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全國安全文化建設(shè)示范企業(yè)申請表申請單位：推薦單位：申請日期：年月日申請單位單位地址郵政編碼：隸屬關(guān)系所屬行業(yè)人電話傳真電話安全文化負(fù)責(zé)人電話傳真電話手機(jī)E-mail企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職能部門：企業(yè)安全文化建設(shè)職能部門設(shè)置及人員情況：企業(yè)安全文化建設(shè)工作啟動(dòng)時(shí)間：近三年來事故傷害情況近三年是否有死亡或一次3人（含）以上重傷生產(chǎn)安全責(zé)任事故：今年（至月份）起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業(yè)基本情況（企業(yè)基本概況，安全生產(chǎn)基本情況等；可另附材料，限1000字以內(nèi)）企業(yè)安全文化建設(shè)總結(jié)報(bào)告（企業(yè)安全文化建設(shè)的基本情況、方法措施步驟、方法、特點(diǎn)特色、成效、經(jīng)驗(yàn)成果等；可另附材料，限4000字以內(nèi)）企業(yè)按照《全國安全文化建設(shè)示范企業(yè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（修訂版）自評得分：企業(yè)自評意見：法定代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央企業(yè)填寫）中央企業(yè)集團(tuán)公司總部意見：中央企業(yè)代表人（簽名）：（中央企業(yè)蓋章）年月日（此欄省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門填寫）省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門意見：單位代表人（簽名）：（單

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