手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評標準

手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質(zhì)量考評標準及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理制度建設及履職盡責情況（20分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作，小組成員職責明確并落實。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、清潔消毒與隔離制度、感染手術(shù)的管理制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設備儀器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外來醫(yī)療器械管理制度、無菌物品管理制度、職業(yè)安全防護制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓制度、醫(yī)療廢物管理制度等），并落實。3、執(zhí)行重點部位、重點環(huán)節(jié)預防醫(yī)院感染的標準操作規(guī)程，工作人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案、流程和控制措施。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。5、科室有院感制度落實情況的監(jiān)督檢查記錄，對院感現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有改進措施。6、定期對院感管理質(zhì)量進行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進措施并記錄。7、每季度召開一次會議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。8、定期組織感染知識教育和培訓，有記錄，提問科室人員知曉。對醫(yī)院督導檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實改進，有追蹤檢查記錄。1、無管理組織扣2分，查看監(jiān)控小組履行職責情況，未盡責扣2分。2、查看相關(guān)制度是否根據(jù)本科室特點制定，未定期修訂扣1分，未執(zhí)行扣1分。3、查看科室質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實持續(xù)改進扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會議及培訓記錄，無記錄扣1分，隨機提問工作人員，回答不知曉扣1分，不全面每人次扣0.5分。手術(shù)部位感染危險因素的預防與控制（30分）科室有預防和控制手術(shù)部位感染的質(zhì)量控制標準、工作流程、操作規(guī)程、預案和控制措施。有醫(yī)療設備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。2、進入手術(shù)部的人員應更換手術(shù)部專用工作服。3、手術(shù)中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則。4、感染性手術(shù)應安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)實施。5、感染手術(shù)醫(yī)務人員應在遵循標準預防的基礎上，根據(jù)病原菌的傳播途徑采取相應的隔離措施。手術(shù)結(jié)束后，應對手術(shù)間環(huán)境、物表、儀器、設備等進行終末消毒6、患者手術(shù)中應始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉。有術(shù)中保溫措施，手術(shù)野沖洗的無菌生理鹽水達37℃。7、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥，手術(shù)時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，術(shù)中應追加一劑。8、接臺手術(shù)清潔消毒工作完成后，達到要求方可進行下一臺手術(shù)?？剖仪鍧嵪居杏涗洝?、擇期手術(shù)患者應盡可能待手術(shù)部位以外的感染治愈后再手術(shù)。有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。1、手術(shù)部位感染暴發(fā)與手術(shù)部有關(guān)時不再進行考評，一票否決★。2、科室有預防SSI預案、流程、操作規(guī)程和控制措施，無預案、流程、措施各扣2分，科室人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率100%,1人回答不正確扣0.5分。3、查看無菌原則執(zhí)行情況，不符合要求者，一項扣2分。4、查看感染性手術(shù)登記，未按照規(guī)定手術(shù)的每例患者扣1分。同時查看隔離措施實施記錄，措施不到位一項扣0.5分；發(fā)生醫(yī)源性感染的扣5分。5、查看預防SSI措施實施情況，單項措施未落實扣0.5分，超過2項措施未落實的，每項措施扣1分。6、查看術(shù)前預防用藥指征、時機、品種是否正確，不正確一處扣1分。7、查看接臺手術(shù)清潔工作記錄，未清潔扣2分，方法不正確扣1分，無記錄扣1分。8、人員管理（患者和工作人員）符合醫(yī)院感染管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1人次不符合規(guī)定的扣1分。醫(yī)務人員手衛(wèi)生（10分）1、科室洗手設施齊全，洗手池清潔，手衛(wèi)生用品配備符合要求，規(guī)范使用。2、按照手衛(wèi)生五個時刻，衛(wèi)生洗手依從性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度開展手衛(wèi)生相關(guān)知識和技能培訓、考核有記錄，手衛(wèi)生知識知曉率90%，洗手方法正確率90%。4、科室監(jiān)控小組監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性及正確率，每月及時上報手衛(wèi)生督導檢查匯總表，手衛(wèi)生工作持續(xù)改進有成效。5、手衛(wèi)生用品（干手紙巾、速干手消毒劑、洗手液）消耗量與收住患者人數(shù)成正比。6、按指征正確使用手套，使用手套前后執(zhí)行手衛(wèi)生。7、不留長指甲，不佩戴首飾。8、每季度進行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，監(jiān)測不合格有原因分析及跟蹤監(jiān)測。1、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生用品配備，少一樣扣0.5分，洗手池不潔扣0.5分。2、查看工作人員洗手的依從性，未道循光手指征一次扣0.2分，依從性每降低一個百分點扣0.5分。3、無記錄扣0.5分，，隨機抽查工作人員洗手方法或手衛(wèi)生知識，一人洗手不正確扣0.5分，相關(guān)知識回答不正確扣1分。4、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的0.5分，每月未按時上報手衛(wèi)生督導檢查記錄扣1分。5、抽查手消的消耗量，與科室工作量對比，不達標每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未執(zhí)行手衛(wèi)生每人次扣0.5分。7、發(fā)現(xiàn)留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。8、每季度無手衛(wèi)生效果監(jiān)測扣1分，無分析追蹤扣0.5分。物品管理（10分）手術(shù)使用的高度危險品要達到滅菌水平，中度、低度危險品須達到高水平消毒，在有效期內(nèi)使用。2、在限制區(qū)內(nèi)，只使用無菌物品，對物品無菌性有懷疑時應視為污染，不得使用。3、壓力蒸汽、低溫滅菌手術(shù)器械包、敷料包及消毒器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。4、外來醫(yī)療器械（包括植入物）須由消毒供應中心清洗、滅菌處理，經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用，使用有記錄。5、進入手術(shù)部限制區(qū)域的物品、藥品應拆除外包裝后進行存放，設施、設備應進行表面清潔處理。6、術(shù)中標本由專人使用清潔的容器或標本袋運送至標本間。7、使用后的重復使用的醫(yī)療器械應立即置于整理箱內(nèi)，通過通道運送至消毒供應中心進行集中處理。8、接觸患者的麻醉物品應一人一用一消毒或滅菌。9、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、必須每日清潔消毒，更換無菌用水。10、一次性用品嚴禁重復使用。1、隨機抽查物品的使用，使用物品、器械、器具達不到規(guī)定要求的一臺件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，過期包發(fā)現(xiàn)一個扣1分，外來器械使用登記不符合要求扣0.5分。進入手術(shù)部限制區(qū)域的物品未拆除外包裝一件扣0.5分。3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每日未更換1次扣0.5分。4、術(shù)后物品、器械的處置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重復使用扣3分。醫(yī)務人員著裝與職業(yè)安全防護（5分）1、實施職業(yè)衛(wèi)生安全防護各項措施，處理相關(guān)物品及器械時，應穿戴適宜的符合國家標準的防護用品，防護措施落實到位。2、所需的防護用品、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑包等配備齊全，使用操作規(guī)范。3、執(zhí)行職業(yè)暴露上報制度；發(fā)生職業(yè)暴露時，應按照職業(yè)暴露處理流程規(guī)范處理，并報告科室及醫(yī)院感染管理科進行登記，進行監(jiān)測，根據(jù)暴露情況及時評估，進行相應的暴露后的預防處置。4、科室有職業(yè)暴露的應急預案、處理流程。1、現(xiàn)場查看各科室防護用品配備情況不規(guī)范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配備防護用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、發(fā)生職業(yè)暴露不上報，發(fā)生后果的此項不得分。4、無應急預案扣1分，提問工作人員1人不知曉扣0.5分。監(jiān)測環(huán)境清潔與設備管理（20分）1、每季度對手術(shù)室空氣、物表進行監(jiān)測，全年覆蓋全部手術(shù)房間。監(jiān)測結(jié)果超標時有原因分析，整改措施，跟蹤監(jiān)測。2、對手術(shù)部空調(diào)，每日進行清潔，對空調(diào)濾網(wǎng)每周擦拭清潔1次，并進行記錄。3、儀器表面如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵等，凡是頻繁接觸的儀器表面應每臺手術(shù)結(jié)束后應用75％乙醇擦拭或按照儀器使用說明要求進行保潔、消毒處理。4、手術(shù)部用于清潔的拖布、抹布應分開使用，采用不易掉纖維的織物材料，標識清楚。1、查看監(jiān)測記錄，監(jiān)測不合理無分析、整改措施扣1分，未監(jiān)測扣1分，無記錄扣1分，記錄不全缺一項扣0.5分。2、對空調(diào)的清潔維護有記錄，無扣1分。3、查看對空調(diào)濾網(wǎng)清潔度，不清潔扣1分，無記錄扣0.5分。4、儀器設備1臺件有污漬扣0.5分。5、拖布、抹布數(shù)量滿足工作需要，標識清楚，分區(qū)使用，標識不清楚扣1分，未分開使用扣1分。醫(yī)療廢物管理（5分）任何科室和個人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、將分離收集的固體廢棄物通過污廊轉(zhuǎn)移到污物間，液體廢棄物消毒后倒入下水道。3、包裝貯存容器規(guī)范使用，保持清潔，容器3/4滿時科室進行鵝頸式封扎，回收登記實行雙簽字制度，記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分，每個不潔扣0.5分。3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。清洗消毒滅菌效果監(jiān)測（20分）符合WS310.3-2015醫(yī)院消毒供應中心第3部分要求由專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。2、定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、醫(yī)用潤滑劑、包裝材料等進行檢查有記錄；設備維修與保養(yǎng)有日常清潔與檢查記錄。3、清洗質(zhì)量做到日常監(jiān)測與定期抽查，有記錄。4、清洗消毒器應做到日常監(jiān)測和定期監(jiān)測有記錄。5、消毒質(zhì)量的監(jiān)測：濕熱消毒時應監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值，定期對消毒器的溫度、時間等參數(shù)進行監(jiān)測。使用化學消毒劑時，記錄消毒劑濃度、時間、溫度，結(jié)果符合消毒劑使用規(guī)定。6、滅菌質(zhì)量監(jiān)測應做到物理、化學、生物監(jiān)測、周期符合規(guī)定。監(jiān)測結(jié)果達到規(guī)范要求，滅菌標識齊全。質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求，滅菌質(zhì)量合格率100%。7、各種滅菌器的監(jiān)測符合相關(guān)規(guī)定。8、每季度對環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測（空氣、物體表面），結(jié)果符合要求9、對監(jiān)測不合格時，有原因分析，有跟蹤監(jiān)測記錄。10、定期對監(jiān)測資料進行總結(jié)分析，做到持續(xù)質(zhì)量改進。1、未定期對所有清潔劑等進程監(jiān)測無記錄缺一項扣0.5分。2、設備維修和日常清潔無記錄少一次扣0.5分。3、隨機抽查滅菌包查看清洗、包裝、滅菌質(zhì)量，每項不合格扣1分。查看應進行記錄的每項監(jiān)測記錄，缺一項扣0.5分。4、各種監(jiān)測申請及報告單書寫規(guī)范，不漏項。監(jiān)測不合格時無原因分析扣0.5分，無跟蹤監(jiān)測扣1分。5、查