死因監(jiān)測工作表冊

死亡調(diào)查記錄編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□被調(diào)查者：與死者關(guān)系：聯(lián)系電話：地址或單位：死者姓名:性別:民族：婚姻狀況：文化程度：個人身份：身份證號碼：出生日期：年月日年齡：歲（月、天）死亡日期：年月日時分死亡地點：戶籍地址：常住地址：生前工作單位：可聯(lián)系家屬：與死者關(guān)系：聯(lián)系電話：地址或單位：死者生前病史及癥狀體征：以上情況屬實，被調(diào)查者簽字：家屬是否有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》1.有2.無3不詳如有，出具單位：編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者生前主要疾病最高診斷單位：最高診斷依據(jù)：死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)：1.是2.否死因推斷：調(diào)查者簽字：調(diào)查日期：年月日填表說明：1本表用于衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等工作人員開展死亡原因調(diào)查時使用。2被調(diào)查家屬能夠出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》仍需填寫此表，并填寫出具單位、原《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》編號。3本表所有內(nèi)容必須真實可信，填寫齊全，未填寫內(nèi)容必須說明原因，嬰兒死亡時間填到時、分。4被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人。5死者身前病史：按照死者身前發(fā)病經(jīng)過記錄，需要記錄在**年（月）在**醫(yī)院診斷，診斷的疾病名稱。6死者身前癥狀體征：記錄引起死者死亡的相關(guān)癥狀體征，或死前的臨床表現(xiàn)。7示例7.1死者生前xx年在儀隴縣人民醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎，2010年在川北醫(yī)學(xué)院診斷為肺氣腫，xx年1月5日因病情加重在儀隴縣人民醫(yī)院住院治療診斷為肺源性心臟病。經(jīng)搶救無效于xx年1月10日11時20分死于儀隴縣人民醫(yī)院。7.2死者生前患有老年性癡呆3年，死者于生前2月因無故外出，由政府工作人員送往南充身心醫(yī)院檢查診斷為老年性癡呆，經(jīng)住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，于xx年1月30日13時10分經(jīng)搶救無效死亡。7.3死者生前2月前因腹痛到儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院診斷為“直腸癌”后回家療養(yǎng)。病情加重于xx年2月18日死于家中。7.4死者生前有高血壓病史3年，死者于死前1月自覺頭暈、胸悶到儀隴縣縣中醫(yī)院檢查診斷為高血壓病、冠心病，一直門診服藥治療，死者于死前1周，在家勞動后自覺乏力、頭暈，隨即到村衛(wèi)生站治療，因病情嚴重，村醫(yī)建議到上級醫(yī)療機構(gòu)治療，家屬立即送往儀隴縣中醫(yī)院檢查，診斷為腦梗死、冠心病，經(jīng)住院治療后，病情未見好轉(zhuǎn)，家屬要求自動出院，于xx年1月1日在家死亡。7.5死者生前長期在外打工，平時身體健康，xx年12月5日在外辦事，在街道上行走時被小汽車撞傷，當(dāng)?shù)?**醫(yī)院診斷為顱內(nèi)損傷，經(jīng)搶救無效死亡。7.6死者生前體健，無其他疾病。死前3天左右精神及食欲欠佳，無其他癥狀，未就醫(yī)，于xx年12月20日在家死亡。7.7死者生前長期從事建筑工，平時身體健康，xx年3月5日不慎從手腳架上跌落，送***醫(yī)院診斷為顱骨骨折，顱內(nèi)損傷，于xx年3月5日14時10分死亡。7.8死者xx年1月30日在堰塘邊玩耍，不慎跌入死亡。8死者生前最高診斷單位為致死主要疾病的最高診斷單位，填寫選擇：1三級醫(yī)院，2二級醫(yī)院，3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，4.村衛(wèi)生室，5.其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，0未就診。9最高診斷依據(jù)為致死主要疾病最高診斷依據(jù)，選擇填寫：1尸檢，2病理，3手術(shù)，4臨床+理化，5，臨床，6死后推斷，9不詳。10育齡期婦女填寫死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)。11死因推斷：調(diào)查者根據(jù)死者生前病史及癥狀體征描述推斷死亡原因。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書省市縣

行政區(qū)劃代碼編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性別1男，0未知的性別

2女，9未說明的性別民族國家或

地區(qū)有效身份

證件類別1身份證,2戶口簿,3護照

4軍官證,5駕駛證

6港澳通行證7臺灣通行證

9其他法定有效證件證件

號碼年齡婚姻

狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未說明出生

日期年月日文化

程度1研究生,2大學(xué),3大專

4中專,5技校,6高中

7初中及以下個人

身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者

70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日

時分死亡

地點1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),2來院途中,3家中

4養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期

或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位戶籍

地址常住地址可聯(lián)系的

家屬姓名聯(lián)系

電話家屬住址

或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進死亡，但與

導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病

最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),

4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),0未就診生前主要疾病

最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化

5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書行政區(qū)劃代碼編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

聯(lián)

公

安

機

關(guān)

保

存死者

姓名性別民族國家或

地區(qū)年齡身份證件

類別證件

號碼常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地點死亡

原因家屬

姓名聯(lián)系

電話家屬住址

或單位醫(yī)師

簽名民警

簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章

年月日派出所意見(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書行政區(qū)劃代碼編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

聯(lián)

死

者

家

屬

保

存死者

姓名性別民族國家或

地區(qū)年齡身份證件

類別證件

號碼常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地點死亡

原因家屬

姓名聯(lián)系

電話家屬住址

或單位醫(yī)師

簽名民警

簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章

年月日派出所意見(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)簽章；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效；③死于救治機構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡殯葬證行政區(qū)劃代碼編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

聯(lián)

殯

葬

管

理

部

門

保

存死者

姓名性別民族國家或

地區(qū)年齡身份證件

類別證件

號碼常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地點死亡