內(nèi)科學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血局限性，心肌急劇的、臨時(shí)的缺血與缺氧所引發(fā)的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，重要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年紀(jì)多有提前。（一）發(fā)病機(jī)制心肌缺氧可引發(fā)疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引發(fā)心肌急劇的、臨時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。（二）臨床體現(xiàn)(重要考點(diǎn))1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為重要臨床體現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：(考生須切記，多有病例分析題)。（1）部位重要在胸骨體上段或中段之間可涉及心前區(qū)，有手掌大小范疇，甚至橫貫前胸，界限不很清晰。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不鋒利，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來(lái)活動(dòng)。（3）誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。（4）持續(xù)時(shí)間普通3—5分鐘。2．體征平時(shí)普通無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎信R時(shí)性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功效失調(diào)引發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。（三）診療和鑒別診療根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩和，結(jié)合年紀(jì)和存在冠心病易患因素，除外其它因素所致的心絞痛，可建立診療。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐步恢復(fù)。心電圖無(wú)變化的患者可考慮作心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。診療有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。考慮施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。1．心絞痛的分型診療(重要考點(diǎn))（1）勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其它足以增加心肌需氧量的狀況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后快速消失。①穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無(wú)變化，即每日和每七天疼痛發(fā)作次數(shù)大致相似，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相似，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)變化，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相似時(shí)間發(fā)生療效。②初發(fā)型心絞痛(recentonsetanginapectoris)過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。③惡化型心絞痛(acceleratedanginapectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。（2）自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引發(fā)心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)藏量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩和。①臥位型心絞痛(anginadecubitus)休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在午夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩和。本型可發(fā)展為心?；蜮馈＂谧儺愋托慕g痛(prinzmetalt'svariantanginapecoris)臨床體現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈忽然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。③急性冠狀動(dòng)脈功效不全(acutecoronaryinsufficiency)疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。④梗死后心絞痛(postinfarctionanginapecoris),指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。（3）混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)2．心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：普通體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：普通體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、嚴(yán)寒或刮風(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引發(fā)心絞痛。Ⅲ級(jí)：普通體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引發(fā)心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)都引發(fā)不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。3．心絞痛的鑒別診療（1）心臟神經(jīng)癥；癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動(dòng)，多為短暫刺痛或長(zhǎng)久隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。（2）急性心肌梗死；疼痛持續(xù)長(zhǎng)，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面對(duì)心梗部位主導(dǎo)ST段升高，異常Q波，有酶學(xué)變化。（3）其它疾病引發(fā)心絞痛；如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈類，梅毒性主動(dòng)脈炎等。（4）肋間神經(jīng)痛；常累及1～2個(gè)肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。（5）不典型疼痛；與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。1．發(fā)作時(shí)的治療（1）發(fā)作時(shí)立刻休息，普通患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。（2）藥品治療①硝酸甘油舌下含化可擴(kuò)冠脈，減少靜脈回流減少心臟前后負(fù)荷，第一次用藥時(shí)，患者宜平臥半晌，必要時(shí)吸氧。②硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立刻蓋于鼻部吸入作用快而短。2．緩和期的治療宜盡量避免多個(gè)確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)節(jié)日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適宜體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；普通不需臥床休息。（1）硝酸酯制劑①硝酸異山梨酯②戊四硝酯③長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8～12小時(shí)。硝酸甘油油膏適于防止夜間心絞痛發(fā)作。（2）β受體阻滯劑最慣用的制劑是普萘洛爾，通過(guò)阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩和心絞痛發(fā)作。（3）鈣通道阻滯劑慣用制劑有：①維拉帕米；②硝苯地平；③地爾硫卓，通過(guò)克制Ca2+入胞內(nèi)，克制心肌和平滑肌收縮，緩和癥狀，還可減少血液粘度。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最佳。（4）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如雙嘧達(dá)莫，嗎多明，膠碘酮等。3．中醫(yī)中藥治療4．其它治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。5．外科手術(shù)治療重要是施行主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈旁路移植。手術(shù)適應(yīng)證：①左冠狀動(dòng)脈主干病變；②冠狀動(dòng)脈3支病變；③穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反映不佳，影響工作和生活；④惡化型心絞痛；⑤變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈有固定狹窄者；⑥急性冠狀動(dòng)脈功效不全；⑦梗死后心絞痛。患者冠狀動(dòng)脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和心室功效要好。6．經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，有時(shí)可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。7．運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。8．不穩(wěn)定型心絞痛的解決應(yīng)住院臥床休息，在親密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和避免發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。二、急性心肌梗死（一）病因和發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血局限性，而側(cè)支循環(huán)未充足建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些狀況是：1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量減少，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3．重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯局限性。心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動(dòng)脈張力高，易使冠狀動(dòng)脈痙攣，用力大便時(shí)心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范疇擴(kuò)大。（二）病理1．冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和對(duì)應(yīng)心梗部位如何?)2．心肌病變冠脈閉塞后1～2小時(shí)之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，后來(lái)壞死的心肌纖維逐步溶解，形成肌溶灶，隨即漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度二分之一，稱心內(nèi)膜下心梗。（三）臨床體現(xiàn)1．先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2．癥狀（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。（2）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多特別是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。（5）低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。（6）心力衰竭重要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力削弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。3．體征（1）心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音削弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)或斷裂所致，可有多個(gè)心律失常。（2）血壓減少。（四）實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1．心電圖特性性變化有Q波心梗的心電圖特點(diǎn)。（1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面對(duì)透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面對(duì)壞死區(qū)周邊心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（3）缺血區(qū)T波倒置，在面對(duì)損傷區(qū)周邊心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（4）背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。2．心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK，34d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH，持續(xù)1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診療特異性最高。3．血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加緊，血清肌凝蛋白輕鏈增高。（五）診療和鑒別診療（1）診療根據(jù)典型的臨床體現(xiàn)，特性性的心電圖變化以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診療。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而因素未明或忽然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。（2）鑒別診療①心絞痛性質(zhì)輕，時(shí)間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段臨時(shí)性壓低。②急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其它導(dǎo)聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波。③急性肺動(dòng)脈栓塞以右心衰為主，心電圖Ⅰ導(dǎo)S波深，Ⅲ導(dǎo)Q波明顯。④急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。⑤主動(dòng)脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診療。（六）并發(fā)癥1．乳頭肌功效失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不削弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。2．心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引發(fā)急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3．栓塞見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。4．心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)削弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5．心肌梗死后綜合征體現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。（七）治療(治療原則要掌握)1．監(jiān)護(hù)和普通治療（1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧鼻管面罩吸氧（3）監(jiān)測(cè)，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)最少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓（4）護(hù)理2．解除疼痛慣用藥品：①哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最佳和阿托品合用。②輕者可用可待因或罌粟堿③硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加緊和低血壓。④中藥制劑⑤心肌再灌注療法亦可解除疼痛3．再灌注心肌起病3～6天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。（1）溶解血栓療法慣用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(如何判斷血栓溶解)。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。4．消除心律失常(重要考點(diǎn)，考生須切記)。①室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速用利多卡因，狀況穩(wěn)定后，改用美西律。②心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同時(shí)直流電除顫，藥品治療室性心動(dòng)過(guò)速不滿意時(shí)，及早用同時(shí)直流電復(fù)律。③緩慢的心律失常可用阿托品靜注。④Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。⑤室上性心律失常藥品不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同時(shí)直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。5．控制休克（1）補(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等（4）其它對(duì)癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功效，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6．治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。7．其它治療（1）增進(jìn)心肌代謝藥品，Vitc，輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。（2）極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，增進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血漿（4）β受體阻