老年人常見的皮膚問題的評(píng)估與護(hù)理

老年人常見皮膚問題評(píng)估及護(hù)理羅目錄老年人皮膚特點(diǎn)老年人皮膚面臨的問題

不同機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的皮膚管理前言全球人口老齡化是一個(gè)大趨勢(shì)，很多國(guó)家均面臨著人口老齡化問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的

2008

年人口年齡統(tǒng)計(jì)數(shù)字，多達(dá)

30

個(gè)國(guó)家的老齡人口占全國(guó)總?cè)丝趦沙苫蛞陨?。其中，日?/p>

60

歲以上人口已占總?cè)丝诘?/p>

29%，歐洲國(guó)家如西班牙、德國(guó)及意大利均占

26%。我國(guó)目前已逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到2050年，60

歲以上的人口總數(shù)將突破

4億。隨著人口老齡化，各種慢性疾病的患病率+發(fā)病率快速上升醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年慢性病患者的衛(wèi)生需求。???[1]民政部.2018年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2019-08-15)[2020-02-07].一、老年人皮膚四大特點(diǎn)一、老年人皮膚四大特點(diǎn)萎縮皮膚起皺變薄，干燥松弛，光澤減退，彈性減少，血管脆性增加，易出現(xiàn)紫癜、瘀斑增生額面部出現(xiàn)皮贅、老年疣、老年皮脂腺痣、櫻桃樣血管瘤、日光性角化病等遲鈍皮膚的功能降低，容易受熱中暑、受涼感冒。皮膚的反應(yīng)性減退，易受損傷，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌等病原微生物的防御力也消弱敏感對(duì)某些因素作用后的反應(yīng)過于強(qiáng)烈，如皮膚干燥、瘙癢、疼痛袁秀群,孟曉紅,楊艷.皮膚撕裂傷的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防管理[J].中國(guó)護(hù)理管理,2019,19(01):104-107.二、老年人面臨的皮膚問題皮膚撕裂傷IAD壓力性損傷1]Brim…elowR.E,.WollinJA.Theimpactofcarepracticesandhealthdemographicsontheprevalenceofskintearsandpressureinjuriesinagedcare.JournalofClinicalNursing,

2018,27(7):1517-1528.Strazzieri-PulidoKC,PeresGR,CampaniliTC,etal.Incidenceofskintearsandriskfactors:asystematicliteraturereview.JWoundOstomyContinenceNurs,2017,

44(1):29-33.LeblancK,ChristensenD,CookJ,etal.Prevalenceofskintearsinalong-termcarefacility.JWoundOstomyContinenceNurs,2013,40(6):580-584.皮膚瘙癢癥老年皮膚瘙癢癥定義：年齡≥60歲、僅有皮膚瘙癢而無明顯原發(fā)疹、每日或幾乎每日瘙癢持續(xù)6周以上。老年皮膚瘙癢癥可累及全身或局部皮膚。流調(diào)顯示：女性多于男性85歲以上患者發(fā)病率為20%65歲門診患者發(fā)病率為12%老年皮膚瘙癢的原因通常為皮膚源性、系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性及精神源性等，還與老年患者年齡、生理及代謝特點(diǎn)有關(guān)[1]2老年皮膚屏障功能受損3老年神經(jīng)病變1免疫衰老實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能、，促甲狀腺激素(TSH)、空腹血糖或進(jìn)一步專科檢查。老年皮膚瘙癢的原因鑒別診斷老年皮膚瘙癢癥需要與老年人僅有皮膚瘙癢而無原發(fā)損害的其他病患相鑒別。2

水源性瘙癢癥：患者接觸水后，觸水部位皮膚瘙癢3皮膚劃痕癥［1］：也稱人工性蕁麻疹1皮膚干燥癥：僅以皮膚干燥為主要臨床表現(xiàn)4寄生蟲病妄想：多見于中、老年人?；颊咤e(cuò)誤地確信自己皮膚感染寄生蟲，自覺皮膚瘙癢、蟲爬及蟲咬感，常認(rèn)為病情嚴(yán)重，過分的焦慮和搔抓常導(dǎo)致皮膚大量抓痕、表皮剝脫及血痂等繼發(fā)性損害。老年皮膚瘙癢的治療一般治療②對(duì)行為改變的宣教③保持皮膚清潔的宣教①對(duì)誘發(fā)及加重原因的宣教局部治療1對(duì)癥治療使用屏障保護(hù)劑：推薦使用含尿素、維生素E、硅油等軟膏或使用藥妝身體乳，每日數(shù)次2神經(jīng)磷酸酶抑制劑(TCI)此類藥物：0.1%他克莫司軟膏3類肝素制劑：多磺酸黏多糖(MPS)是一種天然存在的有機(jī)肝素類化合物4外用糖皮質(zhì)激素：不推薦作為首選治療物理治療紫外線療法：推薦戶外紫外線（UVB）；不建議光化學(xué)療法（PUVA），誘發(fā)皮膚癌二、老年人面臨的皮膚問題皮膚撕裂傷（skin

tears,ST)是老年人群常見的急性創(chuàng)傷傷口，也是危重癥和兒童最常見的傷口類型。皮膚撕裂傷(Skin

tears,

ST)

[1-4]定義—由機(jī)械性外力導(dǎo)致的創(chuàng)傷傷口，包括粘膠的移除；皮膚撕裂傷可以是部分皮層缺損或全層組織缺損，一般不延伸穿過皮下層。發(fā)

生

率：國(guó)外3.3%～26.0%，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院多中心研究1.06%發(fā)生部位：上肢50%

～80%，下肢7%

～57%發(fā)生原因：跌倒、意外撞擊、皮膚干燥、黏性敷料或膠帶撕揭等病因?qū)W皮膚撕脫傷的危險(xiǎn)因素及發(fā)生原因一.內(nèi)在危險(xiǎn)因素

與老化相關(guān)的皮膚變化包括：

1

表皮的稀疏化

2

膠原蛋白、彈力蛋白和糖胺聚糖的丟失

3真皮萎縮和收縮（引起皺紋和皺褶的出現(xiàn)）

4

汗腺和皮脂腺的活性減少，導(dǎo)致皮膚干燥

5血管壁減薄與肢體血供減少

6

光老化病因?qū)W皮膚撕脫傷的危險(xiǎn)因素及發(fā)生原因二．外在危險(xiǎn)因素

日常生活活動(dòng)能力下降的患者由于行動(dòng)、用力或外傷而增加皮膚撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。這些外在或環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)因素可能與上面描述的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合。

三.在內(nèi)外危險(xiǎn)因數(shù)的相互作用下，確定傷口的確切原因，主要有以下幾個(gè)方面：

鈍器傷、

跌倒、日常生活活動(dòng)（ADLS）、敷料/治療相關(guān)、病人轉(zhuǎn)移期間（摩擦力和剪切力）、設(shè)備損傷（如輪椅、側(cè)欄桿、床）原因經(jīng)常是在文獻(xiàn)上未記錄的，幾乎有一半的皮膚撕脫傷沒有任何明顯的原因被發(fā)現(xiàn)。皮膚撕裂傷的評(píng)估在患者第一次就診或入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行完整的整體皮膚評(píng)估，當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚撕脫傷時(shí)，應(yīng)對(duì)患者和傷口進(jìn)行綜合評(píng)估，初步評(píng)估應(yīng)包括對(duì)患者和傷口進(jìn)行全面的評(píng)估。l

傷口原因

l

損傷解剖位置與損傷持續(xù)時(shí)間

l

尺寸（長(zhǎng)度、寬度、深度）

l

分泌與滲出量

l

出血或血腫的存在

l

周圍皮膚完整性

l

感染的體征和癥狀

l

與痛相關(guān)的疼痛

大劑量高滲藥物沖擊療法Payne-Martin分類STAR分類(澳大利亞)

a類:線性表皮像切開一樣是分開的1a類傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置，皮膚顏色不蒼白、暗淡或發(fā)黑

b類:皮瓣1b類在傷口邊緣1mm內(nèi)表皮皮傷口邊緣可以復(fù)位到正常解瓣完全覆蓋真皮剖位置，皮膚顏色蒼白、暗淡或發(fā)黑Ⅱa類:小部分組織缺失2a類表皮皮瓣缺失≤25%傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置，皮膚顏色不蒼白、暗淡或發(fā)黑Ⅱb類:中到大部分組織缺失2b類表皮皮瓣缺失＞25%傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置，皮膚顏色蒼白、暗淡或發(fā)黑Ⅲ類:全部表皮組織缺失表皮皮瓣完全缺失3類皮瓣完全缺失皮膚撕裂傷的分級(jí)[1-2]蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004.袁秀群,孟曉紅,楊艷.皮膚撕裂傷的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防管理[J].護(hù)理安全，2019,19(1):105-107.ISTAP分類1級(jí)無皮膚損失2級(jí)部分皮瓣損失3級(jí)完全皮瓣損失皮膚撕脫傷的處理皮膚撕脫傷是急性傷口，及時(shí)止血不推薦縫線、縫合釘或粘合帶固定推薦局部皮膚膠如果皮瓣出現(xiàn)壞死，可能需要清創(chuàng)，重新將皮瓣近似為“敷料”，將皮瓣重新放回原位。不推薦碘伏敷料的產(chǎn)品，碘引起傷口和周圍傷口皮膚干燥。干燥皮膚作為皮膚撕脫傷發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。健康教育1、皮膚的清潔與保護(hù)潤(rùn)膚劑產(chǎn)品的使用，順著毛發(fā)涂抹2、防止醫(yī)用黏膠相關(guān)的損傷揭除黏膠的手法二、

老年人面臨的皮膚問題失禁性皮炎皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，所造成的皮膚損傷1本質(zhì)：一種在大/小便失禁患者身上出現(xiàn)的刺激性接觸性皮炎1患病率和發(fā)病率國(guó)外的研究顯示，IAD的患病率在5.6%～50%，發(fā)病率在3.4%～25%。國(guó)內(nèi)的研究顯示，住院患者中IAD的發(fā)病率為14.0%，同時(shí)5.5%并發(fā)壓力性損傷、11.3%并發(fā)真菌性皮炎。大便失禁及認(rèn)知意識(shí)的降低是重癥患者發(fā)生IAD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。二、

老年人面臨的皮膚問題臨床表現(xiàn)主要包括皮膚紅斑、皮溫升高、皮膚破損、繼發(fā)感染、局部不適等癥狀和體征。專家共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)：①皮膚紅斑通常呈鏡面效應(yīng)，左右對(duì)稱；

②不是所有IAD都會(huì)出現(xiàn)皮膚破損；

③真菌感染的皮疹通常從中心部位向四周擴(kuò)散，顏色為亮紅色，點(diǎn)狀丘疹或膿皰一般出現(xiàn)在延伸進(jìn)正常皮膚的皮疹邊緣；④IAD影響的皮膚范圍不僅僅限于會(huì)陰（肛門與外陰或陰囊之間的部位），IAD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素專家共識(shí)中給出IAD的主要危險(xiǎn)因素：失禁、失禁頻繁發(fā)作、使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品、皮膚狀況差、移動(dòng)能力受限、認(rèn)知能力降低、個(gè)人衛(wèi)生無法自理、疼痛、體溫升高、藥物、營(yíng)養(yǎng)狀況差、嚴(yán)重疾病，年齡并不是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。封閉性產(chǎn)品個(gè)人衛(wèi)生無法自理尿 液糞 便?

潮濕?

氨?

PH值?

活性酶?

水樣便?

真菌(白色念珠菌)

32%的IAD患者存在繼發(fā)性真菌感染水樣便±尿液成形糞便±尿液尿液可能發(fā)生IAD的皮膚部位會(huì)陰部（外陰/陰囊）右側(cè)腹股溝（皺褶）部位左側(cè)腹股溝（皺褶）部位下腹部/恥骨上5.（右）大腿內(nèi)側(cè)6.（左）大腿內(nèi)側(cè)7.肛周皮膚臀溝（臀部間皺褶部位）左上臀右上臀左下臀右下臀左側(cè)股后區(qū)右側(cè)股后區(qū)評(píng)估與量表的使用專家共識(shí)提出每天至少進(jìn)行1次皮膚評(píng)估，美國(guó)失禁指南推薦每日下午固定時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行會(huì)陰部皮膚的評(píng)估，評(píng)估部位（上圖）；主要評(píng)估皮膚有無IAD的臨床表現(xiàn)。

會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)IAD嚴(yán)重度評(píng)估量表(TheIncontinenceassociatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS)評(píng)估與量表的使用評(píng)估與量表的使用嚴(yán)重程度(IADS)失禁是壓力性損傷（壓瘡）的危險(xiǎn)因素之一失禁壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)↑剪切力↑潮濕摩擦力↑大便失禁患者罹患?jí)函彛▔毫π該p傷）概率增加22倍預(yù)防性皮膚護(hù)理預(yù)防及處理方法專家共識(shí)指出任何皮膚問題,預(yù)防的效果遠(yuǎn)大于治療，而清洗和保護(hù)皮膚是預(yù)防和處理IAD的重要措施。針對(duì)高危患者，較為推薦的方案即皮膚評(píng)估及組合性皮膚護(hù)理程序：①皮膚避免受刺激物長(zhǎng)期接觸;②皮膚清洗;③皮膚滋潤(rùn);④皮膚保護(hù)。皮膚保護(hù)國(guó)內(nèi)目前在IAD的預(yù)防護(hù)理上大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)為主,選用的皮膚保護(hù)劑主要有五類:粉劑類、油劑類、膏劑類、液體類等。粉劑類：蒙脫石散油劑類:山茶油，麻油，紫草油膏劑類:鞣酸軟膏，生肌膏，濕潤(rùn)燒傷膏液體類:3%硼酸溶液，活性銀離子抗生素類:紅霉素軟膏，莫匹羅星軟膏，達(dá)克寧散你知道臉盆藏有多少細(xì)菌嗎？從美國(guó)27州和加拿大4個(gè)省的88家醫(yī)院加護(hù)病房收集1103個(gè)臉盆，其中686個(gè)臉盆受到1個(gè)或更多的細(xì)菌污染。革蘭陰性菌最常見，其次是腸球菌和金黃色葡萄球菌Marchaim,D.Taylor,A.R.(2012).Hospitalbathbasinsarefrequentlycontaminatedwithmultidrug-resistanthumanpathogens.AmericanJournalofInfectionControl,40,

562-564在IAD的預(yù)防上，弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液要好于“肥皂＋清水”二、

老年人面臨的皮膚問題壓力性損傷區(qū)分IAD與壓力性損傷

專家共識(shí)對(duì)二者進(jìn)行了比較和鑒別：①IAD是因潮濕和摩擦引起“自上而下”的損傷，而壓力性損傷是因壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起“自下而上”的損傷；

②IAD通常發(fā)生在會(huì)陰部，壓力性損傷的常見部位是骨隆突處；③IAD比較表淺，顏色由淺紅到深紅，而壓力性損傷由淺到深，可能是紅色、黃色或黑色；④IAD的形狀是彌散的，邊界模糊不規(guī)則，壓力性損傷的形狀是局限的，邊界清楚。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷橫斷面調(diào)研國(guó)內(nèi)meta分析顯示住院患者PI患病率1.67%1158養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者中，PI的患病率為4.8%(56/1158)，其中1期8.9%;2期

35.7%;3期

39.3%;4期2.5%;DTI3.6%居家?guī)隤I占55.4%,

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生33.9%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶入10.7%在56個(gè)PI患者中，骶骨部PI(39.3%)最常見12.5%PI傷口持續(xù)時(shí)間超過1年郭艷俠,梁珣,朱文,張玉紅,朱慧芳,朱澤群.我國(guó)住院患者壓瘡現(xiàn)患率及醫(yī)院獲得性壓瘡現(xiàn)患率的Meta分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2018,18(07):907-914.PI病因PI定義壓力性損傷(Pressure

Injury,PI)是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的皮膚和/或軟組織的局部損傷。PI常常發(fā)生在骨隆突處但也可能與醫(yī)療或其他器械有關(guān)。

更加明確壓力和剪切力的作用醫(yī)療設(shè)備原因首次出現(xiàn)在定義中PI預(yù)防原則-風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具當(dāng)前大多數(shù)可用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具都是根據(jù)文獻(xiàn)綜述、專家意見和/或?qū)ΜF(xiàn)有量表的調(diào)整而開發(fā)的。少量工具以概念框架為基礎(chǔ)。三種最常用的量表Norton量表（1962），

Waterlow

評(píng)分（1985），和用于預(yù)測(cè)PI風(fēng)險(xiǎn)的Braden量表（1987）足跟部壓力性損傷評(píng)估足踝6.1

在進(jìn)行皮膚和組織評(píng)估時(shí)，評(píng)估下肢、足部和足跟的血管/灌注狀況，并作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分。(證據(jù)強(qiáng)度=B2；建議強(qiáng)度=↑↑)足跟部壓力性損傷體位與足跟

PI

的預(yù)防和治療對(duì)于足跟

PI

風(fēng)險(xiǎn)和/或

存在Ⅰ期或Ⅱ期

PI

的人群，使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸吊裝置或枕頭/泡沫墊抬高足跟。

沿腓腸肌分散整個(gè)腿部的重量，避免壓迫跟腱及腘靜脈，完全解除足跟部壓力。(證據(jù)強(qiáng)度=B1；建議強(qiáng)度=↑↑)對(duì)于Ⅲ期及以上

PI

人群，使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸吊裝置抬高足跟。

沿腓腸肌分散整個(gè)腿部的重量，避免壓迫跟腱及腘靜脈，完全解除足跟部壓力。（GPS）足跟部壓力性損傷足跟的預(yù)防性敷料6.4 預(yù)防性使用敷料