當(dāng)歸四逆湯臨床運用體會

當(dāng)歸四逆湯臨床運用體會

當(dāng)歸四逆湯是根據(jù)《傷寒論》中關(guān)于手足寒脈病脈證和治療的文章。“手足寒脈細(xì)，當(dāng)歸四逆湯是主?！薄３蔁o己注解云:“手足厥寒者,陽氣外虛,不溫四末;脈細(xì)欲絕者,陰血內(nèi)弱,脈行不利。與當(dāng)歸四逆湯,助陽生陰也”。提示本方主治陽虛血弱寒凝致厥,以手足厥冷、脈細(xì)為辨證之關(guān)鍵。筆者在臨床中運用本方加減治療多種疾病,取得了滿意的療效。文章以3則臨床醫(yī)案為例,談?wù)劰P者應(yīng)用本方的體會。逆湯治療嘴唇充分利用溫陽散氣患者某,男,20歲,在校大學(xué)生,因面發(fā)痤瘡5年加重1年,于2009年12月7日就診?；颊呤?年前因?qū)W習(xí)繁重,熬夜,面發(fā)痤瘡,多為散發(fā),此起彼伏,未曾就醫(yī)。近1年,進(jìn)入大學(xué)后,生活不規(guī)律,玩網(wǎng)絡(luò)游戲,經(jīng)常熬夜至凌晨2-3點,平素甚少運動,痤瘡較前明顯加重?？淘\:面部多發(fā)暗紅丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫,鼻翼兩側(cè)甚至連結(jié)成片,少數(shù)新疹腫痛明顯,不易破潰,未見明顯鮮紅者。面色晦暗,形體偏瘦,平素不易出汗,喜熱飲,不慎進(jìn)食冷食后,腹痛,大便溏泄,日行2-3次。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷為痤瘡;中醫(yī)診斷為粉刺,辨證為陽虛寒凝,氣血瘀滯。治以溫陽散寒,活血祛瘀。方用當(dāng)歸四逆湯加味:當(dāng)歸10g,細(xì)辛5g,炒白芍15g,桂枝10g,炙甘草6g,大棗5枚,通草6g,川芎15g,麻黃3g。每日1劑,水煎分2次服,并囑其每日運動30min以上。服7劑后復(fù)診,患者述服3劑后,自覺運動后較前稍易出汗,汗后自覺痤瘡較前平復(fù),且未有新發(fā),大便仍不成形,每日1次。以上方改麻黃5g,繼服7劑。三診,痤瘡較前明顯平復(fù),且顏色變淡,大便較前成形。上方去麻黃,繼續(xù)調(diào)理2月余,基本痊愈,手足冷感消失,大便亦正常。按:痤瘡一病屬中醫(yī)酒刺、肺風(fēng)粉刺之范疇。歷代著述多以肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰瘀互結(jié)證、沖任不調(diào)型等論治,而很少從虛寒角度辨證施治。但現(xiàn)在很多青年人,由于不良的生活習(xí)慣,諸如熬夜,貪涼飲冷,導(dǎo)致寒邪內(nèi)侵,陽氣受損,寒凝血脈,陽氣被郁,郁久化熱,發(fā)為痤瘡。且其平時學(xué)習(xí)工作任務(wù)繁重,精神壓力較大,情致不暢,肝氣不疏,導(dǎo)致氣血郁滯,脈行不暢,瘀血內(nèi)阻,加重陽郁,導(dǎo)致不斷形成新的痤瘡結(jié)節(jié),故虛寒體質(zhì)的人同樣也會患痤瘡,本例即屬此類型。故以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)解郁,散寒化瘀,方中當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛溫散寒邪,宣解陽郁,暢通氣血;通草、川芎,行氣活血,通利血脈,宣通陽氣;麻黃發(fā)汗解表散寒,助桂枝宣被遏之衛(wèi)陽;白芍、甘草緩急止痛;大棗調(diào)和諸藥。諸藥合用,使寒凝得散,陽氣得宣,氣血暢通,痤瘡得消。乳腺癌病變病患者某,女,33歲,公司職員,因雙側(cè)乳房疼痛半年加重1個月,于2012年2月13日就診?；颊呤霭肽陙黼p側(cè)乳房疼痛,以脹痛為主,偶夾刺痛,每遇工作繁忙,情緒不佳時疼痛明顯,近1月疼痛加重,呈持續(xù)性?？淘\:雙乳疼痛,牽涉腋下,抬手疼痛明顯,面色清白,體型偏瘦,腰以下冷感,手足不溫,較常人怕冷,近3個月,月經(jīng)延后,月經(jīng)量偏少,經(jīng)色偏暗,偶夾血塊,納食欠香,胸脅脹滿不適,平素性急,易怒,大便黏膩不爽,舌淡黯,苔薄膩,脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2012年1月30日。?？撇轶w:雙側(cè)乳房對稱,雙乳頭對稱無凹陷,無溢液,無橘皮征及酒窩征,皮色皮溫正常,雙乳均可觸及散在結(jié)節(jié),以雙乳外上象限為甚,結(jié)節(jié)質(zhì)韌,活動可,壓痛明顯,雙側(cè)腋下亦可觸及腺體樣包塊,質(zhì)韌,活動,雙側(cè)腋下未捫及明顯淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷為乳腺增生病;中醫(yī)診斷為乳癖,辨證為血虛寒凝,肝郁脾虛。治以溫經(jīng)散寒,疏肝健脾。方用當(dāng)歸四逆湯加減:當(dāng)歸15g,細(xì)辛5g,炒白芍15g,桂枝10g,炙甘草6g,通草6g,柴胡6g,大棗5枚,茯苓10g,炒白術(shù)10g。每日1劑,水煎分2次服,服7劑后復(fù)診,述疼痛明顯好轉(zhuǎn),服藥后手足較前溫?zé)?。上方繼服1個月,疼痛消失。?？撇轶w:雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)變軟,較前明顯減少,壓痛不顯,大便暢通,并于3月2日行經(jīng)1次,色鮮紅,無明顯血塊。按:乳腺增生,屬中醫(yī)“乳癖”范疇,該例患者為職場女性,平素工作繁忙,經(jīng)常加班至深夜,以腦力勞動為主,勞神太過,陰血暗耗,致營血虧虛;其工作地點因空調(diào)的使用,室內(nèi)外溫差較大,寒熱不均,容易感受寒邪,寒邪入侵,血脈不利,血虛寒凝,血行不暢而凝結(jié)成瘀;因其工作壓力大,情志不暢,氣機郁滯,《沈氏尊生書》說:“氣運于血,血隨氣以周流,氣凝血亦凝矣”,故氣滯可加重血瘀。情志不遂,肝失疏泄,木不疏土,則脾失健運,水濕不化而生痰濕;痰瘀互結(jié)則生乳癖,治療以當(dāng)歸四逆湯加減溫經(jīng)通絡(luò),疏肝理氣,方中當(dāng)歸既可補營血之虛,又可溫行血脈之滯;白芍助當(dāng)歸養(yǎng)血活血;桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒,溫通血脈;柴胡疏肝解郁,使氣機條達(dá);白術(shù)、茯苓、大棗、甘草健脾益氣,使運化有權(quán),營血生化有源;通草通利血脈。諸藥合用,陽氣得振則寒邪散,脾運復(fù)健則痰濕化,經(jīng)脈復(fù)通則瘀血去,故乳痛得解,結(jié)節(jié)得散。痰瘀互結(jié),通調(diào)正患者某,21歲,學(xué)生,因月經(jīng)淋漓不盡3月余,于2012年2月8日就診?；颊邚?3歲月經(jīng)初潮至今,月經(jīng)未曾有規(guī)律,月經(jīng)前后不定期,有時提前半月,有時延期月余,最長延期3個月才至。其母述其從小四肢不溫,較他人怕冷。曾于兩年前曾在本院行性激素及B超檢查診斷為多囊卵巢綜合征。近3個月來,經(jīng)血淋漓不盡,期間偶有停經(jīng)2-3天,又至,曾服用中藥固沖湯加減,效果不顯?？淘\:經(jīng)血量少,色淡暗,少腹時作脹痛,腰部酸冷,四肢不溫,形體偏胖,易疲勞,喜靜惡動,大便不暢,2-3d1行,但不干結(jié),面色胱白,舌淡有紫斑,苔厚膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷為崩漏,辨證為陽虛寒凝,痰瘀互結(jié)。治以溫經(jīng)通脈,祛瘀化痰。方用當(dāng)歸四逆湯加減:當(dāng)歸20g,細(xì)辛5g,炒白芍15g,桂枝10g,炙甘草6g,通草9g,大棗5枚,紅花15g,法半夏10g,蒼術(shù)10g,每日1劑,水煎分2次服,并助其適當(dāng)運動。服7劑后復(fù)診,述服藥前3天經(jīng)血量增大,服藥第5天,月經(jīng)干凈,大便亦較前暢通,但少腹仍有脹痛不適,且仍倦怠。以上方加川芎15g,黃芪30g,增加其益氣活血之效,繼服14劑后復(fù)診,述陰道未有出血,手腳轉(zhuǎn)溫,少腹脹滿好轉(zhuǎn),仍稍有疲勞感。宗原法服2個月,其間行經(jīng)2次,周期均在25d左右,經(jīng)期5-7d,且月經(jīng)量較前明顯增多,色紅,無明顯血塊。體質(zhì)量稍有減輕,自覺身形較前輕快。囑其平時在生活中有意避風(fēng)寒,慎起居,加強身體鍛煉。繼守原法,隨診3個月,月經(jīng)周期、經(jīng)期、色、量均較正常。按:崩漏一病,治療上常用塞流、澄源、復(fù)舊三法,由于出血是本病的主要癥狀,因此塞流乃當(dāng)務(wù)之急。但崩漏致病原因甚多,具體治療時不可專事止?jié)?臨床使用時,應(yīng)辨別起因,三法相互為用,全國名老中醫(yī)藥專家常青教授亦認(rèn)為崩漏的治療強調(diào)辨證論治重視化瘀止血法的運用,反對見血止血。此例患者雖月經(jīng)淋漓不止但有明顯血瘀之象,故單以固澀止血之法,未能奏效。此患者素體陽氣偏虛,陽虛則寒濕內(nèi)生,且營血虧虛,易受寒邪,寒凝血脈,血脈不暢則致血瘀,沖任、子宮瘀血阻滯,新血不安,故經(jīng)血時出時止,停經(jīng)數(shù)月后經(jīng)血淋漓不斷;陽虛寒凝,則水濕不化,痰飲形成,痰飲流注經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運行可加重血瘀;而其出血日久,故血脈虧虛,故面色胱白,倦怠乏力,經(jīng)血色淡,舌淡脈細(xì)。綜合其癥狀特點以當(dāng)歸四逆湯加減溫經(jīng)散寒,燥濕化痰,活血調(diào)經(jīng)。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血,溫行血脈;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);紅花辛散溫通,活血祛瘀,通調(diào)經(jīng)脈;桂枝溫經(jīng)散寒,活血通脈,助當(dāng)歸溫通血脈,亦可助陽化氣,以行水濕痰飲之邪;細(xì)辛辛溫,外溫經(jīng)脈,內(nèi)溫臟腑,通達(dá)表里,以散寒邪,助桂枝溫經(jīng)散寒;法半夏、蒼術(shù)辛溫燥濕,溫化寒痰。諸藥合養(yǎng)血溫陽散寒,化痰祛瘀調(diào)經(jīng)之效。營血充盈,陽氣鼓舞,寒邪得散,痰濕得化,血行暢通,故經(jīng)脈通利而瘀去血止。養(yǎng)血和營以和血當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》厥陰病篇第351條,系仲景為治療“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”之血虛寒凝證而設(shè),主治“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”證,主要病理為血虛受寒,寒凝血脈,血循障礙,陽氣虛損,肢體失溫。蒲輔周老先生明確指出:“當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯的類方,有養(yǎng)血復(fù)陽之效,能和厥陰以散寒邪,調(diào)和營衛(wèi)而通氣”。臨床上只要符合血虛寒凝、經(jīng)脈不利之證,皆可加減應(yīng)用,只要辨證準(zhǔn)確,調(diào)度得法,多有良效。上述所舉之例,病雖不盡為厥陰病,而病機同是寒在經(jīng)脈,脈絡(luò)不利,均具有肢厥,脈細(xì),血虛寒厥之辨證要點,故筆者以當(dāng)歸四逆湯為基本方異病同治,皆能獲效。方中當(dāng)歸補血活血,血虛者能用,血瘀者也能用;桂枝溫經(jīng)通脈,陽郁者能用,陽虛者也能用,二藥合用,溫通血脈;桂枝還能溫陽化氣,以行水濕痰飲之邪;白芍養(yǎng)血和營,以充血脈,合當(dāng)歸養(yǎng)血和血,合桂枝調(diào)和營衛(wèi);細(xì)辛溫經(jīng)散寒,