《診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)大綱

《診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)大綱一、課程基本信息課程代碼：C0413010s課程名稱(chēng)：診斷學(xué)課程性質(zhì)：專(zhuān)業(yè)必修課適用專(zhuān)業(yè)和年級(jí)：公共衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)

二年級(jí)開(kāi)課學(xué)期：春季學(xué)期課程總學(xué)時(shí)：85學(xué)時(shí)（理論：51學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)：34學(xué)時(shí)）

學(xué)分：5課程簡(jiǎn)介：《診斷學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的必修課程之一，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，也是臨床各科的基礎(chǔ)?！对\斷學(xué)》課程的基本任務(wù)是研究各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、機(jī)制及建立診斷的臨床思維程序，從而以科學(xué)態(tài)度在各種情況下去認(rèn)識(shí)疾病。課程內(nèi)容是各科醫(yī)師所必須掌握的基本技能，因此在學(xué)習(xí)過(guò)程中必須理論聯(lián)系實(shí)踐，在進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)的同時(shí)必須加強(qiáng)臨床實(shí)踐的訓(xùn)練，在教師帶領(lǐng)下反復(fù)進(jìn)行規(guī)范化體格檢查手法的操作和進(jìn)行問(wèn)診、書(shū)寫(xiě)病史的訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)上述教學(xué)實(shí)踐，使學(xué)生掌握診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)學(xué)生初步具有收集病史，獨(dú)立進(jìn)行全身體格檢查和綜合分析臨床資料的能力，從而為進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)?！对\斷學(xué)》主要講授內(nèi)容包括常見(jiàn)癥狀、檢體診斷、常用診斷技術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X線(xiàn)、超聲診斷學(xué)及內(nèi)鏡檢查等。推薦教材：教科書(shū)。鄧長(zhǎng)生主編，診斷學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，2012年4月參考書(shū)目：1、

陳文彬，潘祥林。診斷學(xué)。第7版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008.2、

鄒萍，魏武，內(nèi)科學(xué)。第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2007.3、

王鴻利。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，20054、

黃宛，臨床心電圖學(xué)，第5版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2005.5、

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局步務(wù)會(huì)通過(guò)文件，2002二、課程總目標(biāo)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中從基礎(chǔ)過(guò)渡到臨床的橋梁課程，是臨床各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它是培養(yǎng)醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科。強(qiáng)調(diào)指出掌握正確的問(wèn)診和系統(tǒng)體格檢查的重要性，在獲得病史和體格檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上正確選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目和正確評(píng)價(jià)其結(jié)果也十分重要；此外，還必須建立客觀的診思維方法方能達(dá)到正確認(rèn)識(shí)疾病的目的。通過(guò)檢體診斷的實(shí)習(xí)，要求掌握系統(tǒng)、全面的體格檢查順序和基本方法，熟悉各種生理和病理體征，并能正確地加以描述和記錄。

掌握各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的典型體征，并能解釋其發(fā)生機(jī)理及臨床意義。培養(yǎng)良好的醫(yī)生素質(zhì)也是診斷學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容。三、大綱內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)一

問(wèn)診【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?.

掌握：?jiǎn)栐\的內(nèi)容；2.

熟悉：?jiǎn)栐\的概念、重要性、方法與技巧。3.

了解：特殊情況下的問(wèn)診技巧?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】

1

一般項(xiàng)目；2

主訴

是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。3

現(xiàn)病史：起病情況、患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況。4

既往史；（系統(tǒng)回顧）5.個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史、吸毒史。6.婚姻史，7.月經(jīng)史：月經(jīng)史的記錄格式8.生育史，9.家族史。【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】

準(zhǔn)備3-5名患者。實(shí)驗(yàn)二

一般檢查與頭頸部檢查【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、了解一般狀態(tài)檢查內(nèi)容，熟悉正常及異常體征辯認(rèn)及其臨床意義。2、熟悉頭、頸部檢查的順序、方法和內(nèi)容，3、了解正常狀態(tài)和異常改變的臨床意義?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、一般檢查：1.1.體溫、呼吸、脈搏和血壓。1.2.發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育一般以年齡、智力及身高、體重的關(guān)系以及軀干、四肢生長(zhǎng)比例是否勻稱(chēng)來(lái)衡量、確定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須以皮膚、毛發(fā)皮下脂肪及肌肉等情況綜合判斷，不能單純以肥瘦為標(biāo)準(zhǔn)。1.3.面容和表情：急性病容、某些疾病的特殊病容。1.4.意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。1.5.體位：自動(dòng)體位，被動(dòng)和強(qiáng)迫體位。1.6.步態(tài)與姿勢(shì)。1.7.皮膚和粘膜。1.8.淺表淋巴結(jié)檢查：注意腫大淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、質(zhì)地、表面情況、活動(dòng)度、壓痛等。2、頭顱：大小、外形和運(yùn)動(dòng)情況。3、頭部器官3.1.眼：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球、眼球運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)反射與輻輳反射。3.2.耳：外耳道（溢濃）、乳突（紅腫、瘺管、壓痛）、聽(tīng)力（正常、減退、聾）。3.3.鼻：外形、通氣、分泌物、鼻血、鼻翼扇動(dòng)、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）有無(wú)壓痛。3.4.口腔：口唇，粘膜、牙齒、牙齦、舌、口咽、扁桃體（大小、充血、分泌物）。4、頸部4.1.外形及運(yùn)動(dòng)情況：有無(wú)斜頸、疤痕、運(yùn)動(dòng)障礙及強(qiáng)直。4.2.頸部軟組織有無(wú)包塊，淋巴結(jié)有無(wú)腫大。4.3.頸部血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸靜脈搏動(dòng)、頸靜脈怒脹，血管雜音，靜脈"營(yíng)營(yíng)"音。4.4.甲狀腺：有無(wú)腫大、腫大程度、硬度、對(duì)稱(chēng)否、表面情況（平滑或結(jié)節(jié)）、壓痛、有無(wú)震顫、血管雜音和吞咽動(dòng)作的關(guān)系。4.5.氣管：氣管位置有無(wú)移動(dòng)。【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、有關(guān)頭頸部檢查體征的圖片和錄像。2、正常檢體示教，同學(xué)互相檢查。實(shí)驗(yàn)三:

正常肺部檢查【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、了解胸部骨骼標(biāo)志、垂直線(xiàn)標(biāo)志、自然陷窩、解剖區(qū)域。2、掌握胸部及肺的視診及觸診的內(nèi)容和方法。3、掌握叩診的基本檢查方法，識(shí)別四種叩診音，掌握肺部叩診的順序和肺部叩診音的正常分布。4、掌握聽(tīng)診的基本檢查方法，正確分辯四種呼吸音及其在正常肺部的分布?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、辯認(rèn)胸部體表標(biāo)志。2、胸部視診2.1.

胸壁、胸廓、乳房有無(wú)異常及異常的臨床意義。2.2.

呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸類(lèi)型、呼吸困難、呼吸頻率、呼吸節(jié)律。3、胸部觸診：3.1.

氣管位置、胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫、壓痛、皮下捻發(fā)感和摩擦感。3.2.

女性乳房觸診：注意體會(huì)硬度和彈性、有無(wú)壓痛和包塊。4、胸部叩診4.1.

被檢查者體位：平臥或端坐，胸壁完全袒露，兩臂自然下垂，肌肉松馳，檢查背部時(shí)兩臂交叉合抱于前胸。身體稍后前傾。4.2.

叩診方法：一般采用間接叩診法，叩診順序一般由上而下，由外向內(nèi)，左右對(duì)稱(chēng)，先前再后，作左右兩側(cè)對(duì)比，上下比較。4.3.

叩診音：清音（肺野）、濁音（肝臟和心臟相對(duì)濁音界）、實(shí)音（肝臟和心臟絕對(duì)濁音界）、鼓音（胃泡區(qū)）。4.4.

肺界的叩診：肺上界、肺下界及肺下界移動(dòng)度。5、聽(tīng)診5.1.

正常呼吸音：首先應(yīng)熟悉四種正常呼吸音的性質(zhì)及其分布區(qū)域。氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。5.2.

病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音。

5.3.

羅音：干羅音（鼾音哨、笛音），濕羅音（粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音）。5.4.

胸膜摩擦音

【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、模擬人肺臟聽(tīng)診。2、看錄像，3、正常查體示教、同學(xué)互相檢查。實(shí)驗(yàn)四

肺部病理體征檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、掌握胸廓、肺臟各種病理體征，并學(xué)會(huì)其檢查方法。

2、了解胸廓、肺臟病理體征的發(fā)生機(jī)理及其臨床意義?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、視診

1.1.

一般狀態(tài)：仔細(xì)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位、口唇是否發(fā)紺等。

1.2.

胸壁、胸廓形態(tài)。

1.3.

呼吸類(lèi)型

胸式呼吸、腹式呼吸及其發(fā)生變化的原因。1.4.

呼吸運(yùn)動(dòng)

觀察呼吸運(yùn)動(dòng)頻率、節(jié)律有無(wú)異常改變。2、觸診

2.1.

呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.2.

觸覺(jué)語(yǔ)額。

2.3.

胸膜摩擦感。

2.4.

胸壁觸痛。

2.5.

皮下氣腫

捻發(fā)感是胸壁皮下氣腫的一種特征。2.6.

氣管位置。

3、叩診

3.1.肺部異常叩診音：濁音或?qū)嵰簟⒐囊?、過(guò)清音。3.2.肺界：肺上界、肺下界、肺前界、

肺下界移動(dòng)度。4、聽(tīng)診

4.1.病理性呼吸音：病理性支氣管肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性肺泡呼吸音。4.2.羅音：干羅音（鼾音哨、笛音），濕羅音（粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音）。4.3.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。4.4.胸膜摩擦音?！局饕獙?shí)驗(yàn)儀器與器材】

1、準(zhǔn)備3-5名有肺部病理體征的患者。2、在教師指導(dǎo)下分組實(shí)習(xí)，按視、觸、叩、聽(tīng)檢查方法重點(diǎn)檢查肺部病理體征。3、實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)寫(xiě)出符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告，交教師批改，進(jìn)行小結(jié)或討論。

4、結(jié)合病人討論各種病理體征的發(fā)生機(jī)理、特點(diǎn)及其臨床意義。

實(shí)驗(yàn)五

正常心臟血管檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、掌握心臟視診、觸診、叩診的檢查順序、方法和內(nèi)容。2、要求能比較準(zhǔn)確地叩出心界。3、掌握心臟聽(tīng)診的部位、順序、內(nèi)容和方法。4、掌握第一與第二心音（S1與S2）的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)，了解其增強(qiáng)或減弱的臨床意義。5、熟悉心音分裂、額外心音的聽(tīng)診特點(diǎn)。6、熟悉心臟雜音發(fā)生的機(jī)理和臨床意義。掌握聽(tīng)診要點(diǎn)，正確辨別收縮期及舒張期雜音?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、心臟視診1.1.胸廓外形、心前區(qū)是否隆起與凹陷。1.2.心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置、范圍、強(qiáng)度、速率和節(jié)律。1.3.心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)。2、心臟觸診2.1.方法：常用右手掌、魚(yú)際部或手指指腹輕放于檢查的部位。適當(dāng)調(diào)節(jié)所用壓力以求得到較好效果。2.2.內(nèi)容：心尖搏動(dòng)、心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)、心前區(qū)是否有震顫（貓喘），注意其部位和時(shí)間。3、心臟叩診：3.1.方法：用間接輕叩診法，仰臥時(shí)作為叩診板指的左手中指放在肋間隙，與心臟邊緣垂直。坐位時(shí)檢查者左手叩診板指與心緣平行。叩診的力度適中要均勻。3.2..順序：先左后右沿肋間從外到內(nèi)、自下而上的順序進(jìn)行叩診。

3.3.

測(cè)定左鎖骨中線(xiàn)到前正中線(xiàn)的距離，一般為8-10厘米。

3.4.

正常心濁音界。3.5.

音界改變及其臨床意義。4、心臟聽(tīng)診：4.1.方法：同學(xué)互相聽(tīng)診及在模擬人上聽(tīng)診。4.2.分別在心臟四個(gè)瓣膜區(qū)聽(tīng)診：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)。

聽(tīng)診順序：規(guī)范順序是按逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。4.3.聽(tīng)診的內(nèi)容：包括心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。4.3.1

區(qū)別S1和S2：區(qū)別方法有以下三點(diǎn)：4.3.1.1

S1音調(diào)低而長(zhǎng)，以心尖部最響；S2音調(diào)較高而短，以心底部最響。4.3.1.2

S1與S2的間隔（即舒張期）比較長(zhǎng)。4.3.1.3

S1與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)，而S2則出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后。4.3.2

聽(tīng)診時(shí)要比較S1與S2的強(qiáng)度、音調(diào)及長(zhǎng)短；并比較S1在何處最強(qiáng)，比較肺動(dòng)脈瓣區(qū)（P2）和主動(dòng)脈區(qū)第二心音（A2）的強(qiáng)弱。4.3.3

心音的增強(qiáng)與減弱：S1增強(qiáng)、S1減弱、S2增強(qiáng)、S2減弱。4.3.4

心音分裂：S1分裂、S2分裂（生理性分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂）。4.3.5

額外心音：4.3.5.1

收縮期：收縮早期喀喇音（收縮早期噴射音），收縮中、晚期喀喇音。4.3.5.2

舒張期：4.3.5.2.1

舒張?jiān)缙诒捡R律、收縮期前奔馬律、重疊奔馬律。4.3.5.2.2二尖瓣開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）。4.3.5.2.3心包叩擊音。4.3.5.2.4腫瘤撲落音。4.3.6雜音：幾種常見(jiàn)心臟的雜音：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損。4.3.7

心包摩擦音?！局饕獙?shí)驗(yàn)儀器與器材】1、觀看心臟體格檢查的錄像。2、在教師指導(dǎo)下，正常心臟的視、觸、叩、聽(tīng)診示教，學(xué)生互相檢查。反復(fù)練習(xí)心臟檢查方法。3、聽(tīng)模擬人心臟的心音及額外心音。4、聽(tīng)模擬人心臟的雜音及心音分裂?？翠浵瘛?shí)驗(yàn)六

心臟血管病理體征檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、掌握心臟各種病理體征的檢查方法和臨床意義。

2、掌握心臟雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)，并能區(qū)別收縮期雜音、舒張期雜音及連續(xù)性雜音，3、了解常見(jiàn)心臟雜音的臨床意義，掌握心音改變的特點(diǎn)及臨床意義。

4、熟悉血管病理體征的檢查方法及其臨床意義。

5、了解心功能不全的癥狀、體征及其檢查方法。

【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】

1、視診

1.1.心前區(qū)隆起

可選擇患先天性心臟病的患兒或兒童時(shí)期患風(fēng)濕性心臟病的患者進(jìn)行檢查。

1.2.心尖搏動(dòng)：觀察心尖搏動(dòng)移位現(xiàn)象、觀察心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、性質(zhì)及范圍的改變。1.3.心前區(qū)其它部位搏動(dòng)。2、觸診

2.1.心前區(qū)搏動(dòng)。2.2.震顫：收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫。2.3.心包摩擦感：方法：以手掌小魚(yú)際肌置于患者心前區(qū)，即可感到兩層心包摩擦的振動(dòng)，其臨床意義同聽(tīng)診的心包摩擦音，可選擇急性心包炎，尿毒癥患者檢查之。但一般不易觸知。

3、叩診

通過(guò)叩診可發(fā)現(xiàn)心臟濁音界的異常改變，可由心臟或心外因素引起。

3.1.

心濁音界擴(kuò)大，系心臟病變所致。

3.1.1左心室擴(kuò)大。

3.1.2右心室擴(kuò)大。

3.1.3左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大。

3.1.4心界雙側(cè)擴(kuò)大。

3.1.5心底部濁音界擴(kuò)大。

3.2.

心濁音界縮小3.2.1

肺氣腫患者，心臟濁音界明顯縮小或叩不出；3.2.2

左側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心濁音界叩不出或縮小。

3.3.其他心外因素影響：當(dāng)大量腹水、腹腔巨大腫瘤時(shí)，隔肌上升，并使心濁音界上升，向左右兩側(cè)擴(kuò)大。.

4、聽(tīng)診

4.1.心率改變。

4.2.心律失常：過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)。

4.3.心音改變。聽(tīng)診心音改變對(duì)，要注意心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變，有無(wú)心音分裂及額外心音。4.3.1第一心音：其聽(tīng)診區(qū)常在心尖區(qū)，聽(tīng)診時(shí)須注意是增強(qiáng)或是減弱，或是每心動(dòng)周期心音強(qiáng)弱不等，有無(wú)分裂。

4.3.2

第二心音：聽(tīng)診區(qū)常在心底部。聽(tīng)診時(shí)須注意是增強(qiáng)或是減弱，有無(wú)分裂。

4.3.3

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、

胎心律。這兩種變化實(shí)質(zhì)相同，提示心肌有嚴(yán)重病變。

4.4.

三音律（額外心音）：聽(tīng)診三律時(shí)，首先要確定是收縮期或是舒張期，其次是確定這個(gè)附加音是出現(xiàn)在收縮早期或是中、晚期，是舒張?jiān)缙诨蚴鞘鎻堉型砥凇?/p>

4.4.1

收縮期三音律：收縮早期噴射音、又叫收縮早期喀喇音；收縮中、晚期喀喇音。

4.4.2

舒張期三音律：

4.4.2.1奔馬律：奔馬律聽(tīng)診要點(diǎn)：在第二心音后出現(xiàn)一個(gè)附加音；常與心動(dòng)過(guò)速并存；三個(gè)音調(diào)相似，三個(gè)心音所組成的韻律似奔馳的馬蹄聲，呈“滴嗒嗒”音；聽(tīng)診區(qū)在心尖部或胸骨下端左側(cè)。按其出現(xiàn)時(shí)間分為舒張?jiān)缙诒捡R律、舒張中期奔馬律與收縮前期奔馬律三種。以舒張?jiān)缙诒捡R律一又稱(chēng)室性奔馬律最常見(jiàn)。4.4.2.1.1

舒張?jiān)缙诒捡R律。4.4.2.1.2

收縮前期奔馬律的第三音與第一、二心音性質(zhì)相似，第三心音較第一、二心音音調(diào)較低。收縮前期奔馬律又稱(chēng)房性奔馬律，為病理性第四心音。4.4.2.1.3

舒張中期奔馬律又稱(chēng)重疊型奔馬律，產(chǎn)生條件是：心率較快，心功能不全且伴有P～R間期延長(zhǎng)時(shí)更為明顯。

4.4.2.2

二尖瓣開(kāi)瓣音。

4.4.2.3心包叩擊音。

4.5.

四音律：較少見(jiàn)。即舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮前期奔馬律同時(shí)存在。

4.6.

心臟雜音

心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的音響。它可與心音分開(kāi)，或相連接，或完全掩蓋心音。分析雜音的要點(diǎn)：部位、時(shí)間、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度及雜音與體位、呼吸、動(dòng)運(yùn)和某些藥物有關(guān)系。

4.7.

心包摩擦音聽(tīng)診方法：患者取坐位，身體略向前傾，聽(tīng)診部位在胸骨左緣第三、四肋間。其音響特征為粗糙的，似用指腹摩擦耳廊的聲音，近在耳邊，加壓聽(tīng)診器體件其音增強(qiáng)，與心跳一致而與呼吸無(wú)關(guān)，囑患者屏住呼吸更清楚，可在風(fēng)濕性心包炎、結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎，尿毒癥終末期患者聽(tīng)到此音。

5、血管檢查

5.1.

手背淺靜脈充盈度檢查。

5.2.

肝頸靜脈回流征檢查。

5.3.

毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查。

5.4.

水沖脈檢查。

5.5.

奇脈檢查。

5.6.

交替脈。

5.7.

動(dòng)脈壁情況。

5.8.

槍擊音及杜氏（Duroziez）雙重雜音。

【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、教師先選好具有心血管體征的病人，由教師帶領(lǐng)同學(xué)實(shí)習(xí)，同學(xué)分組檢查病人，教師巡回指導(dǎo)。

2、結(jié)束前進(jìn)行總結(jié)，并提出重點(diǎn)內(nèi)容和普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，3、結(jié)束后每人寫(xiě)出符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告，交教師批改。

實(shí)驗(yàn)七

正常腹部檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、學(xué)會(huì)腹部檢查的順序及方法，掌握觸診方法，并了解其正常狀態(tài)。2、了解腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、腹部的標(biāo)志、區(qū)域或劃線(xiàn)1.1.九區(qū)分法：1.2.四區(qū)分法：2、腹部檢查：2.1.視診：應(yīng)注意腹部?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)一側(cè)隆起或凹陷，有腹水或腹部包塊時(shí)還應(yīng)測(cè)量腹圍的大小。注意腹部外形、大小，肚臍情況，腹式呼吸情況及腹股溝有無(wú)病變等。2.2.觸診：2.2.1觸診前必須注意下列條件：2.2.1.1

病人的體位：直立位、仰臥位、右側(cè)臥位。2.2.1.2

醫(yī)生的位置：病人采取直立位時(shí)，醫(yī)生坐于病人之右側(cè)；病人采取仰臥位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)站或坐于病人右側(cè)。2.2.1.3.

醫(yī)生的手，應(yīng)溫暖靈活、柔和，指甲必須剪短，常用右手檢查，檢查時(shí)主要為指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力。2.2.1.4.觸診的技巧：2.2.1.4.1

觸診的動(dòng)作應(yīng)盡可能輕柔，需要時(shí)應(yīng)逐漸增加壓力。2.2.1.4.2

訓(xùn)練病人行均勻的腹式呼吸，呼氣時(shí)腹壁肌肉較馳緩，有利于進(jìn)行深部觸2.2.1.4.3

檢查神經(jīng)興奮性增高的人，當(dāng)手剛一接診其腹壁或甚至于還沒(méi)有接觸到腹壁時(shí)，常常出現(xiàn)腹肌的急劇收縮，此時(shí)需利用與病人談話(huà)來(lái)分散其注意力。2.2.1.4.4

先從無(wú)病的部位開(kāi)始觸診，然后再轉(zhuǎn)到有病的部位。2.2.2練習(xí)腹部各種觸診法：2.2.2.1

淺部觸診法。2.2.2.2

深部觸診法：深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊（浮沉）觸診法、波動(dòng)感、振水聲、反跳痛：2.2.3正常腹部觸診的內(nèi)容：腹肌緊張，軟硬程度、較瘦的人可觸及脊柱，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，右腎下極，在右肋緣下可剛觸得肝臟，也可觸得乙狀結(jié)腸，尚應(yīng)觸診腹股溝部淋巴結(jié)及股動(dòng)脈。2.3.

叩診：2.3.1肝濁音存在否，特別是右腋下部份。2.3.2肝濁音上界位于右第五肋隙（鎖骨中線(xiàn)）。2.3.3按四分法叩腹部；一般為鼓音，也可能某處出現(xiàn)濁音，視腸胃內(nèi)容物而定。左上腹胃底處一般可叩得鼓音。

2.3.4移動(dòng)性濁音：令病人平臥，自臍部向一側(cè)腹部叩診，叩得濁音（或?qū)嵰簦┖?，作為叩診板的手指勿移動(dòng)，再令病人轉(zhuǎn)向另一側(cè)，叩原處，如由濁音（或?qū)嵰簦┳優(yōu)楣囊?，此即為移?dòng)性濁音，同樣再叩另一側(cè)。2.4.聽(tīng)診：腸鳴存在否，音調(diào)高低，是否活躍或減弱?！局饕獙?shí)驗(yàn)儀器與器材】1、

由一個(gè)學(xué)生作被檢查者，教師示范。2、

同學(xué)互相檢查、在模擬人上檢查。實(shí)驗(yàn)八

腹部病理體征檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?/p>

1、掌握腹部常見(jiàn)體征的檢查方法及其臨床應(yīng)用。

2、重點(diǎn)掌握腹部觸診法及其異常體征的臨床意義。

【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、視診

1.1.腹部外形：腹部膨隆、腹部凹陷。

1.2.呼吸運(yùn)動(dòng)：選擇腹膜炎。大量腹水的患者、觀察腹式呼吸減弱或消失的情況。

1.3.腹壁靜脈：選擇門(mén)靜脈高壓的患者，觀察腹壁靜脈充盈的情況，并按前述方法，檢查血流方向。

1.4.蠕動(dòng)波：選擇機(jī)械性腸梗阻的患者，觀察腸型及腸蠕動(dòng)波的情況。

2、觸診

2.1.腹壁緊張度。

2.2.壓痛及反跳痛。

2.3.

腹部包塊：檢查時(shí)須注意其部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、活動(dòng)態(tài)、有無(wú)壓痛、有無(wú)搏動(dòng)感、及與鄰近臟器的關(guān)系。

2.4.波動(dòng)感。2.5.肝臟觸診：注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)。

2.6.膽囊觸診

前已述莫非氏征陽(yáng)性。選擇膽囊積液或積膿的患者，觸診膽囊腫大的情況。在胰頭癌患者，檢查因膽總管受壓，膽囊腫大，但無(wú)壓痛的征象。此即Courvoiser征。

2.7.脾臟觸診：意脾臟的硬度、表面狀況、邊緣、有無(wú)觸痛。

2.8腎臟觸診：

觸診增大的腎臟，須注意其大小、形態(tài)、硬度、移動(dòng)度和敏感性。

3、叩診

3.1.肝臟

3.2.脾臟叩診

3.3.腎臟叩診：主要是腎區(qū)叩擊痛。

3.4.腹水叩診：移動(dòng)性濁音。

附：大量腹水與巨大腹腔囊腫（如卵巢囊腫）的鑒別：①大量腹水患者的濁音區(qū)在兩側(cè)，仰臥位時(shí)臍部常為鼓音區(qū)，而囊腫的濁音區(qū)在臍周，兩側(cè)?？蔀楣囊魠^(qū)：②尺壓試驗(yàn)：醫(yī)生用一硬尺，橫置于腹壁上，用兩手將尺下壓，如為囊腫，則硬尺發(fā)生與心搏相應(yīng)的向上方的跳動(dòng)，這是由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生的，如為腹水，則沒(méi)有此種跳動(dòng)。

4、聽(tīng)診

4.1.腸鳴音。

4.2.振水音。

4.3.血管雜音。【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】

1、教師先選擇好有腹部體征的患者，示教檢體；2、再由同學(xué)分組按檢查順序檢查病人，教師指導(dǎo)。

3、結(jié)束前進(jìn)行小結(jié)，見(jiàn)習(xí)結(jié)束后寫(xiě)出符合病歷格式的見(jiàn)習(xí)報(bào)告交教師批改，并組織討論。實(shí)驗(yàn)九

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆渴煜ど窠?jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容，掌握神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法及其臨床意義?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、顱神經(jīng)檢查：1.1.嗅神經(jīng)。1.2.視神經(jīng)：視神經(jīng)檢查包括視力、視野及眼底檢查。1.3.動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)：眼裂、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)。1.4.三叉神經(jīng)：角膜反射、頭面部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)支功能檢查。1.5.面神經(jīng)：面部表情肌運(yùn)動(dòng)、味覺(jué)檢查。1.6.聽(tīng)神經(jīng)：包括聽(tīng)力及前庭神經(jīng)功能檢查1.7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)1.8.副神經(jīng)1.9.舌下神經(jīng)2、運(yùn)動(dòng)功能檢查：2.1.肌力測(cè)定

：主動(dòng)法、被動(dòng)法。肌力可分為6級(jí)：0～5級(jí)。2.2.肌張力測(cè)定2.3.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查：指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作。3、感覺(jué)功能檢查：3.1.淺感覺(jué)檢查：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)。3.2.深感覺(jué)檢查：震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)覺(jué)（位置覺(jué)）。3.3.復(fù)合感覺(jué)檢查：實(shí)體辨別覺(jué)、體表圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)。4、神經(jīng)反射檢查：4.1.淺反射檢查：角膜反射、腹壁反射、提高反射4.2.深反射檢查：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射。4.3.病理反射檢查：Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、Hoffman征。4.4.腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、觀看神經(jīng)系統(tǒng)檢查的錄像2、正常查體示教，同學(xué)互相檢查。實(shí)驗(yàn)十

神經(jīng)系統(tǒng)病理體征檢查

【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?/p>

掌握如何通過(guò)物理檢查去發(fā)現(xiàn)和檢查神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征，并熟悉其臨床意義。【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、腦神經(jīng)損害1.1.

嗅神經(jīng)損傷1.2.

視神經(jīng)損傷

表現(xiàn)為視力減退或消失、視野缺損及眼底改變等。1.3.

動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。1.4.

三叉神經(jīng)損傷1.5.

面神經(jīng)麻痹1.6.

聽(tīng)神經(jīng)損害1.7

舌下神經(jīng)麻痹2、感覺(jué)功能障礙2.1.淺感覺(jué)障礙：痛覺(jué)障礙、溫度覺(jué)障礙、觸覺(jué)障礙。2.2.深感覺(jué)障礙：包括震動(dòng)覺(jué)障礙和關(guān)節(jié)覺(jué)障礙。2.3.復(fù)合感覺(jué)障礙：實(shí)體辨別覺(jué)障礙、體表圖形覺(jué)障礙、兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙。3、運(yùn)動(dòng)功能障礙3.1.癱瘓：?jiǎn)伟c、偏癱、截癱、交叉癱。3.2.肌張力改變：肌張力增加、肌張力減弱。3.3.不隨意運(yùn)動(dòng)：舞蹈癥、摸空動(dòng)作、手足搐搦、震顫。3.4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、小腦性共濟(jì)失調(diào)、前庭性共濟(jì)失調(diào)。4、神經(jīng)反射異常4.1.淺反射障礙：角膜反射障礙、腹壁反射障礙、提睪反射障礙。4.2.深反射異常：深反射減弱或消失、深反射亢進(jìn)。4.3.錐體束征陽(yáng)性4.4.腦膜刺激征陽(yáng)性1.5.拉賽格征（Lasegue’s

sign）陽(yáng)性【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、

教師先在病房選擇有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征的病人，學(xué)生分組檢查，教師巡回指導(dǎo)，然后相互輪轉(zhuǎn)。2、

結(jié)束前教師進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)習(xí)后學(xué)生寫(xiě)出見(jiàn)習(xí)報(bào)告，教師進(jìn)行批改并組織討論和講評(píng)。實(shí)驗(yàn)十一

心電圖【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?、掌握正常心電圖各波的圖象、正常值。2、掌握心電圖的正確操作。3、熟悉心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍及臨床意義。4、熟悉幾種常見(jiàn)異常心電圖的特征。5、了解心電圖產(chǎn)生的原理及常用導(dǎo)聯(lián)?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、簡(jiǎn)述心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)，包括心電圖發(fā)生原理、常用導(dǎo)聯(lián)、心電軸的概念，心電圖測(cè)量方法及臨床意義。2、心電圖的各個(gè)波段、波形的測(cè)量及其正常值。3、介紹幾種異常心電圖的特征。3.1.

左、右房、室肥大。3.2.

常見(jiàn)心律失常（竇性心律失常、過(guò)早搏動(dòng)、異位性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、逸搏和逸搏心律）。33.

心房顫動(dòng)。3.4.

心肌缺血、心肌梗塞。【主要實(shí)驗(yàn)儀器與器材】1、以講圖形特點(diǎn)為主，采取邊講解，邊看圖，邊討論和解答問(wèn)題的方式，進(jìn)行正常心電圖的測(cè)量及幾種異常心電圖的教學(xué)。2、學(xué)生獨(dú)立閱讀及測(cè)量正常或異常心電圖，并寫(xiě)出報(bào)告，交教師批閱。實(shí)驗(yàn)十二

實(shí)驗(yàn)診斷【實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵蟆?/p>

1、了解血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)的檢驗(yàn)方法，掌握其參考值及臨床意義。

2、熟悉常用腎功能試驗(yàn)的原理及其臨床意義。3、了解腦脊液、漿膜穿刺液的檢驗(yàn)方法，掌握其參考值及臨床意義。

【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】1、血液常規(guī)檢驗(yàn)

1.1．血液標(biāo)本的采集與保存。

1.2．血液常規(guī)檢查的內(nèi)容和研究意義：

1.2.1.紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板的計(jì)數(shù)。

1.2.2.顯微鏡檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的形態(tài)。2、尿液檢驗(yàn)

2.1．尿標(biāo)本的收集與保存。

2.2．尿液檢查的內(nèi)容和研究意義：

2.2.1.一般性狀：尿量、外觀、氣味、酸堿反應(yīng)、比重。

2.2.2.化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、糖、酮體。

2

.2.3.顯微鏡檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型和結(jié)晶體。、

3、腦脊液、漿膜穿刺液檢驗(yàn)

3.1．腦脊液、漿膜穿刺液標(biāo)本的收集與保存。

3.2．腦脊液、漿膜穿刺液檢查的內(nèi)容和研究意義：

3.2.1.一般性狀：外觀、透明度、比重。

3.2