高血壓病例模板0812V1

科素亞病例模板病史患者，性別（男），（39）歲主訴：陣發(fā)性頭痛、頭暈3年加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因頭痛、頭暈，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不等，為脹痛，以前額部明顯既往病史：__平素健康狀況一般，否認結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，預防接種史不詳個人史：__出生于原籍，久居和靜，未到過遠方，無疫區(qū)接觸史，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，其他無家族史：父：健在母：健在兄弟姐妹：體健子女：健在其他:無相關(guān)的遺傳病及傳染性疾病檢查體格檢查輔助檢查必填項目1.血壓

140/120mmHg2.心率

68次/分3.心臟雜音4.呼吸頻率18次/分5.雙下肢有無水腫/無1.心電圖2.心肌酶譜及肌鈣蛋白3.肝腎功能4.血脂5.血糖可填項目1.腹圍2.體重

3.身高1.凝血功能2.心臟彩超思考一該患者還需進行各種檢查？1.頸動脈超聲2.冠脈造影3.尿蛋白測定、電解質(zhì)4.動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、雙側(cè)腎上腺CT、雙腎血管B超5.其他診斷疾病診斷□冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）√高血壓□心力衰竭□高脂血癥√其他（糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）思考二哪些患者須檢測血壓？符合以下一種因素即須檢測血壓1.吸煙2.高血壓3.慢性炎性疾病4.早發(fā)心血管病家族史1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1781,Table4思考三該患者的心血管風險屬于哪種水平？心血管風險分級√極高危□高?！踔形！醯臀?.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1779思考四降血壓治療方案中應如何選擇藥物？√ARB類□CCB類□ACEI類□利尿劑類□血管緊張素抑制劑□其他2.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.REF2.P401,C1,Par7,L1-2思考五若患者診斷為高血壓，如何分層？高血壓（3）級，（很高）危組3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.REF3,P586,Table5,6思考六根據(jù)患者高血壓情況，應選用哪種藥物治療（可多選）？√

AECI或ARB√受體阻滯劑

√CCB√噻嗪類利尿劑□

α受體阻滯劑□低劑量固定復方制劑3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.REF3,P593,Fig2思考七若患者合并腎功能不全或蛋白尿，應選用哪種降壓藥治療？□CCB□ACEI√

ARB□噻嗪類利尿劑□β受體阻滯劑3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011.39(7):579-616.REF3,P593,Table11思考八若患者診斷為心力衰竭，如何分級，如何選擇藥物治療？該患者為NYHA心功能（4）級選擇治療藥物：利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑4.中華醫(yī)學會心血管病學分會.2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007年12月第35卷第12期.REF4,P4,Par6,L1-2藥物應用記錄表藥物用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）初始時間（日期）停藥時間（日期）丹紅注射液20mlqdivgtt天麻素注射液0.6gqdivgtt氯沙坦鉀片50mgqdpo辛伐他汀膠囊20mgqnpo阿司匹林腸溶片100mgqdpo鹽酸二甲雙胍片50mgtidpo阿卡波糖片50mgtidpo藥物選擇的原因擴管：__________丹紅注射液__________

降壓：_______氯沙坦鉀片_____________調(diào)脂：_辛伐他汀膠囊抗凝：________阿司匹林腸溶片________降糖：__鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖患者病情變化血壓（mm/Hg）第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天6AM140/90140/80130/80128/78120/80126/75120/708PM135/85130/80130/70120/75130/70120/80125/70患者住院期間，主訴__頭痛、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠及納食均改善。________體格檢查_________脈搏：70次/分血壓：126/80mmHg心率：70次/分___________________________________________________________________________血壓記錄表患者實驗室及輔助檢查復查情況復查時間（日期）復查時間（日期）復查時間（日期）第3天第5天第7天必選項目心電圖竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損可選項目血糖8.6mmol/L（空腹）7.2mmol/L（空腹）6.8mmol/L（空腹）肝功能正常正常正常腎功能正常正常正常心肌酶譜正常正常正常治療過程中耐受性及安全性評估不良反應發(fā)生時間嚴重程度是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸無______（月/日）無______（月/日）無______（月/日）無______（月/日）實驗室檢查異常是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸無無無出院帶藥患者病情穩(wěn)定，于入院治療后（7）天出院。藥物用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）氯沙坦鉀片50mgqdpo辛伐他汀膠囊20mgqnpo阿司匹林腸溶片100mgqdpo鹽酸二甲雙胍片50mgtidpo阿卡波糖片50mgtidpo第1次隨訪患者出院后（1個）月，至門診隨訪主訴：頭痛、頭暈緩解體格檢查：血壓___130/70___mm/Hg輔助檢查：心電圖：_____竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損____________________________血脂:TG1.70mmol/L__________________肝腎功能：_正常_____________________患者血脂水平（LDL-C）是否達標，需要強化降脂治療嗎？合并疾病LDL-C達標值極高危1.確診的心血管病2.2型糖尿病或伴靶器官損傷的1型糖尿病3.中重度慢性腎病LDL-C<70mg/dl和/或降幅≥50%高危1.嚴重高血壓2.家族性血脂異常LDL-C<100mg/dl1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1784,Table8隨訪后治療方案藥物隨訪前隨訪后用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）氯沙坦鉀片50mgqdpo50mgqdpo鹽酸二甲雙胍片0.5gtidpo0.5gtidpo阿卡波糖片50mgtidpo50mgtidpo拜阿司匹林片100mgqdpo100mgqdpo辛伐他汀膠囊20mgqnpo20mgqnpo第2次隨訪患者出院后（2個）月，至門診隨訪主訴：無不適癥狀體格檢查：血壓__130/75____mm/Hg輔助檢查：心電圖：竇性心律、電軸左偏、左房大、左室肥厚伴勞損___血脂：__正常_______肝腎功能：_正常_________隨訪后治療方案藥物隨訪前隨訪后用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）用藥劑量及給藥途徑給藥時間點（早/中/夜）氯沙坦鉀片50mgqdpo50mgqdpo鹽酸二甲雙胍片0.5gtidpo0.5gtidpo阿卡波糖片50mgtidpo50mgtidpo拜阿司匹林片100mgqdpo100mgqdpo辛伐他汀膠囊20mgqnpo20mgqnpo診治思路及治療體會高血壓是一種以動脈壓增高為特點，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變化的全身性疾病，有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。高血壓發(fā)病的因素很多，可分為天生和環(huán)境兩個因素。高血壓病的心臟顯示：高血壓病的臨床路徑，一般而言，高血壓病的病人，由于起病比較隱蔽，發(fā)展也較緩慢，初期多無形式及不適。如有則顯示為頭暈、頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、乏力、多夢、失眠，患者認為是體質(zhì)差而被忽略。有時醫(yī)師也經(jīng)常疏忽，認為是神經(jīng)衰弱。當測量血壓后，血壓增高，方知是患有高血壓病，隨著病程時間的延期，可漸漸累及心臟、腦、腎臟以及眼底血管。高血壓病常引發(fā)心臟并發(fā)癥，因此血壓長期增高，使心臟的組成和功能產(chǎn)生變化。先從是所致左心室肥厚，當高血壓病存在左心室肥厚時，就可稱為高血壓心臟病。這時在體格檢驗時，心界向左下擴大，心尖搏動增大，呈抬舉性，胸骨右緣第二肋間隙可聞及第二心音亢進，心尖部及積極脈瓣區(qū)可聞及輕度吹風樣收縮期雜音，有的還可聽到第三心音、第四心音，有時存在各種各樣的心律失常，好比過早搏動、心動過速、心房纖顫、房室傳導阻滯甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇綜合征)這都是因此血壓升高，使心臟負荷過重，心肌缺血、缺氧所釀成的心肌損害或傳導系統(tǒng)的障礙。高血壓病腎臟及眼底轉(zhuǎn)變高血壓除了對心臟、腦發(fā)生一系列并發(fā)癥外，同時對腎臟的傷害也是眾所周知的長期高血壓，可使腎小球動脈痙攣，多年后，腎小球小動脈硬化，腎動脈彈力纖維增生，腎小球纖維化，腎小管透明變性；纖維化和管壁增厚，后期腎單位破壞，腎小管萎縮，腎萎縮變硬，最后所致腎功能不全(尿毒癥)臨床上顯示