第11章-體溫監(jiān)測課件

溫醫(yī)附二院第十一章 體溫監(jiān)測05-07-291溫醫(yī)附二院目的與要求05-07-292

了解：常用體溫監(jiān)測方法；危重病人體溫變化的臨床意義溫醫(yī)附二院

發(fā)熱

稽留熱

馳張熱

惡性高熱

低溫治療

控制性氧療05-07-2931、體溫升高的原因?2、術(shù)中或術(shù)后滲血不止

的常見原因？3、彌散性血管內(nèi)凝血診斷標(biāo)準(zhǔn)?4、臨床上氧療分級(jí)及常見適應(yīng)癥如何？溫醫(yī)附二院4術(shù)中并發(fā)惡性高熱、

疾病對(duì)體溫的影響；

手術(shù)麻醉期間多種因素：

術(shù)前用顛茄類藥物抑制汗腺分泌、

麻醉藥物對(duì)體溫中樞的影響、

手術(shù)室環(huán)境溫度、手術(shù)敷料覆蓋、

大量輸血輸液、

等因素；體溫影響因素體溫監(jiān)測是臨床常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目甲狀腺危象（thyroid

crisis）

危重病人通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測皮膚溫度及中心溫度的溫度梯度，可判斷末梢循環(huán)狀態(tài)是否改善，05-0休7-2克9克是否糾正。溫醫(yī)附二院

（一）玻璃內(nèi)汞溫度計(jì)是最常用的溫度計(jì)。

（二）電子溫度計(jì)：熱敏電阻和溫差電偶溫度計(jì)。

優(yōu)點(diǎn)：

具有測量精確靈敏、

直接數(shù)字顯示、

遠(yuǎn)距離測溫。

常用于手術(shù)麻醉期間和危重病人的體溫監(jiān)測。一、測溫方法05-07-295溫醫(yī)附二院二、測溫部位05-07-296

測溫的部位可分為中心和體表兩部分。

機(jī)體內(nèi)部的溫度稱為中心溫度（coretemperature）；--準(zhǔn)確可靠。

血液循環(huán)豐富，受環(huán)境因素影響小。

體表各部位溫差很大，取其平均值。溫醫(yī)附二院

（一）口腔溫度（oral

temperature）05-07-297

病人張口呼吸，測溫前冷熱飲食可造成誤差。

麻醉和昏迷病人以及不合作者不適用。

（二）腋窩溫度（axillary

temperature）

一般認(rèn)為腋溫比口腔溫度低0.3～0.5℃。溫醫(yī)附二院

（三）直腸溫度（肛溫，rectal

temperature）

溫度計(jì)置入深度一般為小兒2～3cm，成人6～10cm。05-07-298

缺點(diǎn)：直腸溫度反應(yīng)較慢，尤其在體外循環(huán)降溫和復(fù)溫過程中，存在明顯的溫度滯后現(xiàn)象。

（四）鼻咽溫度（nasopharyngeal

temperature）和深部鼻腔溫度

可反映腦的溫度；

隨血溫變化迅速，是目前監(jiān)測中心溫度常用的部位。

缺點(diǎn)：受呼吸氣流溫度的影響；

有可能損傷粘膜而鼻出血：肝素化的病人不宜使用。溫醫(yī)附二院

（五）食管溫度（esophageal

temperature）

食管內(nèi)測溫與探頭的位置深淺關(guān)系較大。05-07-299

食管溫度對(duì)血溫的改變反應(yīng)迅速，是體外循環(huán)期間降溫和復(fù)溫過程中監(jiān)測中心溫度較好的方法。

小兒食管測溫時(shí)置管深度為[10+（2×年齡/3）]。

（六）鼓膜溫度（tympanic

membrane

temperature）

鼓膜溫度與腦溫相關(guān)良好，是目前測量中心溫度最準(zhǔn)確的部位。

鼓膜脆弱易受損傷。溫醫(yī)附二院

（七）其他部位測溫

皮溫應(yīng)測10個(gè)點(diǎn)以上取其平均值才有臨床意義。

用4點(diǎn)法，即平均皮膚溫度＝0.3（胸部溫度+05-07-2910上臂溫度）+0.2（大腿溫度+小腿溫度）。皮膚溫度可間接反映外周灌注狀態(tài)。

肌肉測溫是將測溫裝置的細(xì)針刺入三角肌。研究證實(shí)，惡性高熱時(shí)，肌肉溫度的升高先于

其他部分的溫度具有診斷價(jià)值。溫醫(yī)附二院第二節(jié) 體溫監(jiān)測的臨床意義05-07-2911

人體體溫保持相對(duì)恒定：----自主性體溫調(diào)節(jié)；有意識(shí)的行為調(diào)節(jié)。

自主性體溫調(diào)節(jié)是在丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過程，從而維持體溫相對(duì)恒定。

危重病人體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)環(huán)境的改變等，均可

致體溫過高或過低。

中心與外周溫度梯度是外周循環(huán)是否充足的有益指標(biāo)。當(dāng)外周血管收縮及低心排時(shí)，溫度梯度增加；而當(dāng)心

排出量增加時(shí)隨著外周血流的增加，數(shù)值減少。因此可用于判斷治療反應(yīng)。溫醫(yī)附二院一、正常體溫及生理波動(dòng)05-07-2912

1.正常體溫

口溫37℃（36.2～37℃），肛溫37.5℃（36.5～37.7℃），腋溫36.7℃（36～36.7℃）。

2.生理波動(dòng)

一般不超過0.5～1.0℃。

（1）晝夜變化：正常人清晨2～6時(shí)最低，午后2～8

時(shí)最高；

（2）年齡：嬰幼兒體溫略高于成年人，老年人又略低于成年人，新生兒體溫極易受環(huán)境因素影響；

（3）性別：女性體溫平均比男性高0.3℃；排卵后體

溫上升；

（4）肌肉活動(dòng)：產(chǎn)熱增加，體溫升高；

（5）藥物：通過對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞或產(chǎn)、散熱過程的

影響而使體溫發(fā)生變化。溫醫(yī)附二院二、體溫升高05-07-2913

體溫過高又稱發(fā)熱。當(dāng)腋下溫度>37℃或口腔

溫度>37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱。

（一）體溫升高的分級(jí)：以口腔溫度為例：

1.低熱37.5～38℃；

2.中等熱38.1～39℃；

3.高熱39.1～41℃；

4.超高熱41℃以上。溫醫(yī)附二院（二）體溫升高的熱型

特殊的熱型，有助于鑒別診斷。05-07-2914

1.稽留熱

體溫持續(xù)于39～40℃以上，24h波動(dòng)在1℃以內(nèi)?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、恙蟲病等極期。

2.馳張熱

體溫24h內(nèi)波動(dòng)2℃以上，波動(dòng)的下限仍高于正常

體溫。體溫常在39℃以上。多見于敗血癥、膿毒血癥、重癥結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎。

3.間歇熱

發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫突然上升至39℃以上，常伴有寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)后恢復(fù)正常。常見于瘧疾、化膿性局灶性感染。

4.波狀熱

體溫在數(shù)天內(nèi)升高至高峰，然后逐漸降至正常，不久再發(fā)，呈波浪式起伏。見于布魯病。溫醫(yī)附二院（二）體溫升高的熱型05-07-2915

5.雙相熱

體溫突然上升持續(xù)數(shù)天，經(jīng)一至數(shù)天解熱期，又發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全緩解。見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、天花等。

6.回歸熱

高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期地相互交替。如回歸熱、鼠咬熱。

7.雙峰熱

體溫曲線24h內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)發(fā)熱高峰。見于惡性瘧，革蘭陰性桿菌敗血癥、黑熱病等。

8.不規(guī)則熱

發(fā)熱無規(guī)律性。見于流感、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱等。

危重病人由于抗生素、解熱藥和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，以及機(jī)體的代償反應(yīng)能力的降低，發(fā)熱的程度和熱型有極大的改變。溫醫(yī)附二院（三）體溫升高的原因05-07-2916

1.感染性疾病： 占大多數(shù)。

各種病原體，如細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。

病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素，作用于單核細(xì)胞-巨噬細(xì)

胞系統(tǒng)而釋放出致熱原導(dǎo)致發(fā)熱。

除原發(fā)因素外，危重病人免疫功能低下，使用多種抗生素引起的菌群失調(diào)，有創(chuàng)監(jiān)測和體腔引流等都會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染。溫醫(yī)附二院05-07-29172.非感染性疾病發(fā)熱：

（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：機(jī)械性、物理性或化學(xué)性組織損害，如創(chuàng)傷或手術(shù)對(duì)組織的損傷、血腫的吸收、大面積燒傷等；血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟或肢體壞死；組織壞死與細(xì)胞破壞如惡性腫瘤、白血病、溶血反應(yīng)。

（2）抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病、

輸血反應(yīng)等。

（3）內(nèi)分泌或代謝失常：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度失水、惡性高熱等。

（4）體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：如中暑、腦外傷、腦溢血、下丘腦腫瘤等。

（5）環(huán)境溫度及濕度太高，病人覆蓋物太多而影響散熱，長時(shí)間吸入加溫氣體等。溫醫(yī)附二院惡性高熱05-07-2918

惡性高熱（malignant

hyperthermia，MH）是指

由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、伴體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)危象。

某些病人可在發(fā)病前多次接觸觸發(fā)藥物而不發(fā)?。?/p>

病情發(fā)展迅速且致命性高，病死率高達(dá)73％。

已報(bào)告的發(fā)病率差異極大（1：1.6萬～1：10萬），迅速而有效的處理可使死亡率降至20％以下。溫醫(yī)附二院惡性高熱病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制05-07-2919

惡性高熱是一種常染色體顯性遺傳，19號(hào)染色體長臂出現(xiàn)了突變。

發(fā)病機(jī)制是肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子的重?cái)z入減少，由此引起肌肉的持續(xù)攣縮，產(chǎn)生高代謝癥狀如高熱、心動(dòng)過速、代謝性酸中毒、

高碳酸血癥、低氧血癥、糖原分解。

肌酸磷酸激酶（creatine

phosphokinase，CPK）在70％的病人中增加

；

氟烷-咖啡堿攣縮試驗(yàn)被認(rèn)為是MH診斷檢查金標(biāo)準(zhǔn)。溫醫(yī)附二院

無法解釋的心動(dòng)過速，自主呼吸的病人呼吸急促伴呼

氣末二氧化碳分壓（end-tidal

carbon

dioxidetension，PetCO2）增高----最特異的最敏感的指標(biāo)；和PaO2下降；05-07-2920

典型的表現(xiàn)為某些病人體溫升高＞2℃/h，甚至＞40℃，肌張力增加常涉及四肢（肌松劑不能緩解）；

如惡化，可表現(xiàn)為出汗、紫紺，皮膚花斑、低氧血癥，室性心律失常、嚴(yán)重代謝性和呼吸性酸中毒、循環(huán)衰

竭，肌肉損傷可致高鉀血癥、凝血功能病，低鈣血癥、

CKP升高、少尿，肌紅蛋白尿、急性腎衰等。溫醫(yī)附二院MH的治療05-07-2921

立即中止手術(shù)；

去除麻醉藥揮發(fā)罐，更換呼吸回路；

純氧高流量過度通氣；

如有必要考慮以阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑及非去極化肌松

劑加深麻醉；

迅速以物理方法降溫，使體溫降至38℃；

利尿，維持尿量2ml/h以上防止肌紅蛋白尿損害腎臟；

給予NaHCO3

2～4mmol/kg糾正酸中毒、常規(guī)胰島素

10U置于50％葡萄糖50ml靜脈推注緩解高血鉀，處理心律失常（禁用鈣通道阻滯劑，以免加重高血鉀和發(fā)生循環(huán)衰竭）等。溫醫(yī)附二院MH的治療05-07-2922

丹曲林（dantrolene）是治療MH的特效藥，可有效地控制鈣離子依賴性的肌肉收縮和高代謝狀態(tài)。

具體用法為：1～2mg/kg，每5min重復(fù)一次，直至PaCO2被控制，

平均劑量及最大劑量可分別達(dá)2.5～10mg/kg。術(shù)后應(yīng)送ICU至少監(jiān)護(hù)48h，以防復(fù)發(fā)。溫醫(yī)附二院（四）體溫升高的處理失液量達(dá)1000～1500ml。05-07-2923

1.病因治療

如積極治療原發(fā)病，清除感染灶，合理選擇

抗生素等。

2.對(duì)癥治療

：發(fā)熱是機(jī)體的自然防御反應(yīng)。

可使白細(xì)胞增多，吞噬細(xì)胞活性增高，酶活性增加，抗體合成加速。故對(duì)于低熱和中等度熱可不作處理。

體溫過高，影響重要臟器功能時(shí)，應(yīng)積極對(duì)癥處理。

（1）物理降溫：額、枕后及大動(dòng)脈搏動(dòng)處；酒精擦浴；

冰水灌腸或冰水??；吹電風(fēng)扇和用冷氣機(jī)降低室溫等。

（2）藥物降溫：乙酰水楊酸（阿司匹林）和乙酰胺基苯酚（撲熱息痛）。伴驚撅、譫妄者--人工冬眠療法。

（3）維持水、電解質(zhì)平衡：

體溫每升高1℃，從皮膚喪失低滲液體約3～5ml/kg，中度

出汗的病人，每日喪失體液約500～1000ml；大量出汗時(shí)，溫醫(yī)附二院三、體溫降低05-07-2924

中心溫度低于35℃。老、幼、危重病人和手術(shù)麻醉的病人。

（一）體溫降低的原因

當(dāng)身體散熱過多、產(chǎn)熱降低或體溫調(diào)節(jié)中樞受損時(shí)，可導(dǎo)致體溫降低，常見的原因如下：

1.環(huán)境溫度過低

為21℃時(shí)；

2.手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間過長，或胸腹腔手術(shù)野和內(nèi)臟暴露時(shí)間久，使散熱增加。靜脈輸注大量溫度很低的液體或庫存血，或用大量冷溶液沖洗體

腔亦可使體溫下降。

3.麻醉因素全身麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的功能；椎管內(nèi)麻醉使交感神經(jīng)抑制，外周血管擴(kuò)張?bào)w熱喪失；肌肉松弛劑抑制肌肉活動(dòng)的產(chǎn)熱。

4.病人狀況危重病人失去控制熱丟失和產(chǎn)生足夠熱量的能力，極度衰弱、酒精中毒、藥物中毒、腦外傷、腦腫瘤、嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌疾病等病人可發(fā)生體溫過低。

小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，老年人代謝率低，。溫醫(yī)附二院（二）體溫降低的不良影響05-07-2925

體溫降低使外周血管收縮、血壓升高、心律失常甚至室顫。

復(fù)溫階段，外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，可使循環(huán)衰竭。

低溫寒戰(zhàn)反應(yīng)，使組織的氧耗量可增加4～5倍，

加之氧離曲線左移，導(dǎo)致缺氧。

低溫使肝腎功能降低，藥物的代謝和排泄減慢，麻醉病人蘇醒延遲，術(shù)后并發(fā)癥增加。

低溫下血液粘滯度增高，出凝血時(shí)間延長。

低溫抑制機(jī)體的免疫功能。溫醫(yī)附二院（三）體溫降低的預(yù)防及處理05-07-292