷）Antimicrobial

therapy（抗生素治療）Sourcecontrol（感染源控制）Infection

prevention（預防感染）最初6小時內(nèi)復蘇目標（1C級）①

中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg②

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg③

尿量≥0.5ml·kg-1·h

-1④

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）

≥70％或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65％2012國際嚴重膿毒癥與膿毒癥休克指南Initial

resuscitationWesuggesttargetingresuscitationtonormalizelactateinpatientswithelevatedlactatelevelsasamarkeroftissuehypoperfusion(grade

2C).提議對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（Grade2C）。Initial

resuscitation嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中，盡管中心靜脈壓（CVP）

已達到目標，但對應的中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）

與混合靜脈氧飽和度（SvO2）

未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)來達到目標（2C）。關(guān)于中心靜脈壓1213Rivers

隨機對照研究（2001

）201003040605028天60天未達標達標病死率28天死亡率（英國2007）504540353025201510506h達標24h達標常規(guī)組集束化EGDT真的是治療嚴重膿毒癥的靈丹妙藥嗎？ProCESS

研究—膿毒血癥治療的深刻反思分組MethodsUS,

31個急診室、1341例3組：

6

hours

of

resuscitation1、protocol-basedEGDT，439例2、protocol-based

standardtherapythatdidnotrequiretheplacementofacentralvenouscatheter,administrationofinotropes,orbloodtransfusions（<7.5g再輸RBC），446例3、usual

care由臨床醫(yī)師決定所需治療,，456例觀察指標60天病死率90天病死率1年病死率器官支持需要60天院內(nèi)死亡率器官支持需要ConclusionsInamulticentertrialconductedinthetertiarycaresetting,protocol-basedresuscitationofpatientsinwhomsepticshockwasdiagnosedintheemergencydepartmentdidnotimprove

outcomes.

EGDT沒有改善臨床后果ARISE

研究背景方法51個醫(yī)學中心，，澳大利亞和新西蘭急診室診斷的膿毒癥休克EGDT和常規(guī)組主要指標：90天全因死亡率結(jié)果最終納入1600名患者EGTD

組常規(guī)組pn 7966h液體量(ml) 19641401<0.001血管活性藥(%) 66.6%57.8 0.001<0.001紅細胞輸注(%) 13.67.0<0.001多巴酚丁胺(%) 15.42.6<0.00190天死亡率(%) 18.618.80.90ARISE結(jié)論急診室診斷的膿毒癥休克，應用EGDT不能改善90天死亡率究竟應當怎樣看待EGDT的作用？如何面對嚴重膿毒癥與膿毒癥休克的挑戰(zhàn)呢？第一，我們?nèi)匀幌嘈?，臨床治療需要高度個體化不能簡單將某一個（系列）固定的治療目標（如CVP

8

-

12

mmHg）用于所有患者。即便這樣的指標曾經(jīng)寫入臨床指南，但是，仍然無法替代臨床醫(yī)生在床旁作出的判斷。如果所有膿毒癥休克患者都僅僅需要維持CVP

8

-12mmHg，MAP65-90mmHg，ScvO2>70%，那么，其實在抹殺患者之間個體差異的同時，也忽略了臨床醫(yī)生的實際價值。第二，正確看待Rivers的EGDT成功的條件試驗的對象主要存在低血容量（如ScvO2僅為49%，而ProCESS研究中則為71%）。通過6小時的EGDT，治療組患者得到了更為積極的輸液治療（液體入量較對照組多1500

ml）。這一情況并不能解決大多數(shù)膿毒癥性休克治療中的難題。因為，超過70%的膿毒癥性休克患者ScvO2

>

70%（正如ProCESS研究結(jié)果所提示），對于這部分患者，通過提高前負荷繼續(xù)增加本已升高的心輸出量究竟有何價值。另外，膿毒癥性休克最為棘手的線粒體功能障礙至今無好的臨床對策。早期識別納入試驗設(shè)計：早期抗生素小潮氣量通氣和適度的血糖控制連續(xù)測量血乳酸水平不比靠導管監(jiān)測的結(jié)果差第三，臨床醫(yī)師在膿毒癥早期識別中的關(guān)鍵作用第四，正確評價臨床試驗與指南的局限性ProCESS研究結(jié)果再次證明，臨床指南中的推薦意見并不一定是正確的。臨床醫(yī)生需要有自己的獨立判斷。指南所推薦的措施可能無法改善患者預后（比如EGDT），甚至可能使臨床預后惡化（如強化胰島素治療）。為什么要給休克患者補液？膿毒癥休克的心血管改變氧輸送氧消耗心輸出量液體負荷：效益和風險低

容

量肺

水

腫Frank-StarlingRepresentationofthecardiacfunctioncurve(red)andthevenousreturncurve(blue).Thecardiacoutputisdeterminedbytheinterceptionofbothcurves(redheartsymbol).Therefore,fluidinfusionwillonlyincreasecardiacoutputwhentheheartisoperatingonthesteeppartofthecardiacfunctioncurve.M.R.Pinsky,“Hemodynamicevaluationandmonitoringintheicu,”Chest,vol.132,no.6,pp.2020–9,

2007.Principleofvolume

responsiveness容量反應性（Volume

responsiveness）液體反應性（Fluid

responsiveness）是指快速輸液后每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）隨之明顯增加的現(xiàn)象。容量反應性差原因基礎(chǔ)存在的心功能不全心功能曲線進入平臺期膿毒癥心肌抑制心輸出量≠射血分數(shù)心肌抑制時心排量變異膿毒癥心肌抑制的特征---“泵衰”膿毒癥心肌抑制的特征---其他膿毒癥不同預后患者的心功能Assessmentof

Volumeresponsiveness靜態(tài)指標動態(tài)指標CVP影響因素：心室順應性、血管張力、肺動脈壓力、胸腔內(nèi)壓力、機械通氣PCWP容量反應性的評估容量負荷試驗心肺相互作用的動態(tài)前負荷指標3.被動抬腿試驗呼氣末阻斷試驗呼氣末二氧化碳分壓心臟超聲評價方法動態(tài)指標2-5原則ΔCVP≤2

mmHg

容量反應性良好

繼續(xù)補液ΔCVP≥5mmHg

液體反應性差

容量已足夠，需要停止快速補液ΔCVP2-5mmHg

暫?？焖傺a液，10分鐘后再做評估，直至ΔCVP≥5mmHg1.容量負荷試驗（Rapid

Fluid

Loading）VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCare

Med,2006,34(5):1333-13372.心肺相互作用的動態(tài)前負荷指標是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，以此預測循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的反應結(jié)果，進而對循環(huán)容量狀態(tài)進行判斷的血流動力學監(jiān)測方式。收縮壓變異度(SPV)每搏量變異度(SVV)脈壓變異度(PPV)脈搏變異指數(shù)（PVI）????TavernierB,MakhotineO,LebuffeC,etal.Systolicpressurevariationasaguidetofluidtherapyinpatientswithsepsis-inducedhypotension.Anesthesiology,1998,

89(6):1313-1321.Representationofthecombinedcardiovascularandrespiratorysystemwiththefivemechanismsplayingaroleintheheart-lung

interactions.Respiratorysystolicvariation

test每搏量變異度(SVV)及脈壓變異度(PPV)SVV,PPV的變異程度越大，表明有效血容量不足越明顯，復蘇后心排血量極有可能增加SVV(%)=(SVmax-SVmin)×100/SVmeanPPV（%）=(PPmax-PPmin)×100/PPmean兩參數(shù)值可以通過PiCCO技術(shù)或FloTrac/Vigileo儀器直接獲得SVV、PPV較之傳統(tǒng)的CVP、PCWP指標有更高的特異性和靈敏度SVV≥10%為界值預測容量反應性（500ml膠體擴容后熱稀釋法CI增加＞15%）的敏感性為91.7%，特異性為83.3%。

PPV臨界值為11.5%預測對容量有反應的敏感性為80%，特異性為74%3.被動抬腿試驗(passive

leg

raising，PLR)被動抬腿試驗模擬了內(nèi)源性快速補液。半臥位PLR前的基線體位為半臥位450，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢450持續(xù)1min(即半臥位PLR)。MonnetX,TeboulJL.Passivelegraising.IntensiveCare

Med.2008,34(4):659-6633.

心超評估容量反應性下腔靜脈變異度超聲的肺部評估下腔靜脈內(nèi)徑與容量狀態(tài)超聲顯示下腔靜脈評估循環(huán)容量血管外肺水與超聲彗尾征Extravasculurlungwater&comet-tail

artifact超聲彗尾征越明顯→血管外肺水→肺間質(zhì)病變肺氣肺水21 3 41234膿毒癥新定義Septicshock---data

interrogationGaryPhillipandMitchell

Levy28.150patientswith‘sevseresepsis”from218hosptial,i.e.

Suspect