下肢深靜脈血栓形成的診治與護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成的診治與護(hù)理下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的周邊血管疾病，文獻(xiàn)報道，如無防止方法，普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10％-40％，且呈逐年上升的趨勢。一旦確診為DVT，輕者影響患者生活質(zhì)量，重者可并發(fā)PTE，甚至造成死亡。因此，早期識別、及時治療DVT，不僅能夠減輕患者的痛苦，同時能夠增進(jìn)患者早日康復(fù)。一、診療(一)臨床可能性評定1.根據(jù)臨床體現(xiàn)評定急性下肢DVT重要體現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹、疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)股青腫，患者下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、足背動脈搏動消失等。若患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動、長久臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因，僅體現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。2.Wells評分Wells血栓風(fēng)險評定表是由加拿大專家Wells等學(xué)者于1995年設(shè)計并用于評定門診患者DVT風(fēng)險的工具。Wells在將危險因素簡化為10項，發(fā)生DVT風(fēng)險等級改為不太可能（<2分）和很有可能（≧2分）(見表1-1)。危險因素得分癌癥(過去6個月內(nèi)接受癌癥治療或現(xiàn)在正在接受姑息治療的患者)1下肢癱瘓、麻痹或近期石膏固定1近期臥床≧3d,或在過去12周內(nèi)有全身或局部麻醉的大手術(shù)1沿深靜脈系統(tǒng)延展的局限性壓痛1全肢型腫脹1小腿腫脹比無癥狀側(cè)下肢最少粗3cm1下肢存在凹陷性水腫1淺靜脈側(cè)支循環(huán)形成（非靜脈曲張）1VTE病史1可替代DVT的診療-2Wells血栓風(fēng)險評定表（表1-1）(二)輔助檢查對于下肢DVT的診療，無論臨床體現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，以明確診療。1.血漿D-二聚體血漿D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。造成血漿D-二聚體升高的因素有諸多，如血栓形成、術(shù)后、惡性腫瘤、妊娠等。D-二聚體含有血栓敏感性較高而特異性差的特點(diǎn)，可用于急性DVT的篩查以及特殊狀況下DVT診療、療效判斷和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評定。2.彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲是確診DVT的首選辦法，其敏感性精確性均較高，在臨床應(yīng)用廣泛。該檢核對股、腘靜脈血栓形成診療的精確率高，對小腿靜脈叢血栓形成和髂靜脈血栓形成診療的精確率較低。3.CT靜脈成像(computedtomographyvenography，CTV)，CTV重要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓形成的診療，精確性高。4.核磁靜脈成像(magneticresonancevenogram，MRV)進(jìn)行MRV，不必使用對比劑，能精確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較好顯示小腿靜脈血栓。特別合用于孕婦，但對于體內(nèi)含有金屬植入物及心臟起搏器患者，不可實(shí)施此項檢查。5.靜脈造影靜脈造影診療DVT的精確率高，可有效判斷患者有無血栓、血栓部位、范疇、形成時間和側(cè)支循環(huán)狀況，現(xiàn)在仍是診療DVT的金原則。缺點(diǎn)是該檢查有創(chuàng)，需要使用對比劑，可能引發(fā)對比劑腎病等。二、治療(一)非手術(shù)治療1.抗凝治療抗凝治療是DVT的基本治療辦法，可克制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，減少PTE的發(fā)生率和病死率?？鼓幤酚蠻FH、LMWH、維生素K抗劑和新型口服抗凝劑(涉及直接凝血酶克制劑、Xa因子克制劑等)。對于高度懷疑DVT的患者，如無禁忌，可先進(jìn)行抗凝治療，然后根據(jù)檢查成果決定與否繼續(xù)抗凝。有腎功效不全的患者建議使用UFH、直接Xa因子克制劑。(1)UFH:劑量個體差別較大，使用時必須監(jiān)測凝血功效，普通持續(xù)靜脈給藥。每4～6h根據(jù)活化凝血酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT）調(diào)節(jié)肝素劑量，使其延長至正常值的1.5～2.5倍。使用肝素期間，警惕HIT發(fā)生。(2)LMWH:常見藥品如那屈肝素鈣、依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉等，出血不良反映少，使用時大多數(shù)患者不必監(jiān)測血小板計數(shù)。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12h給藥1次，皮下注射，腎功效不全者慎用(3)維生素K拮抗劑:常見藥品如華法林等，是長久抗凝治療的重要口服藥品。服用華法林期間需監(jiān)測INR。治療劑量個體差別較大，藥效易受多個食物和其它藥品影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，服藥2～3d后開始測定INR。當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0，并持續(xù)24h后停LMWH，繼續(xù)華法林治療。華法林對胎兒有害，孕婦禁用。(4)直接Xa因子克制劑:常見藥品如利伐沙班等，該藥33％通過腎臟代謝，輕中度腎功效不全的患者能夠正常使用。使用利伐沙班期間不需監(jiān)測凝血功效。(5)直接Ⅱa因子克制劑:常見藥品如阿加曲班等，分子量小，靜脈用藥能進(jìn)入血栓內(nèi)部。對凝血酶克制能力強(qiáng)于肝素，重要合用于急性期、HIT患者及存在HIT風(fēng)險的患者。2.溶栓治療非手術(shù)的溶栓治療重要指經(jīng)外周靜脈全身性應(yīng)用溶栓藥品，操作方便，但易引發(fā)出血。常見溶栓藥品涉及尿激酶、鏈激酶、阿替普酶(alte-plase，rt-PA)等。(1)尿激酶:直接作用于內(nèi)源性蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖所溶。后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血漿中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尿激酶對新形成的血栓起效快效果好。靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高，停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平，但血漿中纖維蛋白原減少及纖維蛋白降解產(chǎn)物增加可持續(xù)12-24h。(2)鏈激酶:作用原理是將纖溶酶原激活為纖溶酶。纖溶酶首先能夠快速降解纖維蛋白原，降解產(chǎn)物不能參加纖維網(wǎng)形成，從而阻得血栓的形成；另首先纖溶酶能夠直接降解纖維蛋白，引發(fā)血栓溶解。鏈激酶通過靜脈給藥，進(jìn)人體內(nèi)后快速分布于全身、15min后分布在肝(34％)、腎(12％)和胃腸（7.3%），在血漿中的濃度逐步衰減。(3)rt-PA:為重組組織型纖溶酶原激活劑，是新型溶栓藥品，溶栓效果好單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)節(jié)劑量，且半衰期長。但該藥品較為昂貴3.其它藥品治療(1)靜脈血管活性藥品:涉及黃酮類、七葉皂苷類等。黃酮類(如地奧司明)含有抗炎、增進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用，從而改善癥狀。七葉皂類(如馬栗種子提取物)含有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)保護(hù)血管壁等作用。(2)類肝素抗栓藥品:如舒洛地特，含有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時含有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。4.物理治療重要涉及間歇充氣加壓、梯度壓力襪應(yīng)用等。DVT術(shù)后患者即使靜脈恢復(fù)暢通，但患者下肢仍有不同程度腫脹，物理治療不僅能夠增進(jìn)靜脈回流減輕腫脹，同時可防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS。對于已經(jīng)出現(xiàn)PTS患者，物理治有助于減輕或改善癥狀。(二)手術(shù)治療1.腔內(nèi)治療(1)經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT):是指將溶栓導(dǎo)管置入血栓側(cè)肢體靜脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管直接使用溶栓藥品，從而達(dá)成溶解血目的。CDT優(yōu)勢明顯，能明顯提高血栓的溶解率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓辦法。(2)經(jīng)皮機(jī)械血栓去除術(shù)(PMT):重要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從達(dá)成快速去除或減少血栓、解除靜脈阻塞的作用。PMT安全、有效，與CDT聯(lián)合使用能夠少溶栓藥品劑量、縮短住院時間。(3)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)和支架植入術(shù):在CDT或手術(shù)取栓后，對髂靜脈狹窄患者能夠采用PTA和支架植入術(shù))等辦法予以解除，以利于減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠(yuǎn)期暢通率，減少PTS的發(fā)生。(4)腔靜脈濾器置入術(shù):腔靜脈濾器能夠防止和減少PE的發(fā)生。但是對于單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器。對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充足抗凝治療的狀況下仍發(fā)生PTE的患者，建議置入腔靜脈濾器。由于濾器長久置入可造成下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收濾器或臨時濾器，待發(fā)生PTE的風(fēng)險減少后取出濾器。2.開放手術(shù)治療(1)切開取栓術(shù)：切開取栓術(shù)是去除血栓的有效治療辦法，可快速解除靜脈阻塞。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功效障礙，可使用Fogarty取栓導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)切開取栓。(2)截肢術(shù)：DVT患者若不及時治療，疾病發(fā)展到股青腫時，會引發(fā)肢體缺血，可能發(fā)生肢體壞死，嚴(yán)重者需進(jìn)行截肢手術(shù)。三、護(hù)理(一)術(shù)前護(hù)理1.活動指導(dǎo)急性期(發(fā)病時間14d以內(nèi))患者應(yīng)絕對臥床休息，非急性期(發(fā)病時間＞14d)如患者普通狀況良好，可室內(nèi)適宜活動。2.肢體護(hù)理(1)動態(tài)評定患肢腫脹狀況，可使用皮尺測量雙下肢周長并統(tǒng)計，測量部位普通選擇髕骨中點(diǎn)上緣15cm和髕骨中點(diǎn)下緣10cm處。(2)患者臥床休息時，抬高患肢高于心臟20～30cm。(3)告知患者避免激烈翻身、熱敷及按摩擠壓腫脹肢體，以防血栓脫落，造成PTE。3.疼痛護(hù)理(1)由于靜脈回流障礙，血液淤積，引發(fā)肢體脹痛，于站立時加重。囑患者臥床休息，抬高患肢以增進(jìn)靜脈回流，減輕靜脈壓力，適宜緩和因腫脹引發(fā)的疼痛。(2)對其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力。(3)做好疼痛評定，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥品，并觀察用藥后的效果及不良反映。4.抗凝護(hù)理(1)出血觀察與護(hù)理:在抗凝藥品使用前，應(yīng)充足評定患者有無出血風(fēng)險和使用禁忌?；颊呤褂每鼓幤菲陂g，觀察其有無出血傾向，如患者牙齦、鼻腔、皮膚、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等有無出血的體現(xiàn)，同時注意患者有無頭痛、意識障礙等顱內(nèi)出血的體現(xiàn)。定時監(jiān)測患者血小板、肝功效、凝血時間。靜脈輸液或靜脈采血結(jié)東后按壓時間延長至10min。(2)口服用藥護(hù)理:指導(dǎo)患者對的服用抗凝藥品，對于10mg劑量的利伐沙班，由于其生物運(yùn)用度高，可在餐前或餐后服用。對于15mg或者20mg劑量的利伐沙班，由于其生物運(yùn)用度不能達(dá)成100％，建議與食物同時服用，以延長其在胃內(nèi)停留的時間，以充足發(fā)揮藥品的作用。(3)腹部皮下注射預(yù)灌式低分子肝素的護(hù)理：預(yù)灌式低分子肝素針頭為嵌入式，注射前檢查預(yù)灌式低分肝素針管乳頭部位有無裂紋，取出過程中避免辦法不當(dāng)造成針頭彎曲。皮下注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個體差別、皮下脂肪厚度決定，患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。注射時，選擇適宜的注射部位，拇指及示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。5.術(shù)前準(zhǔn)備(1)向患者解說治療的目的，手術(shù)的必要性，麻醉方式，手術(shù)辦法及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適。(2)指導(dǎo)患者床上軸線翻身和床上排便的辦法。(3)飲食指導(dǎo):行腔內(nèi)手術(shù)者普通采用局部麻醉，術(shù)前可正常飲食。行手術(shù)患者，普通采用硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前需禁食水。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee，ASA)頒布的指南推薦，對于易消化的固體(指面粉及谷類食物，如面包、面條、米飯等)，術(shù)前禁食最少6h。對于不易消化的固體(重要是指肉類和油炸類食物)，因含有脂防和蛋白質(zhì)比較高，故術(shù)前最少禁食8h。對于清飲料如清水、糖水、無渣果汁等最少禁飲2h。(4)皮膚準(zhǔn)備:囑患者手術(shù)前一天進(jìn)行手術(shù)部位皮膚清潔，醫(yī)護(hù)人員于術(shù)前30min予皮膚準(zhǔn)備。行腔內(nèi)手術(shù)治療患者，如穿刺入路為股靜脈，需行雙側(cè)腹股溝、會陰部皮膚準(zhǔn)備。穿刺入路為腘靜脈，需進(jìn)行大腿、小腿處皮膚準(zhǔn)備。切開取栓部位普通為股靜脈，需行雙側(cè)腹股溝、會陰部皮膚準(zhǔn)備。外科手術(shù)消毒范疇普通以手術(shù)部位為中心向周邊擴(kuò)散最少15cm。因此，截肢手術(shù)患者根據(jù)截肢高度不同進(jìn)行對應(yīng)部位皮膚準(zhǔn)備。(二)術(shù)后護(hù)理(1)飲食護(hù)理:局部麻醉術(shù)后患者無不適即可正常進(jìn)食?；颊呷魺o心、腎功效不全，術(shù)后早期建議多飲水，以利于對比劑的排出。全身麻醉或硬膜外麻醉患者，術(shù)后禁食水6h，6h后遵醫(yī)囑予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食等。(2)傷口護(hù)理:指導(dǎo)患者采用平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動6～12h，如果傷口有滲液，延長肢體制動時間，非術(shù)側(cè)肢體可自由屈伸。囑患者咳嗽時勿過分用力，避免腹內(nèi)壓升高引發(fā)傷口出血。(3)活動指導(dǎo):臥床期間指導(dǎo)患者雙足行踝泵運(yùn)動，術(shù)后24h病情允許者可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下下床活動。如患者生命體征不平穩(wěn)或傷口出血，需延長臥床時間。(4)置管溶栓護(hù)理妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移位:溶栓藥品是通過導(dǎo)管末端的側(cè)孔均勻灌注到血栓處。如果導(dǎo)管移位，不僅延誤治療，并且容易造成導(dǎo)管周邊血栓形成。因此，妥善固定導(dǎo)管，同時告知患者在置管溶栓期間保持術(shù)側(cè)肢體制動，注意患者足跟和腳踝部皮膚的保護(hù)，可予以軟枕適宜墊高，避免壓力性損傷。(三)出院指導(dǎo)1.傷口護(hù)理囑患者保持傷口整潔。行開放手術(shù)的患者，可根據(jù)傷口狀況及時換藥。2.用藥指導(dǎo)患者需要長久服用抗凝藥品。指導(dǎo)患者對的服藥，做好出血觀察。服用華法林患者，應(yīng)定時抽取血標(biāo)本監(jiān)測INR指標(biāo)，普通INR控制范疇為2～3。3.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素飲食。多食新鮮蔬菜水果，多飲水。4.活動指導(dǎo)根據(jù)患者狀況指導(dǎo)患者日常活動，平時多進(jìn)行有氧運(yùn)動，如游泳、慢跑、登山等。最初開始運(yùn)動時可每日運(yùn)動15～30min，視個人體力而定，后來每隔2-3周逐步增加運(yùn)動量，以不引發(fā)疲勞為宜，并盡量持之以恒。截肢術(shù)后患者注意患肢功效鍛煉，如進(jìn)行抬腿運(yùn)動、肌肉等長收縮練習(xí)等。因其它疾病需要長久臥床患者，可床上行主動或被動肢體活動。5.建立良好健康行為嚴(yán)格戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；控制血壓、血糖；避免久站久坐，坐位時，避免一條腿搭在另一條腿上，避免壓迫血管，影響靜脈回流。附測試題在無防止方法狀況下，普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為（）A.10％-20％B.10%-40%C.15%-30%D.20%-40%急性下肢DVT重要體現(xiàn)有患肢（）疼痛B.腫脹C.股青腫D.以上都是某患者，近期臥床≧3d，下肢存在凹陷性水腫,曾經(jīng)有VTE病史，