危重患者風險評估單

危重患者風險評估記錄單床號：姓名：性別：年齡：住院號：項目目目時間評分措施評分措施評分措施評分措施評分措施評分措施評分措施壓瘡跌倒/墜床深靜脈血栓誤吸/窒息非計劃性拔管泌尿系感染簽名采取護理措施壓瘡：①協(xié)助正確翻身（qh或q2h）及擺放體位②使用氣墊床③避免摩擦力、剪切力的作用④保持床單元及皮膚清潔干燥⑤局部用防壓瘡敷料⑥對患者及家屬進行教育⑦營養(yǎng)支持⑧放置警示標識=8\*GB3\*MERGEFORMAT⑧___________跌倒/墜床：①放置警示標識②告知跌墜危險性，目前的行動能力及限制③指導特殊藥物注意事項④常用物品放在患者易取之處（尿壺倒空）⑤呼叫鈴放置患者手可及處，指導使用方法⑥使用床欄、床腳輪固定⑦保護性約束⑧患者衣褲長短合適，穿防滑鞋，保持地面干燥⑨平常的活動路線上避免障礙物，且有24h照明⑩提供輔助用具并指導使用方法⑾加強巡視⑿活動時有人陪伴⒀__________深靜脈血栓：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①抬高患肢=2\*GB3\*MERGEFORMAT②早期被動活動=3\*GB3\*MERGEFORMAT③下床活動=4\*GB3\*MERGEFORMAT④使用間歇充氣加壓裝置=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤使用梯度壓力彈力襪=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥使用足底靜脈泵=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦___________誤吸/窒息：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①頭偏向一側=2\*GB3\*MERGEFORMAT②抬高床頭=3\*GB3\*MERGEFORMAT③清除口腔內分泌物=4\*GB3\*MERGEFORMAT④氣管切開護理=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤氣管插管護理=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥鼻飼護理=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦健康宣教=8\*GB3\*MERGEFORMAT⑧_______非計劃性拔管：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①妥善固定=2\*GB3\*MERGEFORMAT②健康宣教=3\*GB3\*MERGEFORMAT③使用約束帶=4\*GB3\*MERGEFORMAT④加強巡視=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤分類標識=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥________=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦_________泌尿系感染：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①觀察尿液顏色、性質、量=2\*GB3\*MERGEFORMAT②留置導尿患者每日會陰擦洗2次=3\*GB3\*MERGEFORMAT③留置導尿患者定期更換尿袋=4\*GB3\*MERGEFORMAT④保持尿管通暢=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤病情許可前提下，指導患者充足飲水=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥__________=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦__________注：1、本表單適用于病危/病重患者的風險評估。2、危重患者入院2小時內完成風險評估；患者通知病危/病重時2小時完成風險評估；遇搶救時可延長至6小時內完成。3、危重患者常規(guī)每日進行風險評估1次。4、評估后在“評分”欄內填寫評估得分，若患者無任何風險得分則填寫“0”。對存在風險患者采取相應護理措施，并在“措施”欄內填寫對應序號。同時對于評估存在高度風險的患者床頭牌內放置相應的警示牌。危重患者風險評估依據(jù)評估標準計分年齡≥60歲1性別女性1疾病因素惡性腫瘤2臥床3糖尿病病史3使用藥物免疫抑制劑3診斷操作2周內泌尿系侵襲性操作（導尿、介入、手術等）5留置導尿>3天5深靜脈血栓風險評估二、誤吸/窒息風險評估三、非計劃性拔管風險評估四、泌尿系感染風險評估評估內容計分基本危險因素評分（只選擇一項）外科小手術1外科大手術（>45分鐘）2患者臥床時間（>72小時）2石膏固定2中心靜脈通路2外科大手術合并心肌梗塞3外科大手術合并充血性心力衰竭3外科大手術合并嚴重膿血癥/感染3擇期關節(jié)置換手術5髖、骨盆或腿骨折5多發(fā)創(chuàng)傷5急性脊髓損傷（癱瘓）5附加危險因素評分（累積計分）年齡41—60歲1年齡>60歲2有深靜脈血栓/肺栓塞病史3大手術史（>45分鐘）1懷孕或產后一個月內1惡性腫瘤2靜脈曲張1肥胖（BMI>25）1口服避孕藥或激素替代療法1評估標準計分年齡<5歲3神經損傷昏迷/吞咽困難/咳嗽反射明顯減弱或消失3使用藥物鎮(zhèn)靜催眠藥3疾病因素肥胖1強制性體位—仰臥2痰液量多2嘔吐或反流（胃內容物或血液）2頜面、口腔或頸部手術后3人工氣道3咯血5麻醉未清醒5評估內容計分年齡<10或>70歲1意識嗜睡1恍惚2躁動3情緒焦慮/恐懼2活動術后3天內3偏癱22活動2管道（按數(shù)量累計計分）=1\*ROMAN\*MERGEFORMATI類（高危風險）管道3=2\*ROMAN\*MERGEFORMATII類（中危風險）管道2=3\*ROMAN\*MERGEFORMATIII類（低危風險）管道1疼痛可耐受1難耐受3溝通一般，能理解1差，難以理解3一、深靜脈血栓風險評估：1分提示低度風險，2分提示中度風險，3—4分提示高度分險，5分或以上提示超高度風險。二、誤吸/窒息風險評估：1—2分提示低度風險，3—4分提示中度風險，>4分提示高度風險。三、導管滑脫風險評估：<8分提示低度風險，8—12分為中度風險，>12分為高度風險。=1\*ROMAN\*MERGEFORMATI類管道：此類管道如稍護理不當，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開套管、腦室引流管、胸腔引流管等。=2\*ROMAN\*MERGEFORMATII類管道：此類管道如護理不當，可危及患者生命，造成患者死亡。如各類造瘺管、三腔雙囊管、T管、Y管等腹內引流管。=3\*ROMAN\