火郁發(fā)之探析

火郁發(fā)之探析

“火郁”是蘇文六經(jīng)關于“六氣變、五郁”的管理著作。原文是“木啟達，火啟達，土啟達，金啟達，水郁”。王冰注云:“達,發(fā),奪,泄,折五法,為汗吐下解表,利小便,抑沖逆。”將“發(fā)之”解釋為“發(fā)汗”,引起后世注家諸多爭議?！盎鹩舭l(fā)之”含義究竟是什么,我們可以通過《傷寒論》原文的分析來探析火郁發(fā)之的機理。《傷寒論》原文63條:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可以麻黃杏仁甘草石膏湯。”162條:“下后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可以麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝藘蓷l均提出汗下不當,會導致表熱內(nèi)陷,形成火熱內(nèi)郁于肺的病變。因火熱內(nèi)郁,熱迫津泄,病人有汗出,熱郁肺中,肺氣上逆,表現(xiàn)為喘,火熱內(nèi)郁不能透達,故表無大熱。方有執(zhí)解為:“無大熱,郁伏而不顯現(xiàn)也?！闭驗榛鹩粲诶?仲景強調(diào)不可再用桂枝湯,而用麻黃杏仁甘草石膏湯發(fā)越火郁之邪。由此可見,火郁是指火熱之邪郁結在里,阻礙氣機正常運行所導致的病證。與一般的火邪致病的不同之處在于:火性炎上,通常火熱致病多表現(xiàn)熱勢從里向外蒸騰,張揚于外,故從里到外熱邪猖盛,所謂蒸蒸發(fā)熱也。而火郁致病則有其特殊表現(xiàn):一方面火邪郁滯造成陽氣郁遏不能透達于外,氣機不得宣暢而表現(xiàn)種種郁遏之征象;另一方面因氣機郁滯,升降失常反過來又會使邪熱閉郁加重,使癥候愈演愈烈?！冻嗨椤び糇C門》將其概括為:“夫郁者,結滯不通暢之謂,當升而不得升,當降不得降,當變化而不得變化,所以為郁?！闭f明“火郁”乃是以邪熱郁結為主要矛盾,其病機關鍵在于火熱之邪內(nèi)結不能外達宣泄,其病理改變的主要特征是氣機運行阻滯,升降出入失常?；馃嶂盀槭裁锤淖兤渖涎淄鈴堉?而郁遏在里呢?從《傷寒論》原文的分析來看有外因和內(nèi)因兩大類致病因素,可以導致邪熱郁遏在里。首先從外感角度而論,風寒之邪侵襲人體,閉遏肌表,導致衛(wèi)陽郁遏,營陰郁滯,早期表現(xiàn)為表閉無汗的麻黃湯證,如衛(wèi)陽郁而化熱,就可能導致“不汗出而煩躁”的大青龍湯證。故李時珍在評論麻黃湯時說:“麻黃湯實為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥”。不光三陽經(jīng)外感風寒可因寒郁化熱,形成火郁之證,在三陰正氣不足,外邪直中三陰時,也可以出現(xiàn)寒邪郁遏化火,致火郁之證。如少陰病312條“少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之”,就是因為風寒之邪客于少陰經(jīng)脈,導致痰邪阻于咽部,郁火閉阻咽部出現(xiàn)疼痛,用半夏辛溫透散郁陽而化痰結。張?zhí)摴确治龃朔綍r說:“外邪入里,陽不得開,郁而化火,上灼咽喉,仍用辛溫開達,使外邪解,則內(nèi)火散,此推本而治也。若咽痛而投寒涼,則反閉其邪,必致更重?！逼浯瓮飧胁≈委熓д`,使用汗吐下法不當,均可導致邪熱內(nèi)陷,形成火熱之證,如《傷寒論》中的梔子豉湯證,仲景說“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者必反復顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之”就是誤治之后,邪熱內(nèi)郁,導致火郁胸膈證?！秱摗吩?7和78條在76條基礎上,補充火郁之邪內(nèi)擾胸膈,可以出現(xiàn)胸中氣機滯塞不暢的胸中窒的證候,及火郁之邪影響血分,而出現(xiàn)氣血凝結的心中結痛的證候。其病理過程:虛煩不得眠,反復顛倒,心中懊惱,甚則煩熱胸中窒或心中結痛治療均選用清輕上揚的梔子豉湯清宣郁熱。從內(nèi)因致病而言,《內(nèi)經(jīng)》五郁本來就是指五臟郁所發(fā)的疾病,因此火郁即是心郁,因為心為火臟,各種情志失常,導致心氣不舒,皆可氣滯化火,郁遏于內(nèi)而形成火郁。《傷寒論》379條:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之?！眹I而發(fā)熱,說明少陽少火內(nèi)郁,氣機不暢,可由情志不舒,氣郁導致,用小柴胡湯條暢三焦氣機,宣通內(nèi)外,使少火得散,郁熱得解?！秱摗?18條謂:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！贝藯l只提“四逆”一個主證,后面羅列了五個或然證,強調(diào)“四逆”是四逆散證的辨證要點,其四逆是氣滯于內(nèi),陽郁于里,不能透達所致,治療重在宣暢氣機,透達郁陽,有火郁發(fā)之之意也。張仲景還通過一系列的條文說明有形之邪如痰飲、瘀血、宿食停留體內(nèi)皆可影響氣機的正常運行,導致氣滯化火,從而形成火郁之證。其病機要點在于有形之邪遏阻陽氣,氣郁化火。此時治療重在祛除有形實邪,給郁火以出路,即是“火郁發(fā)之”。如《傷寒論》原文28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”此條的病機關鍵在于水濕結滯,郁遏陽氣,陽郁化火于內(nèi),濕邪郁阻之徵表現(xiàn)于外:翕翕發(fā)熱,就是水濕郁遏陽氣的水氣發(fā)熱,心下滿微痛,是郁火在內(nèi),氣失條達所致。治療去桂枝是因為火郁在里,有熱邪不得用桂枝。加茯苓白術是健脾利水,透達郁陽,所謂“通陽不在溫,而在利小便也”。仲景方后注云:“小便利則愈?！笨梢娝疂竦贸?陽氣條暢,火郁自解。揭示火郁發(fā)之寓有祛除實邪之意。《傷寒論》不僅論述了氣分火郁證治,還論述了血分火郁證的證治。如106條:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者乃可攻之,宜桃核承氣湯。”熱結膀胱,指熱與血結,郁遏在血分,即火郁血分證。治宜桃核承氣湯,活血化瘀,清泄郁熱。火郁多見實邪阻滯,但也有因虛致郁者?！秱摗?02條就論述了因虛致郁可用小建中湯治療。原文謂:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”成無己《注解傷寒論》云:“傷寒二三日,邪氣在表,未當傳里之時,心下悸而煩,是非邪氣搏所致。心悸者,氣虛也;煩者,血虛也。以氣血內(nèi)虛,與小建中湯先建其里。”《金匱》用小建中湯治療虛勞諸不足證,包括了脾胃氣血虧虛,虛火內(nèi)郁之證。脾胃是人體氣機升降出入的樞紐。脾氣建則升,胃氣建則降。脾胃氣虛,升降失常,同樣可以導致中焦氣機郁滯,氣郁則化火,致虛火內(nèi)生,導致心中悸而煩。治療用小建中湯,含有“甘溫除大熱”之意。故從表面上看,用小建中湯培補中氣與火郁發(fā)之相矛盾,其實質(zhì)均為治病求本?！秱摗分械膮擒镙菧C亦可理解為中陽虧虛,虛火內(nèi)郁之證:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?！北緱l因中陽虧虛,胃寒氣逆,脾寒下陷,故有吐利的癥候,陽虛不溫,四肢逆冷,脾胃氣機逆亂,氣逆而虛火內(nèi)郁,故煩躁欲死。煩躁是郁火擾心所致。治療用吳茱萸配生姜,溫胃散寒,辛散郁火,再用人參、大棗補虛以治本。綜合上述,火郁之病機關鍵是氣機運行失常。治療當針對導致氣機失常的原因而治之,也就是針對火郁而發(fā)泄之。張仲景在治療火郁證方面有如下特點:(1)治上焦如羽,非輕不舉?！秱摗分委熁馃嶂皟?nèi)郁胸膈的虛煩證,選擇質(zhì)地輕清上揚的梔子為主藥,因虛煩雖無實邪,但卻有火熱之郁,故也可稱為郁煩。它與一般火熱證,如心火、肺火、肝火等的不同之處在于它不僅有火熱,而且有邪火郁遏、火郁當發(fā)之,故不用苦寒的黃連直折心火,而用梔子豉湯清宣郁熱而除煩,使火熱之郁,得以透發(fā)。無獨有偶,在厥陰病篇還有麻黃升麻湯,治療傷寒誤下,正傷邪陷,火熱內(nèi)郁在肺而咳吐膿血,同時又有脾虛寒下利的虛實并見證。證情寒熱虛實錯雜,用藥則當溫清攻補兼施;因病情復雜,故用藥較多;因陽熱內(nèi)郁于肺,病位在上焦,要發(fā)散郁火,故選用麻黃和升麻為主藥,且全方藥物用量較輕,輕而宣散。并非雜亂無章,寓有精深的配伍意義。(2)治中焦如衡,重在宣暢氣機。防止壅滯礙邪。如仲景在治療虛煩兼少氣證時,考慮少氣是郁熱傷氣的表現(xiàn),胸為氣海,火郁于胸膈極易傷氣,氣虛則見少氣,少氣與短氣不同,少氣是呼吸低弱,自覺氣不夠用;短氣是呼吸迫促,似有所阻,故一般認為少氣屬虛,短氣屬實?；馃醾麣?治宜清或補氣,然補氣藥中參芪溫補,不利于火郁的透發(fā),難以選用。唯甘草味甘性平和緩,益氣緩急不助煩熱,再配梔、豉清宣郁熱,方與證候相宜。(3)辛開苦降,以防冰伏。針對氣機痞塞中焦,火熱被濕熱郁遏所導致的痞證,仲景有三瀉心湯,均選擇辛開透散的半夏、生姜來發(fā)散火郁,配苦寒的黃連、黃芩清熱燥濕。以達辛開苦降,透散火郁的目的。(4)謹守病機,因勢利導。張仲景不是所有的熱證都用發(fā)之的治則。熱邪能夠向外透達,就可辛寒清熱,用白虎湯,熱壅下焦肝經(jīng)導致下膿血證,就用白頭翁湯清肝解毒。但針對有形實邪阻滯形成的火郁證,仲景重在祛邪以發(fā)散火郁。正如張介賓在《類經(jīng)》中指出的:“發(fā),發(fā)越也……,故當因其勢而解之,散之,升之,揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨止于汗也?！笨梢?發(fā)之不限于王冰所說的“發(fā)汗”之意,火郁發(fā)之在《傷寒論》中是指種種調(diào)動機體正氣,祛邪外出的治則。凡是具有因勢利導作用,能祛除火郁之因的治療方法,如發(fā)汗、宣散、疏通、和解、通陽、通利、化瘀等等均可謂“發(fā)之”。以下附臨床病案2例以說明之:案例1.郁火胃痛案(蔣小敏主治):熊某,女,45歲。南昌縣蔣巷鄉(xiāng)農(nóng)民。2005年12月13日就診。病人自覺胃脘部灼熱痛反復出現(xiàn)半年余,胸中窒悶,心煩不安,噯氣,不泛酸水?？诳?納呆,口微渴喜涼飲,不惡寒。四肢軟,乏力。小便黃,大便干,舌尖紅,苔薄黃,脈弦稍弱。病人的心電圖提示:心肌缺血,胃鏡提示淺表性胃炎。曾經(jīng)用過四逆散調(diào)和肝胃不見效。根據(jù)癥狀體征:中醫(yī)辨病為胃痛,辨證屬火熱內(nèi)郁,病位在胸胃,因火熱內(nèi)郁導致胸中氣機滯塞不暢,故有心煩不安,胸中窒悶的證候,火郁之邪影響血分,而出現(xiàn)氣血凝結的胃中灼熱痛的證候,熱郁傷氣故四肢軟,乏力,火熱內(nèi)郁故小便黃,大便干,舌尖紅,苔薄黃,治療選用清輕上揚的梔子豉湯清宣郁熱。加四逆散調(diào)和肝胃。處方如下:梔子10g,淡豆豉10g,柴胡10g,枳實10g,白芍10g,甘草6g。5劑,水煎服。12月18日二診,病人自覺胃脘部灼熱痛明顯減輕,胸悶緩解,故守方再進3劑而愈。按:本例因火熱之邪內(nèi)郁于胃脘,前醫(yī)用四逆散不見效,是因其發(fā)越郁火力度不夠,合治療火郁代表方梔子豉湯清宣郁熱,則體現(xiàn)火郁發(fā)之的治療原則,能夠透達火熱于外,故收效。案例2.外感發(fā)熱案(蔣小敏主治):張某,2006年7月24日就診。病人發(fā)熱反復出現(xiàn)半年余,在感冒發(fā)燒之后有用抗生素史,因?qū)ξ魉庍^敏而來找中醫(yī)診治。初期曾用過麻杏石甘湯,當時因發(fā)熱咳嗽求診。病人發(fā)熱無規(guī)律,用藥后熱退,咳嗽止停藥。第2次來診,病人有往來寒熱,胸脅苦滿用小柴胡湯加味治療后熱退,停藥。目前病人惡風寒明顯、頭暈,發(fā)熱汗少,身重,乏力,眼皮都無力睜開?？人灶l繁,咳嗽急,咳后吐黃痰;口渴喜涼飲,口苦口粘。消化道癥狀有納呆、不厭油、兩脅痛,眼睛怕光;大便偏干,吃蜂蜜才排便,小便少,舌淡苔白,脈寸浮尺稍弱。根據(jù)癥狀體征:病因為風濕熱郁遏在里。病人濕的癥狀明顯:汗出不透,小便不利;風的癥候:病人脈浮、頭暈故有風,口渴喜涼飲屬熱,風濕熱以濕熱為主。病位在氣分,從三焦來看是濕熱彌漫三焦,上焦有胸悶;中焦有納呆;下焦有大便結,小便不利。三焦病證以中焦為主。從臟腑看:以肺胃為主,是表里同病,以里證為主,脈浮故兼表。從寒熱辨證:寒熱錯雜以熱為主。從虛實辨:虛實夾雜,以實為主。治療方法:當前以疏風透熱利濕為主,用甘露消毒丹加味:后下白蔻仁6g,霍香10g,茵陳15g,(包)滑石10g,川木通3g,石菖蒲6g,黃芩4g,連翹10g,川貝母6g,射干10g,后下薄荷6g,青蒿6g。此方用十余劑后,病人熱退,又用調(diào)理脾胃,芳香祛濕劑收功。按:火熱同源,性質(zhì)