癌癥疼痛護理

癌癥疼痛護理國際疼痛學會將疼痛定義為：“疼痛是一種與實際或潛在組織損傷有關，涉及了感覺、情感、認知和社會性的方面的痛苦體驗?！碧弁醇仁菣C體對創(chuàng)傷或疾病的反映機制，也是疾病的癥狀。癌痛是指癌癥、癌癥有關性病變及抗癌治療所致的疼痛，是多因素互相作用的最后成果。癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀之一，據統計，53%癌癥患者經歷過疼痛，25%新診療患者有疼痛，59%正在接受治療的癌癥患者發(fā)生疼痛，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛，33%癌癥治愈患者存在與癌癥或治療有關的慢性疼痛。如果癌癥疼痛（下列簡稱癌痛）不能得到及時、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會引發(fā)或加重其食欲減退、焦慮、乏力、失眠、情緒消沉甚至患上抑郁癥，以及等癥狀，明顯影響患者的日?；顒印⒆岳砟芰?、工作、社會交往和整體生活質量，無論病人還是家眷的生活質量都無從確保。同時,也會使患者機體免疫力下降,使腫瘤有進一步發(fā)展的機會。第二屆亞太地區(qū)控制癌痛研討會提出:消除疼痛是患者的基本權利。第10屆國際疼痛大會與會專家達成共識：慢性疼痛是一種疾病，同時指出：疼痛是等同于脈搏、呼吸、血壓、體溫的人體第五大生命體征，也就是說，醫(yī)生要像關心病人的血壓、脈搏、呼吸和體溫同樣關注病人的疼痛問題。不要認為只要得了癌癥就一定會疼，疼痛是正?，F象。疼痛本身就是一種疾病，而不僅僅是癌癥的癥狀，臨床醫(yī)生應予以重視。因此，止疼是每個癌癥病人的基本權利，必須尊重。對癌痛患者疼痛的護理意識已被越來越多人所重視，對癌癥病人癌痛的專業(yè)全方面的護理是提高病人生活質量、喚起病人生活意志的重要因素。一、癌痛的因素癌痛的因素復雜多樣大致可分為下列三類：1.腫瘤有關性疼痛：涉及原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉移瘤所致，由于腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉移累及骨、軟組織等所致。腫瘤增大、浸潤、壓迫或侵及神經組織、淋巴管或血管，使有關組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周邊有關組織器官均可產生疼痛。顱內高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產生疼痛。腫瘤本身壞死、破潰、繼發(fā)感染或腫瘤增大刺激包膜，骨轉移造成的骨皮質破壞，病理性骨折等都可產生疼痛。2.抗腫瘤治療有關性疼痛：常見于手術或手術后并發(fā)癥可引發(fā)疼痛；創(chuàng)傷性操作、放射治療、其它物理治療以及藥品治療等抗腫瘤治療所致?；熕幤纷⑸湟l(fā)的靜脈炎，藥品外滲引發(fā)的皮膚、皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死；中毒性周邊神經病變；胸、腹腔化療產生的包裹粘連、增厚或牽拉引發(fā)的疼痛；放療造成的粘膜損傷和軟組織增厚、纖維化及疤痕形成等也可引發(fā)疼痛。3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其它合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。如患有痛風、椎間盤突出、關節(jié)炎、風濕痛、骨質疏松癥等所引發(fā)；糖尿病性末梢神經痛等。二、疼痛分類1.疼痛按病理生理學機制，重要能夠分為兩種類型：傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。（1）傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該構造受損而造成的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷有關，是機體對損傷所體現出的生理性痛覺神經信息傳導與應答的過程。傷害感受性疼痛涉及軀體痛和內臟痛。軀體痛常體現為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位精確；而內臟痛常體現為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠精確。（2）神經病理性疼痛：由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。神經病理性疼痛能夠體現為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。2.按疼痛發(fā)生時間與持續(xù)時間可分為急性、慢性和突發(fā)性疼痛。（1）急性疼痛，短期存在，少于2個月，普通由疾病或損傷引發(fā)，起病明確，病期限定且可預測，如手術、創(chuàng)傷后疼痛等。（2）慢性疼痛，持續(xù)3個月或以上，多數與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理，社會，經濟等），癌癥疼痛大多數體現為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，機制尚不清晰，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現象，能夠伴有痛覺過敏和異常疼痛，常規(guī)止痛治療往往療效不佳。（3）突發(fā)性疼痛，在癌痛中又稱為暴發(fā)痛，指的是疼痛在急性或慢性疼痛相對控制良好的狀況下出現疼痛驟然加劇的現象。研究顯示，75%晚期癌癥患者經歷過暴發(fā)痛，30%是活動誘發(fā)的，26%是非活動誘發(fā)的，16%是由于藥品劑量局限性疼痛，剩余為混合病因。三、癌痛評定癌痛的評定是有效控制癌痛的極為重要的第一步,應當對癌癥患者進行疼痛篩查，在此基礎上進行詳盡的癌痛評定。根據個體疼痛特點做出精確的判斷,采用對應的方法,才干有效地減輕患者的痛苦。癌痛評定應當遵照“常規(guī)、量化、全方面、動態(tài)”的原則。1.常規(guī)評定原則：癌痛常規(guī)評定是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)性評定疼痛病情，并且及時進行對應的病歷統計，普通狀況下應當在患者入院后8小時內完畢初次評定；輕度疼痛每日評定1次，中、重度疼痛每日評定2－3次；鎮(zhèn)痛方法后評定。2.量化評定原則：癌痛量化評定是指采用疼痛程度評預計表等量化原則來評定患者疼痛主觀感受程度。量化評定疼痛時，應當重點評定近來24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及日常狀況的疼痛程度。量化評定應在患者入院后8小時內完畢。癌痛的量化評定，普通使用數字分級法(NRS)、面部表情評預計表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種辦法。數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評預計表》（見圖1）對患者疼痛程度進行評定。將疼痛程度用0-10共11個數字依次表達，0表達無疼痛，10表達最激烈的疼痛。由患者自己選擇一種最能代表本身疼痛程度的數字，或由醫(yī)護人員詢問患者疼痛狀況，并根據患者對疼痛的描述選擇對應的數字。按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。NRS現在廣泛用于臨床，由于它精確、簡要，不受文化程度、性別、年紀的限制，容易被醫(yī)護人員、患者及家眷理解和使用，但難以應用于沒有數字概念的嬰兒。圖1疼痛程度數字評預計表（NRS）面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進行疼痛評定，合用于自己體現困難的患者，如小朋友、老年人、存在語言文化差別或其它交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表主訴疼痛程度分級法(VRS)：重要是根據患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，規(guī)定服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到干擾。（3）重度疼痛：疼痛激烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經功效紊亂或被動體位。3.全方面評定原則。癌痛全方面評定是指對癌癥患者的疼痛及有關病情進行全方面評定，涉及疼痛病因和類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發(fā)作狀況（疼痛的部位、性質、程度、加重或減輕的因素），止痛治療狀況、重要器官功效狀況、心理精神狀況，家庭及社會支持狀況以及既往史(如精神病史，藥品濫用史)等。應當在患者入院后8小時內進行初次評定，并且在24小時內進行全方面評定，在治療過程中，應實施及時、動態(tài)評定。癌痛全方面評定，普通使用《簡要疼痛評預計表(BPI)》，評定疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力以及與別人交往等生活質量的影響。應當重視和激勵患者體現對止痛治療的需求和顧慮，并且根據患者病情和意愿，制訂患者功效和生活質量最優(yōu)化目的，進行個體化的疼痛治療。4.動態(tài)評定原則。癌痛動態(tài)評定是指持續(xù)性、動態(tài)地監(jiān)測、評定癌痛患者的疼痛癥狀及變化狀況，涉及疼痛病因、部位、性質、程度變化狀況、暴發(fā)性疼痛發(fā)作狀況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反映等。動態(tài)評定對于藥品止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當及時統計用藥種類、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。疼痛是病人所說的那樣，而不是醫(yī)護所認為應當如何。因此，癌痛分級需要一種客觀的評分辦法。成功和對的的評定有賴于護士、家眷和患者與否對疼痛有對的認識，并建立一種正性的合作關系。耐心的聽取患者的主訴，認真的分辨生理損害和心理痛苦，真誠理解和同情患者、相信疼痛給患者帶來的痛苦在臨床護理中是十分重要的，經?？芍苯佑绊懽o理和治療的療效。四、給藥護理（一）WHO癌癥三階梯止痛原則世界衛(wèi)生組織設計的簡樸、有效、公認、合理的三階梯療法會使90%癌癥病人的疼痛得到有效的緩和，75%以上的晚期癌癥病人疼痛得以解除?；驹瓌t是口服給藥、準時給藥、按階梯給藥、用藥個體化、注意具體細節(jié)和實際效果。1．首選口服及無創(chuàng)途徑給藥口服最方便，是簡樸，經濟，科學的給藥辦法。穩(wěn)定的血藥濃度，效果滿意，副作用小，易于調節(jié)劑量，由自主性不易成癮，不易耐藥。其它無創(chuàng)性途徑給藥有透皮貼劑、直腸栓劑止痛等。2．按階梯給藥第一階梯：輕度癌痛鎮(zhèn)痛法。用非甾體類抗炎藥(以阿斯匹林為代表)±輔助藥品鎮(zhèn)痛。輕度癌痛普通能夠忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應根據第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，含有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能克制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉移病人的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。第二階梯：中度癌痛鎮(zhèn)痛法。用弱阿片類藥品或強阿片類藥品±NSAID±輔助藥品鎮(zhèn)痛。中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。這類疼痛病人需應用鎮(zhèn)痛藥品，但用藥原則上應采用逐步向第二階梯過渡的原則，即在予以非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時，輔助予以鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。鹽酸布桂嗪注射液（強痛定）含有起效快的優(yōu)點，合用于中度癌痛病人。第三階段：重度癌痛鎮(zhèn)痛法。用強阿片類藥(以嗎啡為代表)±NSAID±輔助藥品鎮(zhèn)痛。重度或難以忍受的激烈疼痛睡眠和飲食受到嚴重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用普通鎮(zhèn)痛藥已基本無效，用其它鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的激烈疼痛應由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，現在口服藥中較慣用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服時，可經肛門給藥。其它強效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼等。3．準時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人與否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可確保疼痛持續(xù)緩和。4．個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差別很大，因此阿片類藥品并沒有原則量，應當說凡能使疼痛得到緩和并且副反映最低的劑量就是最佳劑量。5．注意具體細節(jié)及實際效果對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，親密觀察其反映，使患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最，提高患者的生活質量?！半A梯用藥"是指根據輕、中、重不同程度的疼痛，單獨和(或)聯合應用三階梯療法，配合必要的輔助藥來解決癌性疼痛，選用癌痛鎮(zhèn)痛藥必須從弱到強逐級進行的原則。護士必須重復評定，掌握三階梯鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量、給藥途徑、給藥時間、觀察用藥效果、不良反映等。（二）阿片類藥品不良反映的防止及解決1．便秘發(fā)生率≧90％，癌癥病人長久臥床，即使不使用阿片藥品也會有便秘的現象。防止：服用大便軟化劑、緩瀉劑（如麻仁軟丸劑、番瀉葉茶飲）、多飲水（鹽開水、蜂蜜水）、多食粗纖維食物、水果、蔬菜。解決：強效瀉劑口服硫酸鎂30－60mg/d、灌腸。2．惡心、嘔吐發(fā)生率近30％，特點是可耐受，由阿片類藥品及放化療治療引發(fā)普通發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在4～7天緩和。防止：服用阿片類藥品第一周后，如果出現惡心、嘔吐，服用胃復安、嗎丁啉、非那根等止吐藥。3．尿潴留極少發(fā)生，發(fā)生率低于5%。但有些因素可增加尿潴留發(fā)生的危險性，猶如時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術后、合并前列腺增生等。防止方法：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過分充盈解決辦法:可主動采用誘導排尿的辦法，如聽流水聲等，排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內壓力，膀胱區(qū)熱敷或輕按摩,，必要時一次性導尿，囑咐患者定時排尿。4．呼吸克制普通口服阿片藥極少發(fā)生，若出現呼吸克制(呼吸次數：≦8次/分），可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救、確保暢通呼吸道、輔助通氣呼吸、呼吸復蘇。5.過分鎮(zhèn)靜極少發(fā)生，初次用藥、起始劑量較大、老年人若出現思睡、嗜睡可使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥；排除腦轉移或合并使用鎮(zhèn)靜藥；重度昏睡批示血藥濃度高，應予以警惕（三）多瑞吉透皮貼劑應用的護理多瑞透皮貼劑是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛劑，是由透皮緩釋給藥系統和芬太尼構成，可持續(xù)72h系統地釋放芬太尼，其等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～100倍，給藥途徑為無創(chuàng)性皮膚粘貼劑，藥品透過皮膚釋放入血。使用方便，毒副反映小，且較輕微，與嗎啡類藥品相比副作用明顯較小，特別是惡心、嘔吐、便秘等消化道反映更少,病人可自我操作，減輕精神負擔，特別是對于不適合用口服麻醉藥品如頑固性惡心、嘔吐或由于不能吞咽的、懼怕肌肉注射的患者，做好教育是多瑞吉鎮(zhèn)痛成功的核心。1.指導患者和陪護人員多瑞吉貼劑使用辦法的“3P”原則護士應掌握多瑞吉貼劑的藥理知識、使用辦法的“3P”原則，并對患者及家眷進行教育。多瑞吉貼劑使用辦法的“3P”原則是：1.1選擇干凈(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有機溶劑)、干燥、無破損及少毛發(fā)的平整皮膚。建議部位為前胸、后背、上肢