醫(yī)療機構內的感染風險評估

醫(yī)療機構內的感染風險評估國家相關文件對風險評估的要求1、等級醫(yī)院評審標準要求：

(一百二十六）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，定期開展風險評估并持續(xù)改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果并加強橫向比較。2、等級醫(yī)院評審細則要求：2.10.126.1定期對感染監(jiān)測的數據進行統(tǒng)計分析、反饋，定期開展風險評估并持續(xù)改進診療流程，有相關報告或反饋記錄。2.10.126.2按照本院醫(yī)院感染防控制度規(guī)定的周期向全院發(fā)布全院感染監(jiān)測數據，及時將感染監(jiān)測的數據和分析反饋臨床科室。觀察評估對象：醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染變化趨勢；評估目的：改進診療流程。3、感控風險評估制度：《關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]480號文件《醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）》之四感控風險評估制度：（１）醫(yī)療機構及其科室、部門應當根據所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。（２）明確影響本機構感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。（３）根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。?（４）建立并實施根據風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。風險評估的步驟與評估量表風險評估表：１、風險指標：包含管理指標(占25％)；過程指標（占40％）、結果指標（占35％）。（1）管理指標：組織架構、人員配置等。如醫(yī)院感染管理規(guī)章制度與流程不健全、醫(yī)院感染管理制度落實不全、感染控制知識缺乏等。（2）過程指標：防控措施落實情況。如手衛(wèi)生依從性低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管等。（3）結果指標：感染率、MDR檢出率等。２、評估案例分享：某醫(yī)院院感重點環(huán)節(jié)風險風險評估表包含三部分：即發(fā)生可能性、發(fā)生后的危險率和影響、當前體系（準備程度）。以某醫(yī)院院感重點環(huán)節(jié)風險評估為例：（1）評估分類包括：多重耐藥菌管理、防控活動失效、隔離活動、政策法律法規(guī)、應急準備、醫(yī)院感染、職業(yè)健康、環(huán)境、抗菌藥物管理、其他。（2）根據本院情況個性化定制，符合本醫(yī)院的特點如某指標發(fā)生的可能性；某指標發(fā)生的嚴重程度；當前體系對于某指標發(fā)生的準備程度。如何發(fā)現院內的院感風險指標？１、指標的設置要與日常工作內容緊密結合，日常的監(jiān)測、查房、與醫(yī)護/患者交談發(fā)現的問題，均可以作為選擇風險指標的重要依據，此內容能準確體現院感管理中的關鍵環(huán)節(jié)，其結果才更準確可信。方法：頭腦風暴法；現場調查法、查閱文獻。２、風險指標選取要點評估指標的設置，應考慮其與院感發(fā)生之間存在的因果關系和邏輯關系，考慮全過程、各環(huán)節(jié)的影響因素，不能過多，每個環(huán)節(jié)的指標針對性強，因果邏輯關系清晰，其結果才更具有權威性。關系思路：風險因素產生—醫(yī)護/患者遭受影響—發(fā)生院感風險。指標設置應動態(tài)跟蹤監(jiān)測，院感管理是一個動態(tài)的管理，需要根據臨床的操作和新技術新項目等，動態(tài)改動。３、風險指標：確定風險指標注意點：指標無固定；基于對工作的了解；小組共同商議。4、權重系數（1）為什么要設權重系數目的：為了科學合理的計算各項目的風險指數，需要選用合理的方法確定各單因素風險在項目整體風險中的權重。權重確定與評估項目特性緊密相關，關鍵的因素權重高，非關鍵因素權重低。權重系數指根據指標在全院層面所涉及的范圍、指標的重要，以及對醫(yī)院感染管理風險影響力的綜合作用，從高到低賦予相應權重系數，即1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。如由醫(yī)院感染管理委員會30人分別對19個風險指標賦予相應權重系數，再計算平均值，最終獲得各指標的權重系數。5、分值確定-誰最危險？（1）發(fā)生可能性①管理指標：管理指標為定性指標，由主管該科室的感染管理專職人員根據平時督導的情況對風險發(fā)生可能性進行賦值。②所有結果指標和過程指標中的呼吸機、中心靜脈導管和導尿管的使用率根據各科上一年度監(jiān)測指標數據結果與全院的平均水平進行比較后賦值；過程指標中的手衛(wèi)生依從率低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范，分別根據上一年度手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率監(jiān)測數據進行賦值

③波動性較大。（2）當前管理體系完整性（準備程度）：①指科室是否有應對此風險的硬件/軟件能力及系統(tǒng)。由醫(yī)院感染管理專職人員結合各臨床科室醫(yī)院感染管理的綜合目標評估結果進行賦值。②短時間穩(wěn)定。（3）后果嚴重程度。①若事件發(fā)生，后果嚴重程度或損失的大小。②采取業(yè)內資深專家咨詢的方式賦值。③相對穩(wěn)定。（4）分值計算①分值計算：將每一項風險指標，按照“發(fā)生可能性、后果嚴重程度、當前管理體系完整性”賦值的和相加，再乘以權重系數。②所有風險指標分值之和即為該部門（醫(yī)院）的風險分值。③評分者所給與的分值相加取平均值。④確定中高風險科室-百分位數法：6、評分結果分析（1）根據本院情況制定不同項目的風險評估：（2）重點科室風險評估-消毒供應室（3）最終目的-根據評估結果制定改進策略共性舉措：對全院都出現的，需要改進的風險點，進行統(tǒng)一布置。個性化舉措：對高風險科室，各指標的評分狀況，與科室共同討論措施。明確醫(yī)院感染防控工作重點。風險評估后應怎樣監(jiān)管？（一）采用PDCA管理工具對風險控制完成情況進行督查并不斷完善，達到持續(xù)改進的目標。（二）風險評估的效果將幾次的風險評估結果進行比較，分析風險評估因素、高風險科室和當前管理體系完整性的變化等。評價風險評估對醫(yī)院感染感染管理工作的影響，即各項醫(yī)院感染相關指標的變化調整下一階段的評估指標，每次評估意味著啟動新一輪循環(huán)，每次循環(huán)都是持續(xù)質量改進的過程。（三）疫情常態(tài)化下的呼吸道感染風險評估（18項）同時包含了管理指標、過程指標、結果指標為什么要做風險評估？將有限的資源，用到關鍵的院感管理當中，達到資源利用最大化的目的。我們不僅要做救火隊員，更要有前瞻性意識，針對高風險因素不斷地收集監(jiān)測數據，然后進行評估風險，持續(xù)改進，這就是感控可以持續(xù)發(fā)展的生命線！風險評估問題答疑誰來執(zhí)行？答：院感科與相應臨床科室人員共同進行，涉及到后勤、設備的評估條目，需要多部門聯合參與。評估頻率？答：常規(guī)情況下建議一年或半年一次，新開的科室、科內有重新裝修等變化的，需要再次評估。要做哪些部門？答：根據全院的評估，篩選出重點部門，進行有針對性的評估。感悟風險評估是手段，是保障醫(yī)療安全