醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督查表(表格式護(hù)理記錄)

Xxx醫(yī)院文檔序號(hào)：XXYY-ZWK-001文檔編號(hào)：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督查表（表格式護(hù)理記錄）編制科室：知丁日期：年月日護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督查表（表格式護(hù)理記錄）編號(hào)：患者護(hù)理·基礎(chǔ)護(hù)理·護(hù)理文件·（8.3）組稿者：審核者：批準(zhǔn)者：院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20xx.5.1項(xiàng)目督查標(biāo)準(zhǔn)分值護(hù)理病歷管理1．順序擺放12．無(wú)缺頁(yè)、破損13．頁(yè)數(shù)過(guò)多時(shí)護(hù)士長(zhǎng)可收起部分并妥善保管14．結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文件、簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間（參考衛(wèi)生部“醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）201012”）3*★書(shū)寫(xiě)要求1．內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，尊重客觀事實(shí)，不修改記錄內(nèi)容（20xx）6*◆2．使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)23．字跡清楚，無(wú)涂改14．各時(shí)間段書(shū)寫(xiě)，均用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)15．記錄注明年、月、日、時(shí)、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式，如2007-08-09，15：05（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，在數(shù)字前加0）。護(hù)理記錄單同一天記錄數(shù)次，每次只需注明時(shí)、分16．未注冊(cè)的護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)后由上級(jí)護(hù)士審閱、修改并簽名5*7．審閱、修改應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成，72小時(shí)包括節(jié)假日5*8．修改保持原記錄清晰可辨29．書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，本人書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤用藍(lán)色雙橫線，上級(jí)護(hù)士修改用紅色雙橫線210．增加單項(xiàng)監(jiān)測(cè)單在護(hù)理記錄單上有備注111．轉(zhuǎn)成危重護(hù)理記錄在護(hù)理記錄單上有備注112．藥物過(guò)敏患者，在記錄中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱5*13．頁(yè)碼填寫(xiě)正確1楣欄填寫(xiě)1．楣欄填寫(xiě)齊全12．楣欄填寫(xiě)正確：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床及時(shí)用箭頭標(biāo)示，如“消化科→膽胰外科”；診斷只需填寫(xiě)主要醫(yī)療診斷2護(hù)理記錄內(nèi)容1．患者有意義的主客觀資料、護(hù)理問(wèn)題、已實(shí)施的護(hù)理措施等在相應(yīng)格內(nèi)記錄、打勾；添加內(nèi)容在備用格內(nèi)添加5*2．患5*3．因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)、搶救過(guò)程、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料4*4．體溫過(guò)高的患者：體溫≥39℃的患者采取措施后體溫繼續(xù)上升，其后監(jiān)測(cè)的數(shù)值在護(hù)理記錄中體現(xiàn)；觀察體溫多于64*5．血壓未測(cè)到時(shí)書(shū)寫(xiě)未測(cè)到26．結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果的內(nèi)涵在護(hù)理記錄中體現(xiàn)27．◆發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并記錄匯報(bào)具體醫(yī)生和時(shí)間（20xx）4*護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次1．Ⅰ級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄2次4*2．Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄1次4*3．病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)記錄4*4．特殊治療者及時(shí)記錄4*5．手術(shù)科室術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)日必須記錄，其余參照一般規(guī)定4*簽名1．書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)在右下角簽全名12．簽名不換行，但寫(xiě)不下時(shí)另起一行13．上級(jí)護(hù)士簽名在署名護(hù)士的左側(cè)，以斜線相隔，注明修改時(shí)間14．上級(jí)護(hù)士修改、簽名一律用紅筆25．死亡、糾紛的護(hù)理記錄護(hù)士長(zhǎng)必須審