NSCL放射治療原則

NSCL-C#1

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放射治療原則I.普通原則

(見表1.放射治療慣用縮寫)

?

應(yīng)當(dāng)由通過職業(yè)認(rèn)證、臨床實踐中重要從事肺癌放療的放射腫瘤學(xué)家擬定合理的放療(RT)。

?

作為根治性或姑息性治療，在全部分期的非小細(xì)胞肺癌中放療都有潛在的作用。作為多學(xué)科評定或討論的一部分，對于全部III期NSCLC、因內(nèi)科因素不能手術(shù)的早期疾病、回絕手術(shù)或高危手術(shù)候選者，以及可能受益于局部治療的IV期疾病患者，均應(yīng)讓放射腫瘤學(xué)參加。?

當(dāng)代放療的核心目的是腫瘤控制最大化，同時使治療毒性最小化。最低技術(shù)原則是根據(jù)CT設(shè)計的三維適形放療。?

當(dāng)需要安全的根治性放療時，可合理使用更先進(jìn)的技術(shù)。這些技術(shù)涉及(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模擬、IMRT(調(diào)強(qiáng)放療)/VMAT(旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療)、IGRT(影像引導(dǎo)放射治療技術(shù))、運動管理及質(zhì)子治

。采用先進(jìn)技術(shù)與破舊技術(shù)的非隨機(jī)對照證明，減少毒性并改善生存。在一項根治性化/放療治

療III期NSCLC的前瞻性實驗(RTOG0617)中，與三維適形放療相比，盡管調(diào)強(qiáng)放療組IIIB期比例較高且治療體積較大，但是，調(diào)強(qiáng)放療減少高級別放射性肺炎近60%(從7.9%減少到3.5%)而生存和腫瘤控制成果相似;因此，在這種狀況下，適形調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)于三維適形放療。?

使用先進(jìn)技術(shù)的中心應(yīng)實施并統(tǒng)計具體的質(zhì)量確保方法。治療計劃與交付兩者均外部認(rèn)證是抱負(fù)的，就像RTOG臨床實驗采用先進(jìn)技術(shù)所規(guī)定的那

樣。II.放射治療模擬、計劃和交付

?

應(yīng)使用適宜固定設(shè)備在放療位置獲得的CT掃描進(jìn)行模擬，在中心型腫瘤或淋巴結(jié)病變的患者中，為更加好地勾畫靶/器官，推薦靜脈造影±口服對比劑。由于靜脈造影能夠影響組織的非均勻性校正計算，因此，當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)烈增強(qiáng)時，可能需要密度蒙罩或使用增強(qiáng)前掃描。?PET/CT明顯提高靶標(biāo)精度

[6]

，特別是對于明顯肺不張和有靜脈造影CT禁忌癥的患者。一項對比PET/CT與單純CT制訂放療計劃的隨機(jī)實驗證明，PET/CT放療計劃可增加排除徒勞無效的根治性放療、減少復(fù)發(fā)并且有改善總生存的趨勢。考慮到NSCLC的快速發(fā)展?jié)摿?/p>

，應(yīng)最佳在治療前4周內(nèi)獲得PET/CT。抱負(fù)狀況下，獲得治療位置的PET/CT。?腫瘤和器官的移動，特別是由于呼吸，在模擬時對其應(yīng)進(jìn)行評定或計算在內(nèi)。選擇方案涉及透視、吸氣/呼氣或慢掃描CT，或者，最抱負(fù)的是4D-CT。NSCL-C#2

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放射治療原則I.放射治療模擬、計劃和交付(續(xù))

●光子束能量應(yīng)根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)部位和光子束途徑個體化。普通狀況下，對于光子束在進(jìn)入腫瘤之前通過低密度肺組織的狀況，推薦光子能量在4-10MV之間。當(dāng)光子束進(jìn)入腫瘤之前沒有空氣間隙(如，對于某些大縱隔腫瘤或腫瘤貼于胸壁)時，更高的能量可改善劑量分布，特別是當(dāng)使用一種較小的固定束角時?！裼捎跈M向電子散射作用的積累，因此推薦在密度不均勻組織中采用組織不均質(zhì)的校正和精確的劑量計算辦法。不推薦用簡樸的筆形束算法進(jìn)行異質(zhì)性校正

?！癞?dāng)運動過分時，應(yīng)控制呼吸運動。這涉及(但不限于)腹部壓迫強(qiáng)迫淺呼吸、周期性呼吸門控加速器束、腫瘤動態(tài)跟蹤，主動呼吸控制(ABC)或指導(dǎo)/生物反饋技術(shù)。如果運動極小或靶區(qū)運動范疇(ITV)小，包含移動靶區(qū)是適宜的。美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(AAPM)工作組的76報告對呼吸運動管理的實施是有用的資源。●當(dāng)使用靶區(qū)周邊含有陡峭劑量梯度的立體定向消融放療(SABR)、3D-CRT/IMRT(三維適形放療/調(diào)強(qiáng)放療)和質(zhì)子治療時，當(dāng)危險器官(OARs)非?？拷邉┝繀^(qū)域時，以及當(dāng)使用復(fù)雜的運動管理技術(shù)時，推薦使用影像引導(dǎo)放射治療技術(shù)(IGRT)——涉及(但不限于)正交雙平面成像和/或容積成像(如錐形束CT(CBCT)或在軌CT)。III.靶體積、處方劑量和正常組織劑量限制

(見

NSCL-C#7

和

NSCL-C#8

中的表2–5)

●

國際輻射單位與測量委員會(ICRU)62和83報告詳述了現(xiàn)在三維放療和適形調(diào)強(qiáng)放療靶體積的定義。大致靶區(qū)(GTV)涉及在影像學(xué)和病理學(xué)評定時已知的病變范疇(原發(fā)灶和淋巴結(jié))，臨床靶區(qū)(CTV)涉及推測的微觀范疇或播散區(qū)域，而計劃靶區(qū)(PTV)涉及靶區(qū)運動范疇(ITV)(涉及目的運動的邊界)加定位與機(jī)械設(shè)備變化(誤差)調(diào)節(jié)的邊界?！裢ㄟ^制動(固定)、運動管理和影像學(xué)引導(dǎo)放療(IGRT)技術(shù)能夠縮小計劃靶區(qū)(PTV)邊界。

●

正常構(gòu)造輪廓勾畫的一致性是評預(yù)計劃安全性的核心。(美國)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)共識的肺輪廓勾畫圖集是一種有用的資源?！駪T用的處方劑量和正常組織劑量的限制，總結(jié)于表2-5。這均基于已發(fā)表的經(jīng)驗、正在進(jìn)行的實驗、歷史數(shù)據(jù)、模型以及經(jīng)驗判斷

[12]

,

[13]

。有用的參考資料

涉及QUANTEC項目近來對正常器官劑量反映的復(fù)習(xí)評論。

由于正常器官的毒性風(fēng)險隨劑量增加而增加，因此，正常器官的劑量應(yīng)盡量保持在可

實現(xiàn)的合理程度低限，而不是僅僅滿足名義上的限制。普通是通過更先進(jìn)的技術(shù)來獲得更加好的劑量均勻度。

NSCL-C#3

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放射治療原則IV.普通治療信息早期非小細(xì)胞肺癌(I期、某些淋巴結(jié)陰性的IIA期)

?

對于那些因內(nèi)科因素不能手術(shù)或在開胸評價術(shù)后回絕手術(shù)的患者，推薦立體定向消融放療(SABR)(也稱為SBRT)。

SABR已獲得了良好的原發(fā)腫瘤控制率和總生存率，且高于常規(guī)分割放療，盡管未證明與肺葉切除術(shù)相稱。?

立體定向消融放療(SABR)也是手術(shù)風(fēng)險較高患者(能夠耐受亞肺葉切除而非肺葉切除術(shù)(如年紀(jì)≥75歲)、肺功效差)適宜的選擇。?

由于協(xié)會沒有制訂SABR方案，因此，更適度的超分割或劑量加強(qiáng)的常規(guī)分割三維適形放療方案是次優(yōu)替代選擇。?

在接受手術(shù)的患者中，不推薦術(shù)后放療(PORT)，除非是切緣陽性或升期為N2(見本節(jié)中的局部晚期非小細(xì)胞肺癌)。

淋巴結(jié)陰性的早期非小細(xì)胞肺癌的立體定向消融放療(SABR)?

高劑量調(diào)強(qiáng)和適形SABR需要較小的PTV。

?

劑量方案

?對于立體定向消融放療(SABR)，與非強(qiáng)化方案相比，生物學(xué)等效劑量(BED)≥100Gy的強(qiáng)化方案含有更加好的局部控制和生存。在美國，只有分割≤5的方案才干符合立體定向放療任意計費代碼的定義，但是，時間更長的方案也略微更適宜。對于中心型腫瘤(定義變?yōu)榻酥夤軜?/p>

和/或鄰接縱隔胸膜2cm內(nèi))甚至超中心型腫瘤(定義為緊鄰支氣管樹)，4-10次分割風(fēng)險調(diào)節(jié)的立體定向消融方案似乎是安全有效的

,而54-60Gy/3f是不安全的，應(yīng)當(dāng)避免。但是，應(yīng)特別注意與支氣管樹和食管毗鄰的腫瘤，以避免嚴(yán)重的毒性。RTOG0813前瞻性研究了5分割方

案的最大耐受劑量;初步成果顯示50Gy/5f沒有高級別的毒性。

[39]?

立體定向消融放療(SABR)最慣用于達(dá)5cm的腫瘤，而選擇性的更大的孤立性腫瘤如果確保正常組織的限制劑量能夠安全地治療。?

處方劑量不能完全闡明實際予以的劑量，這同樣在很大程度上取決于如何處方劑量(等中心與等劑量體積覆蓋PTV的比例)、劑量不均勻的程度、與否使用組織密度不均勻校正以及劑量計算法則的類型。當(dāng)理解或仿效既往研究方案時，必須考慮全部這些因素。

NSCL-C#4

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放射治療原則局部晚期NSCLC(II-III期)?對于不能手術(shù)的II期(淋巴結(jié)陽性)和III期NSCLC患者推薦同時化/放療。?應(yīng)采用支持治療，避免因可控的急性毒性反映而中斷放療或減少放療劑量。?序貫化/放療或單純放療適于無法耐受同時治療的體弱患者。加速放療方案可能是有益的，特別是如果同時化療不能耐受(即，以序貫或單純放療的方式)。?對于可切除的IIIA期(最低程度的N2且可肺葉切除治療)[NSCL-C-51]患者，術(shù)前同時化/放療是一種選擇，并推薦用于可切除的肺上溝瘤。如果患者沒有按照最初的計劃進(jìn)行手術(shù)，則RT應(yīng)事先計劃好，使其持續(xù)至根治量而不中斷。?對于可切除的IIIA期患者，術(shù)前化療和術(shù)后放療是一種備選方案。在三聯(lián)療法(術(shù)前或術(shù)后化療)中，無公認(rèn)的放療最佳時機(jī)，是有爭議。?在三聯(lián)療法中，應(yīng)當(dāng)在全部治療開始之前擬定可切除性。當(dāng)考慮III期NSCLC患者外科治療時，前期多學(xué)科會診特別重要。?臨床I/II期、手術(shù)升期至N2+的患者，多項非隨機(jī)分析認(rèn)為，PORT作為術(shù)后化療的輔助手段似乎明顯改善生存。即使無公認(rèn)的最佳次序，但PORT普通在術(shù)后化療后予以，對于切緣陽性者與化療同時。?對于病理分期N0-1的患者，不推薦術(shù)后放療(PORT)，由于已發(fā)現(xiàn)與死亡率增加有關(guān)，起碼在使用老的放療技術(shù)時是這樣。

常規(guī)分割放療治療局部晚期NSCLC?累及野照射(IFI)而非選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)允許增加腫瘤劑量并可減少單獨淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險，特別是在PET/CT分期的患者中。兩項隨機(jī)實驗發(fā)現(xiàn)，與選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)相比，累及野照射(IFI)改善了生存，可能是由于其能夠劑量遞增。為了使腫瘤根治量最優(yōu)化，累及野照射(IFI)是合理的。為了優(yōu)化腫瘤的根治性劑量和/或減少正常組織的毒性，累及野照射(IFI)是合理的。?劑量方案?根治性放療最慣用的處方劑量是60-70Gy，2Gy/f。應(yīng)予以最少60Gy的劑量。在單純放療、序貫化療/放療或同時化療/放療的非隨機(jī)比較中，劑量遞增與更加好的存活率有關(guān)。盡管最佳的放療劑量強(qiáng)度仍然是一種懸而未決的問題，但是，現(xiàn)在不推薦常規(guī)使用74Gy的更高。一項meta分析顯示，加速分割放療方案和個體化強(qiáng)化加速放療劑量改善生存，現(xiàn)在正在一項隨機(jī)實驗(RTOG1106)中評定。NSCL-C#5

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放射治療原則常規(guī)分割放療治療局部晚期NSCLC(續(xù))?

劑量方案

?45-54Gy，1.8-2Gy/f是原則的術(shù)前劑量。術(shù)前化放療可安全地予以根治性放療劑量，并可獲得極佳的淋巴結(jié)去除率和生存率

，但是在高劑量放療后，需要有胸部手術(shù)技巧經(jīng)驗以使手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險將至最低。

?在術(shù)后放療(PORT)中，臨床靶體積(CTV)涉及支氣管殘端及高危引流淋巴結(jié)區(qū)。完全切除術(shù)后的原則劑量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但對于高危區(qū)域

涉及淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散區(qū)域或鏡下切緣陽性區(qū)域可予以推量照射。肺劑量限制應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎，由于術(shù)后耐受性似乎減少。正在進(jìn)行的歐洲肺ART實驗為術(shù)后放療(PORT)技術(shù)提供了有用的指南。晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC(IV期)

?

推薦放療用于緩和或防止局部癥狀(如疼痛、出血或梗阻)。

?

對孤立或局限的轉(zhuǎn)移部位(寡轉(zhuǎn)移)(涉及但不限于腦、肺、腎上腺)根治性局部治療，在一小部分精心挑選的、普通狀況良好、胸內(nèi)病變也已經(jīng)接受根治性治療的患者中，可延長生存期。對寡轉(zhuǎn)移(“數(shù)量有限”并沒有通用的定義，但臨床實驗已涉及多達(dá)3-5個轉(zhuǎn)移灶)根治性放療，特別是立體定向放療消融(SABR)，如果對受累部位能夠安全地實施，在這種狀況下是一種適宜的選擇。兩項隨機(jī)II期臨床實驗顯示，對于全身治療時無進(jìn)展患者的局部鞏固治療，與維持性全身治療或觀察相比，對寡轉(zhuǎn)移病變進(jìn)行局部鞏固治療(放療或手術(shù))明顯改善無進(jìn)展生存期。?

在予以某線全身治療時，進(jìn)展部位數(shù)量有限(寡進(jìn)展)的狀況下，對寡進(jìn)展部位局部消融治療能夠延長現(xiàn)在全身治療的獲益持續(xù)時間。?

當(dāng)治療寡轉(zhuǎn)移/寡進(jìn)展病變時，如果SABR不可行，可使用其它劑量密集的加速/超分割適形放療方案。

?

見<NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有關(guān)腦轉(zhuǎn)移瘤放療指南>。晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC的姑息性放療?

姑息性放療的劑量與分割應(yīng)根據(jù)治療的目的、癥狀、普通狀況和后勤方面的考量進(jìn)行個體化治療。對于普通狀況差和/或預(yù)期壽命較短的患者，首選短程放療，由于與長程放療相比能夠得到類似的疼痛緩和，盡管可能需要再次治療者更多。為了緩和胸部癥狀，較高劑量/較長療程的胸部放療(如≥30Gy/10f)可適宜改善生存和癥狀，特別是在普通狀況良好的患者中。當(dāng)更高劑量(>30Gy)完全正當(dāng)合理時，應(yīng)當(dāng)使用技術(shù)減少正常組織的照射(最少3D-CRT以及涉及IMRT或酌情使用質(zhì)子治療)。

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放射治療原則表1.

放射治療慣用縮寫RT放射治療或放療2D-CRT二維放療3D-CRT三維適形放療4D-CT四維計算機(jī)斷層攝影AAPM美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會ABC主動呼吸控制ACR美國放射學(xué)會ASTRO美國放射腫瘤學(xué)會BED生物有效劑量CBCT錐形束CTCTV

[a]臨床靶體積ENI選擇性淋巴結(jié)照射GTV

[a]大致腫瘤體積ICRU國際輻射單位和測量委員會IFI受累野照射IGRT影像引導(dǎo)放療IMRT調(diào)強(qiáng)放療ITV

[a]內(nèi)靶體積OAR危及器官OBI即時影像PORT術(shù)后放療PTV

[a]計劃靶體積QUANTEC臨床正常組織效應(yīng)定量分析RTOG放射治療腫瘤協(xié)作組SABR立體定向消融放射治療，也稱為立體定向體部放射治療（SBRT）VMAT容積調(diào)強(qiáng)旋轉(zhuǎn)放療NSCL-C#7

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放射治療原則表2

[e]

.SABR慣用劑量總劑量分次數(shù)適應(yīng)癥實例25-34Gy1周邊型，小腫瘤（＜2cm），特別是離胸壁＞1cm45-60Gy3周邊型，且離胸壁＞1cm48-50Gy4中央型或周邊型腫瘤＜4-5cm，特別是離胸壁＜1cm50-55Gy5中央型或周邊型腫瘤，特別是離胸壁＜1cm60-70Gy8-10中央型腫瘤

表3

[e]

.SABR最大劑量限制

[b]危及器官/方案1分次3分次4分次5分次脊髓14Gy18Gy（6Gy/fx）26Gy（6.5Gy/fx）30Gy（6Gy/fx）食管15.4Gy27Gy（9Gy/fx）30Gy（7.5Gy/fx）105%PTV處方

[c]臂叢神經(jīng)17.5Gy24Gy（8Gy/fx）27.2Gy（6.8Gy/fx）32Gy（6.4Gy/fx）心臟/心包22Gy30Gy（10Gy/fx）34Gy（8.5Gy/fx）105%PTV處方

[c]大血管37Gy未指定49Gy（12.25Gy/fx）105%PTV處方

[c]氣管和支氣管近端20.2Gy30Gy（10Gy/fx）34.8Gy（8.7Gy/fx）105