呼吸機(jī)護(hù)理知識(shí)

呼吸機(jī)濕化水的添加首先將Fisher濕化罐安裝在加熱濕化器上，然后連接于呼吸機(jī)管道的吸氣支路中。將500ml瓶裝滅菌注射用水套上網(wǎng)套，消毒后接上輸液器，置于輸液架上備用。打開(kāi)濕化罐加水口，將輸液器乳頭插入加水口，打開(kāi)輸液器調(diào)速開(kāi)關(guān)，將滅菌注射用水快速放入濕化罐，待水位接近至濕化罐水位線處時(shí)（約需250ml無(wú)菌注射用水）關(guān)掉輸液器開(kāi)關(guān)，使之處于備用狀態(tài)。當(dāng)呼吸機(jī)運(yùn)行時(shí)，依據(jù)實(shí)際蒸發(fā)速度調(diào)節(jié)輸液器輸液速度（一般為7~10滴/min）持續(xù)滴入滅菌注射用水，以確保濕化罐內(nèi)水量相對(duì)恒定在220~250ml。在加熱濕化器運(yùn)行過(guò)程中，精確調(diào)節(jié)其溫度控制旋鈕，以確?；颊呶霘怏w溫度控制在32~36℃安裝→消毒→排氣→注水→調(diào)速→調(diào)溫呼吸機(jī)管路安裝流程：呼吸管路包括五根管路（四長(zhǎng)一短），Y型管，濕化罐，延長(zhǎng)管，兩個(gè)積水杯連接管路：將積水杯與四根長(zhǎng)的呼吸機(jī)管路兩兩相連連接Y型管：Y型管兩端分別與吸氣、呼氣管路的一端相連濕化罐安裝：將濕化罐安裝于呼吸機(jī)濕化罐底座上將短管路與呼吸機(jī)吸氣出口端與濕化罐進(jìn)氣口處相連接將吸氣管路與濕化罐出氣口處連接將呼氣管路與呼吸機(jī)呼氣入口端處連接連接管路→安裝濕化罐→連接吸氣管路→連接呼氣管路呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)流程連接呼吸機(jī)兩個(gè)氣源（空氣、氧氣）和電源打開(kāi)呼吸機(jī)兩個(gè)開(kāi)關(guān)（主機(jī)、濕化罐）開(kāi)機(jī)前自檢輸入新病人的身高、體重設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、報(bào)警限連接模肺測(cè)試呼吸機(jī)運(yùn)行情況呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)良好按STANDBY進(jìn)入備用狀態(tài)或接患者氣管插管或切開(kāi)處進(jìn)行通氣。接通電氣源→開(kāi)機(jī)→自檢→設(shè)參數(shù)→連模肺→備用/通氣呼吸機(jī)故障的應(yīng)急處理當(dāng)呼吸機(jī)突然不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即將呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)連接口分離，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率、血壓、面色、意識(shí)、脈氧飽和度等。根據(jù)患者情況給予氣管插管或氣管切開(kāi)內(nèi)吸氧或用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，充分保障患者的通氣需要,迅速通知醫(yī)生到場(chǎng)，然后檢查呼吸機(jī)不送氣的原因。如短時(shí)間內(nèi)無(wú)法再啟用呼吸機(jī)，應(yīng)立即更換呼吸機(jī)。檢查呼吸機(jī)不送氣的原因：將呼吸機(jī)與模肺相連，重新檢查氧源、氣源和電源，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，如為電源故障應(yīng)立即請(qǐng)電工班維修電路，氣源故障應(yīng)立即請(qǐng)氣體維護(hù)站到場(chǎng)維修，如為呼吸機(jī)故障應(yīng)立即予更換呼吸機(jī)。更換呼吸機(jī)后遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，檢測(cè)正常后，再將更換后的呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管相連接。更換呼吸機(jī)正常送氣30min后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻Ｃ摍C(jī)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)→吸氧或呼吸器輔助呼吸→通知醫(yī)生→查原因→查明排除故障→調(diào)整參數(shù)→接機(jī)→復(fù)查血?dú)夂粑鼨C(jī)使用前檢查呼吸機(jī)檢測(cè)：由于呼吸機(jī)的型號(hào)不同，工作原理不同，檢測(cè)的方法也不同。監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括以下幾方面：漏氣檢測(cè)：檢查呼吸機(jī)的氣路系統(tǒng)，各管道、濕化罐、接水瓶接口有無(wú)漏氣。通常情況下可采用潮氣量測(cè)定，壓力下降和耳聽(tīng)手摸等方法檢測(cè)。潮氣量測(cè)定：首先預(yù)調(diào)呼吸機(jī)潮氣量，接模擬肺，分別測(cè)定吸入管道和呼出管道內(nèi)的潮氣量，如果二者所檢測(cè)出的潮氣量相同，說(shuō)明無(wú)漏氣。如果潮氣量下降，說(shuō)明有漏氣現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)漏氣，可用耳聽(tīng)手摸各處管路，漏氣處常在通氣時(shí)發(fā)生“嘶、嘶”的聲音，如果是管路破損或連接不緊可測(cè)知?dú)饬鞔嬖?。壓力表檢測(cè)：主要是檢查呼吸機(jī)的工作壓和氣道壓，如果工作壓低于設(shè)定水平，說(shuō)明供氣壓力不足或呼吸機(jī)主機(jī)內(nèi)部管路漏氣，如氣道壓力低于正常，說(shuō)明外部管路漏氣。報(bào)警系統(tǒng)檢測(cè):一般呼吸機(jī)均配有壓力、通氣量、窒息等報(bào)警裝置。可通過(guò)模擬呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，改變呼吸機(jī)的設(shè)置參數(shù)；增加氣道阻力；調(diào)節(jié)各種報(bào)警上、下限，通過(guò)呼吸機(jī)上的聲、光報(bào)警來(lái)檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)的性能是否完好。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)：如吸入氧濃度、潮氣量或流量需校正校零。呼吸機(jī)附加儀器功能的檢測(cè)：包括二氧化碳分析儀、濕化器、霧化器等的功能是否完好。MaquetServoi呼吸機(jī)用前機(jī)器自檢程序主要包括供氣氣壓測(cè)試壓力、傳感器測(cè)試、內(nèi)部漏氣測(cè)試、安全閥、測(cè)試流量氧傳感器測(cè)試、報(bào)警狀態(tài)測(cè)試、病人呼吸回路測(cè)試、電池切換測(cè)試等。MaquetServoi自檢程序：連接呼吸機(jī)兩個(gè)氣源（空氣、氧氣），和電源打開(kāi)呼吸機(jī)主機(jī)開(kāi)關(guān)開(kāi)機(jī)后出現(xiàn)菜單式窗口：“您是否需要進(jìn)行開(kāi)機(jī)前檢查？”同意進(jìn)行使用前檢查，用手點(diǎn)擊是，如認(rèn)為可以略過(guò)，點(diǎn)擊“否”。MaquetServoi呼吸機(jī)用前檢查共11項(xiàng)，每檢查完一項(xiàng)如果通過(guò)會(huì)在后面標(biāo)注綠色的“通過(guò)”，如果沒(méi)通過(guò)，就會(huì)標(biāo)上紅色的“失敗”。當(dāng)機(jī)器自檢至第4項(xiàng)“內(nèi)部漏氣測(cè)試”時(shí)，屏幕會(huì)提示將“測(cè)試管連接在吸氣與呼氣出口之間”，此時(shí)將呼吸機(jī)管路的短管接于吸氣出口端和呼氣入口端，點(diǎn)擊“是”。當(dāng)機(jī)器自檢至第9項(xiàng)“電池切換測(cè)試”時(shí)，屏幕會(huì)提示“請(qǐng)拔下電源電纜”，此時(shí)將主機(jī)電源拔掉，當(dāng)提示“請(qǐng)插好電源電纜”時(shí)再插上電源插頭。當(dāng)機(jī)器自檢至第10項(xiàng)“病人呼吸回路測(cè)試”時(shí)，屏幕會(huì)提示“連接病人呼吸回路并堵塞Y型部件”，此時(shí)將呼吸機(jī)管路連接好，用手掌堵住Y型管接口端，點(diǎn)擊“是”。屏幕會(huì)提示“您要補(bǔ)償可壓縮容量嗎？”，如同意使用管路順應(yīng)性補(bǔ)償，點(diǎn)擊“是”，否則點(diǎn)擊“否”。檢查完成后，點(diǎn)擊窗口下面的“是”。當(dāng)出現(xiàn)窗口“您要?jiǎng)h除病人數(shù)據(jù)、趨勢(shì)數(shù)據(jù)和事件日志嗎？”時(shí)，如是新病人點(diǎn)擊“是”，否則點(diǎn)擊“否”。呼吸機(jī)基本參數(shù)設(shè)置開(kāi)始時(shí)預(yù)設(shè)呼吸機(jī)參數(shù)，依據(jù)患者身材（身高體重）、疾病和病情設(shè)定通氣需要。以后呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整依據(jù)通氣療效，動(dòng)脈血?dú)庵怠⑿姆伪O(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床病情的進(jìn)展。潮氣量（VT）：定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型呼吸機(jī)需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT。成人的VT一般選擇為5-15ml/kg體重，選擇預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮以下因素；患者身材、基礎(chǔ)VT水平、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)無(wú)效腔、氧合和通氣狀況，如何避免氣壓傷（容積傷）等。重要的是要避免局部肺泡的過(guò)度膨脹，這要靠選擇適當(dāng)?shù)腣T來(lái)實(shí)現(xiàn)。通氣頻率:選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮VT、VD/VT比值、機(jī)體代謝率、PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。控制通氣頻率成人一般為12-20次/分，老年人、急性或慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率達(dá)20-25次/分也許是必要的，取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO2目標(biāo)值。。一般說(shuō)來(lái)，潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間，而頻率既與呼氣時(shí)間相關(guān)，頻率越快，呼氣時(shí)間就越短。吸氣流速：一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇需根據(jù)患者吸氣用力水平。當(dāng)應(yīng)用輔助型通氣模式（吸氣靠患者觸發(fā)）時(shí)，患者用力、呼吸功、患者-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應(yīng)與患者最大吸氣需要相配，故臨床上較常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40-100L/min，平均約60L/min,嬰兒約4-10L/min，取決于每份通氣量和通氣驅(qū)動(dòng)。應(yīng)用控制型通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時(shí)間。應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時(shí)，一般不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定。吸氣時(shí)間（或吸呼比）：預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間或吸呼比要考率通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時(shí)應(yīng)與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8-1.2秒的吸氣時(shí)間，吸呼比大約為1：2-1：1.5。應(yīng)用1：2的吸呼比時(shí)比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉。對(duì)于依靠患者觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時(shí)間應(yīng)短（≤1秒）以改善呼吸機(jī)-患者的協(xié)調(diào)性。在控制通氣時(shí)，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加吸呼比。觸發(fā)靈敏度：呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)該設(shè)置于最靈敏但又不致引起與患者無(wú)關(guān)的自發(fā)切換?，F(xiàn)代呼吸機(jī)壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)。因患者呼氣末氣道壓通常為零，故壓力觸發(fā)靈敏度常設(shè)于-0.5～-2H2O。流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平：1-3L/min。如果存在PEEPi，那么無(wú)論壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，其設(shè)置的觸發(fā)靈敏度都將減低。在存在PEEPi的情況下，患者的吸氣用力在壓力或流量改變?cè)跉獾纼?nèi)被發(fā)現(xiàn)之前，必須先克服PEEPi的水平。吸氧濃度（FiO2）:選擇FiO2需考慮患者的氧合狀態(tài)，PaCO2目標(biāo)值，PEEP水平，平均氣道壓和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設(shè)法維持SaO2>90%（約等于PaO260mmHg）。若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP,增加平均氣道壓。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑，在保證適當(dāng)心排出量的情況下也可適當(dāng)降低SaO2目標(biāo)值<90%。呼氣末正壓（PEEP）:呼氣末正壓是指在控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼氣期氣道內(nèi)保持正壓，在呼氣末氣道壓仍高于大氣壓。在急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的，不少專家主張所有機(jī)械通氣患者均常規(guī)加用低水平（3～5H2O）的PEEP。PEEP最長(zhǎng)應(yīng)用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼吸衰竭，通過(guò)使水腫和萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對(duì)增加PaO2有確切作用。報(bào)警：分鐘通氣量上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10~15%呼氣潮氣量上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10~15%氣道壓力上（下）限：高（低）于平均氣道壓5~10cmH2OPEEP/CPAP下限：低于設(shè)定PEEP或CPAP3~5cmH2O通氣頻率上（下）限：機(jī)控時(shí)設(shè)定值上（下）5bpm，撤機(jī)時(shí)視情況而定。FiO2：±5%-10%設(shè)定值呼吸機(jī)的基本設(shè)置美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(theAmericanAssociationforRespiratoryCare,AARC)已推薦將呼吸機(jī)的報(bào)警按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個(gè)等62/級(jí)。第一等級(jí)為立即危及生命的情況;第二等級(jí)為可能危及生命的情況;第三等級(jí)為不危及生命的情況。呼吸機(jī)發(fā)生故障和報(bào)警時(shí),一方面要盡快查明報(bào)警原因,排除故障,更重要的是要確定患者當(dāng)時(shí)的通氣和氧合狀況能否得到基本保障,決不能只顧查找報(bào)警原因而置患者的安危于不顧。高壓報(bào)警：臨床上出現(xiàn)頻率最多的高度優(yōu)先報(bào)警。當(dāng)呼吸機(jī)檢測(cè)出此現(xiàn)象時(shí),會(huì)在報(bào)警框內(nèi)顯示“HIGHPRESSURE”字樣,常因患者嚴(yán)重氣道梗阻如痰痂或分泌物阻塞時(shí)出現(xiàn);也可因吸氣導(dǎo)管中產(chǎn)生較多積水或?qū)Ч鼙粍?dòng)產(chǎn)生扭折現(xiàn)象時(shí)出現(xiàn)。應(yīng)首先立即檢查患者是否存在痰鳴音,如有痰鳴音給予吸痰。如因痰痂阻塞,會(huì)出現(xiàn)氣道哨音,吸痰管不能順利插入氣管深部并難以清理痰痂而再次出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí),可請(qǐng)醫(yī)生使用纖支鏡下清理痰痂。在自主呼吸較強(qiáng)的病人,自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào),如存在人機(jī)對(duì)抗應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如以上方法使用后呼吸機(jī)仍處于高壓報(bào)警狀態(tài),應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生繼續(xù)檢查患者是否因支氣管痙攣、呼吸系統(tǒng)彈性降低、肌張力增高、主支氣管阻塞、氣胸等原因引起,應(yīng)積極作相應(yīng)處理解除報(bào)警。窒息報(bào)警機(jī)械通氣過(guò)程中如一定時(shí)間內(nèi)（一般為15s）無(wú)呼吸發(fā)生，或每分鐘呼吸次數(shù)少于4-5次時(shí)，即出現(xiàn)窒息報(bào)警。當(dāng)使用自主呼吸模式的患者自主呼吸停止時(shí),即會(huì)在報(bào)警框內(nèi)顯示出APNEA,護(hù)士應(yīng)立即將呼吸機(jī)模式轉(zhuǎn)換到其它模式后再及時(shí)通知醫(yī)生根據(jù)患者具體情況重新設(shè)置最合適的模式。電源報(bào)警常見(jiàn)原因:墻上電源或插座板故障或后備電池不足、燒毀保險(xiǎn)管,機(jī)內(nèi)電源故障,應(yīng)更換保險(xiǎn)管或作對(duì)應(yīng)處理。氣源報(bào)警：氧氣和空氣壓力不足(通氣機(jī)使用的空氣或氧氣壓力均為40~60Psi(磅/平方英),若壓力小于25Psi出現(xiàn)報(bào)警。檢查空氣壓縮機(jī)工作是否正常,氧氣是否用完,氧氣減壓閥有無(wú)故障,管道有無(wú)扭曲、打折或受壓等，視情況維修氣源、更換壓縮機(jī)、恢復(fù)管路的通暢。低潮氣量、低分鐘通氣量報(bào)警:此兩種報(bào)警多同時(shí)出現(xiàn),可由呼吸回路任一部分漏氣引起;常見(jiàn)有管道破裂、連接處過(guò)松、氣管導(dǎo)管球囊漏氣和內(nèi)外套管間漏氣等。應(yīng)仔細(xì)檢查呼吸回路每一部分,我們常用手、耳來(lái)檢查漏氣部位,解除漏氣因素。也可見(jiàn)于同步間歇指令性通氣(SIMV)或PSV時(shí),患者自主呼吸弱;用PSV時(shí),患者胸肺順應(yīng)性低等情況下,應(yīng)調(diào)整有關(guān)參數(shù);有時(shí)誤用霧化吸入模式,霧化吸入回路未建立,也可引起該報(bào)警。氧濃度過(guò)低報(bào)警：當(dāng)氧氣瓶?jī)?nèi)或中心供氧壓力低于5kg/cm2時(shí),即會(huì)在