《兒科學(xué)》見習(xí)課程教學(xué)大綱

《兒科學(xué)》見習(xí)課程教學(xué)大綱一、課程基本信息：課程代碼：CO411023；C0411026課程名稱：兒科學(xué)課程性質(zhì)：專業(yè)必修課適用專業(yè)和年級：臨床醫(yī)學(xué)（區(qū)外）

四年級

臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)生方向）

四年級開課學(xué)期：秋季學(xué)期總學(xué)時：51學(xué)時（理論：34學(xué)時，實驗：17學(xué)時）

學(xué)分：3先修課程：人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等平行課程：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)后續(xù)課程：新生兒醫(yī)學(xué)、兒童保健醫(yī)學(xué)、圍生期醫(yī)學(xué)等課程簡介：兒科學(xué)屬臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，研究對象是自胎兒至青春期的兒童。兒科學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)系的必修課。推薦教材：兒科學(xué)

第7版（全國高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材）序號.

主編.沈曉明

王衛(wèi)平

教材名稱.兒科學(xué)

版次.第七版

出版地：北京

出版社

人民衛(wèi)生出版社

出版年.2010年二、課程總目標(biāo)使學(xué)生掌握兒童生長發(fā)育的規(guī)律，掌握兒童期疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律、診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)，培養(yǎng)強化類、外向型兒科學(xué)人才，保障兒童健康、提高生命質(zhì)量。三、大綱內(nèi)容

一、生長發(fā)育【目的要求】一、正確掌握小兒一般體格檢查的方法，對檢查的結(jié)果，經(jīng)過分析作出正確的判斷。二、熟悉小兒生長發(fā)育規(guī)律及小兒神經(jīng)精神和心理發(fā)育一般規(guī)律。【地點】

兒科病房和門診、示教室【時數(shù)】

1.5學(xué)時（與嬰兒喂養(yǎng)合計2學(xué)時）【教具】

血壓計、體重計、皮尺或測量床、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉扦、手電筒、小兒玩具等。【見習(xí)內(nèi)容及方法】一、重點復(fù)習(xí)小兒體格生長的各項指標(biāo)(包括測量、計算方法及正常值)。1、體重：準(zhǔn)確校正體重計，測量前先矯正零點，被測者脫去鞋、帽及衣服，僅穿內(nèi)衣褲。應(yīng)注意保暖及室內(nèi)溫度。前半年體重(kg)＝出生時體重(kg)十月齡×0.7kg

后半年體重(kg)＝6(kg)＋月齡×0.25(kg)

1～2歲體重(kg)＝9＋

(月齡-12)×

0.25(kg)

2歲至青春前期體重(kg)＝年齡×2＋7（或8）(kg)

體重正常波動范圍在±10%以內(nèi)。

2、身高(長)：頭頂至足底的垂直長度。小兒脫去衣、帽、鞋，取直立位使被檢者的枕部、肩胛、臀部緊貼測量器，雙眼平視。3歲以下可用測量床，取平臥位，量取身長。

2～12歲身高(cm)＝年齡×7＋70(cm)

平均出生身長50cm。

身高的全長以恥骨聯(lián)合上緣為界劃分為上部量和下部量。

身體呈比例矮小，多見于垂體性侏儒癥。

下部量過短，考慮甲狀腺功能減低癥、軟骨發(fā)育不良。

3、頭圍：平兩眉弓上緣、枕后結(jié)節(jié)，繞頭一周的長度。皮尺宜緊貼頭皮。

出生時平均頭圍33～34cm。第一年前三個月增加6cm，后9個月增加6cm，即1歲時頭圍46cm；2歲48cm；5歲50cm；15歲時頭圍接近成人，約54～58cm。

頭圍過小——頭小畸形。

頭圍過大——腦積水；輕度過大見于佝僂病。

4、胸圍：平左右乳頭下緣，兩肩胛下角下緣，繞胸一周的長度即為胸圍。

出生時胸圍<頭圍。

1歲時胸圍＝頭圍。>1歲時胸圍>頭圍，其差數(shù)約等于小兒歲數(shù)－1。

5、上臂圍：將皮尺零點固定于左上臂外側(cè)肩峰至鷹嘴連線中點，沿該點水平將皮尺輕沿皮膚繞上臂一周之長度。

6、呼吸、脈搏的測量。(應(yīng)在小兒安靜時進行)

見下表

各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)(每分鐘)年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3l歲以下30～40110～1301∶3～42～3歲25～30100～1204～7歲20～2580～1001∶47、血壓測量：小兒安靜情況下，取仰臥位，用血壓計測量，袖帶寬度為小兒上臂寬度的1/

2～2／3。新生兒和嬰兒用超聲波多普勒診斷儀測量。

收縮壓(mmHg)＝80+(年齡×2)

舒張壓＝收縮壓×2／3。二、骨骼的發(fā)育：1、前囟門：由額骨和頂骨組成，呈菱形。在安靜情況下，用食指和中指檢查，先檢查囟門是否閉合，如未閉合，則應(yīng)測量囟門大小(對邊中點連線長度)，壓力高低(即囟門張力)。前囟門于出生時約1.5～2cm，l～1.5歲閉合。早閉或過小，見于頭小畸形；遲閉、過大則見于佝僂病、甲狀腺功能減低癥或腦積水；前囟飽滿見于顱內(nèi)高壓，凹陷見于重度營養(yǎng)不良或脫水者。

2、后囟門：為兩塊頂骨和枕骨的間隙組成，呈三角形。后囟門大多于出生時已閉合，遲至生后6—8周閉合。

3、顱縫：用食指或中指捫到骨縫，接著左手拇指、右手拇指交替壓迫顱骨，即可測知骨縫有無分離。顱縫于出生后稍分開，約于生后3—4個月閉合。

4、脊柱檢查：取直立或坐位，觀察脊柱自然彎曲曲線及活動情況，有無壓痛及畸形。新生兒脊柱輕微后凸，

3個月能抬頭，出現(xiàn)頸椎前凸，6個月會坐，出現(xiàn)胸椎后凸，1歲后能行走，出現(xiàn)腰椎前凸。

5、骨化中心的檢查：一般攝左腕部片，半歲前宜攝膝部及踝部片，腕部于出生時無骨化中心。1歲時3個，3歲時4個，1～9歲腕部骨化中心數(shù)約為歲數(shù)加1。10歲時全部出現(xiàn)為10個。

6、牙齒的檢查：注意牙齒的數(shù)目、形狀，有無齲齒，以及出牙順序。乳牙自6個月

(4～10個月)開始萌出，2～2.5歲出齊，共20個。2歲以內(nèi)乳牙數(shù)約為月齡減4～6。三、教師一般講解神經(jīng)、精神心理發(fā)育的情況及正常發(fā)育的規(guī)律。四、生長發(fā)育歌謠：一哭二笑會抬頭，三月伊呀四哈哈，

五月取物辨人聲，還可扶站發(fā)單音，

六月獨坐識陌生，七月翻身懂己名，

并能無意發(fā)復(fù)音，八月會爬識物體，

九月試站懂再見，十月獨站能模仿，

十二獨走叫物名，指手指眼愛憎明，

十五能道姓和名，同意與否自表明，

活波可愛小Baby,

十八就能懂命名。五、具體方法：帶教老師親臨指導(dǎo)，觀察小兒在活動中的狀態(tài)。將同學(xué)15-20人為一組，重點接觸與測量一個小兒，并作詳細(xì)記錄，評價所測小兒體格、精神發(fā)育是否正常。最后由帶教老師小結(jié)?！舅伎碱}】試述一個8個月小兒體格發(fā)育(含身高、體重、體圍、骨骼發(fā)育、牙齒)及精神神經(jīng)發(fā)育的正常標(biāo)準(zhǔn)。二、嬰兒喂養(yǎng)【目的要求】一、熟悉小兒物質(zhì)代謝的特點及營養(yǎng)需要。二、熟練掌握嬰幼兒喂養(yǎng)方法及熱量計算。三、掌握輔食添加的原則及方法。【地點】

兒科病房、兒科示教室【時數(shù)】

0.5學(xué)時（與生長發(fā)育合計2學(xué)時）【教具】

各種營養(yǎng)素及熱能每日需要量表，幾種主要食物及成份表，

小兒喂養(yǎng)錄像片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、由教師選擇病房嬰兒，學(xué)生每組15-20名，嬰兒兩名(一名母乳喂養(yǎng)，一名混合喂養(yǎng))，分別詢問嬰兒的喂養(yǎng)情況。

詢問要點：是否母乳喂養(yǎng)，奶量足否?

母乳喂養(yǎng)方法及時間，母親健康情況。人工喂養(yǎng)方式，牛奶及牛奶制品的量等。

二、教師用提問方式復(fù)習(xí)母乳喂養(yǎng)及其優(yōu)點，混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)以及輔助食物添加的原則，方法。

三、由教師指導(dǎo)學(xué)生計算上述人工喂養(yǎng)兒所需總熱量、奶量、糖量，應(yīng)添加水量，學(xué)生判斷該患兒的喂養(yǎng)方式是否適當(dāng)，并向家長提出改進意見?！舅伎碱}】

怎樣合理安排嬰兒喂養(yǎng)？(包括方法、添加輔食及斷奶等注意事項)

三、新生兒與新生兒疾病【目的要求】

一、熟悉新生兒(包括足月兒、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、低出生體重兒、正常體重兒、巨大兒、小于胎齡兒、大于胎齡兒、高危兒)的定義、生理特點和護理。

二、掌握生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別要點。

三、熟悉病理性黃疸常見的幾種病因及新生兒溶血病、新生兒敗血癥的臨床特點?！镜攸c】

兒科病房【時數(shù)】

2學(xué)時【教具】

隔離衣、帽子、口罩、拖鞋、棉簽、聽診器【見習(xí)內(nèi)容及方法】一、由教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)各種新生兒的定義(最好采用多選題方式討論復(fù)習(xí))。二、教師示教足月兒與早產(chǎn)兒外觀上的區(qū)別，新生兒體溫、呼吸、心率、皮膚、粘膜、口腔、臍帶、大小便、神經(jīng)反射的特點以及新生兒的幾種特殊生理狀態(tài)(生理性黃疸、乳腺腫大、假月經(jīng))。

三、參觀母嬰同室，了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及方法。了解早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的方法。

四、觀察出現(xiàn)黃疸的新生兒，并根據(jù)黃疸出現(xiàn)的時間、程度，持續(xù)時間，消退時間，全身情況判斷新生兒黃疸屬生理性抑或病理性，并討論理由。

五、對屬病理性黃疸的新生兒，討論引起黃疸的可能原因。對疑新生兒ABO溶血癥或新生兒敗血癥的患兒討論其診斷依據(jù)，掌握上述疾病的特點。

【思考題】一、圍生期、新生兒期的定義是什么？

二、新生兒期藥物治療有些什么特點？

三、新生兒的膽紅素代謝有什么特點？【病案分析】

李藝，女，1.5天，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染20小時入院，系第一胎，足月平產(chǎn)，于生后12小時發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，不燒，不嘔，無抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。

PE：T

37℃(肛)，R

35次/分，心率120次/分，足月新生兒貌，哭聲宏亮，全身皮膚及粘膜中度黃染，未見皮疹及出血點，鞏膜明顯黃染，口唇不紅，咽部正常，心肺正常，腹平軟，肝右肋下1.0cm，脾未及，臍干燥，脊柱四肢無畸形。

血常規(guī)：Hb

100g/L，WBC

14.0×109/L，N

0.35，L

0.45，Pt

350×109/L

血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，

血清總膽紅素，18mg/dl

(307.8umol/L)，直接膽紅素

1.0mg/dl(17.1umol/L)。

問：1.

是生理性黃疸還是病理性黃疸？2.

最可能的病因是什么？3.

還應(yīng)追問哪些病史？

附表：表1

足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點鑒別表

早產(chǎn)兒足月兒皮膚發(fā)亮、水腫、毳毛多膚色紅潤、皮下脂肪豐滿，毳毛少頭發(fā)亂如絨線頭頭發(fā)分條清楚耳廓軟，缺乏軟骨，可折疊，耳舟不清楚軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺指甲未達指尖達到或超過指尖乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm跖紋足底紋理少足紋遍及整個足底外生殖器

男嬰睪丸未降，陰囊少皺裂；女嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇男嬰睪丸已下降，陰囊皺裂形成；女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂

表2

生理性黃疸與病理性黃疸鑒別

生理性黃疸病理性黃疸原因1.

膽紅素生成較多

2.

轉(zhuǎn)運膽紅素功的能力不足

3.

肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素能力差

4.

肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善

5.

排泄結(jié)合膽紅素的功能差

1.

新生兒溶血癥(ABO,

Rh血型不合)

2.

新生兒肝炎

3.

先天性膽道閉鎖

4.

新生兒敗血癥

5.

G-6-PD缺

6.

母乳性黃疸黃疸癥狀生后2～3天出現(xiàn)，第4～5天達高峰；足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒延長至3～4周。出現(xiàn)過早(多數(shù)<24小時)；程度重；持續(xù)時間長；退而復(fù)現(xiàn)或進行性加重。血清膽紅素1.

血清總膽紅素<222μmol/L

(13mg/dl)和早產(chǎn)兒<257μmol/L（15

mg/dl）2.

血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素<34μmol/L

(2mg/dl)。

1.血清總膽紅素>222μmol/L、早產(chǎn)兒>257μmol/L或每日上升超過85μmol/L

(5mg/dl)

2.血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L

(2mg/dl)ABO、Rh血型不合，G-6-PD缺乏，未結(jié)合膽紅素升高為主。

新生兒肝炎，兩種膽紅素均可升高結(jié)合膽紅素為主。

新生兒早期感染，未結(jié)合膽紅素為主新生兒晚期感染，結(jié)合或未結(jié)合膽紅素均升高。全身情況無癥狀，一般情況良好。有癥狀，隨原發(fā)病及病情而定。

表3

新生兒病理性黃疸鑒別表

新生兒溶血癥新生兒敗血癥新生兒肝炎先天性膽道閉鎖病因ABO或Rh血型不合各種細(xì)菌感染以葡萄球菌、大腸桿菌多見各種病毒感染所致，以CMV感染最常見不清，可能與宮內(nèi)病毒感染有關(guān)發(fā)病機制母體產(chǎn)生抗胎兒RBC抗體細(xì)菌進入血液繁殖并產(chǎn)生毒素各種病毒損傷肝細(xì)胞膽汁淤積引起彌漫性肝組織破壞黃疸生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，逐漸加重黃疸出現(xiàn)早晚與感染時間早晚有關(guān)起病緩，生后1～3周或更晚出現(xiàn)癥狀，黃疸持續(xù)不退生后2周出現(xiàn)黃疸且進行性加深，皮膚呈黃綠色其他癥狀貧血，嚴(yán)重者可致心衰，大便色正常，尿色深，胎兒水腫，核黃疸表現(xiàn)多樣化，無特征性，包括精神差、體溫異常、食欲減退，嚴(yán)重者可有DIC及感染性休克病初有厭食，體重不增，大便色變淺，尿色深黃由于物質(zhì)代謝障礙，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、神萎，鼻衄，皮膚出血點及干眼病，3個月后逐漸發(fā)展至肝硬化肝脾

大輕度輕～中度肝臟輕～中度增大肝進行性增大，邊緣鈍，質(zhì)硬，光滑，伴脾臟腫大血清膽紅素總膽紅素增高，以未結(jié)合膽紅素增高為主早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，晚期結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高血清膽紅素有動態(tài)變化，結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素明顯增高，動態(tài)變化逐漸增高其它實驗檢查特點Hb↓,

RBC↓,

RC↑,

有核紅細(xì)胞↑⑴測血型ABO血型不合，母為“O”型，兒為“A”或“B”型；Rh不合，母為Rh(-)，兒為Rh

(+)。⑵患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗陽性可確診，Rh溶血病，抗體釋放試驗陽性WBC↑或↓

N↑，桿狀核≥0.2，

Pt↓血培養(yǎng)可陽性；局部病灶與血培養(yǎng)為同一種菌則可以確診；免疫法檢測細(xì)菌，急性時相蛋白：正性急性時相蛋白↑；負(fù)性急性時相蛋白↓↓。分子生物學(xué)檢測：細(xì)菌質(zhì)粒DNA分析技術(shù)，病原菌抗原檢測：對流免疫電泳，乳膠顆粒凝聚試驗SGPG正?；颉?，甲胎蛋白(+)；可測病毒抗原或抗病毒抗體如乙肝HbsAg

(+)，巨細(xì)胞病毒抗體。分子生物學(xué)檢測：CMV-DNA肝功能早期正常，晚期有改變；

甲胎蛋白(—)，尿膽原(—)B超所示治療光療，換血療法，酶誘導(dǎo)劑，補充白蛋白，血漿，糾正酸中毒抗生素及支持療法護肝、抗病毒、對癥、支持。

手術(shù)治療

四、消化系統(tǒng)疾病小兒腹瀉和液體療法【目的要求】一、熟悉本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。二、掌握本病的病因及液體療法對本病的應(yīng)用價值。三、了解本病的發(fā)病機理及預(yù)防措施。四、熟悉小兒水電解質(zhì)平衡的特點。五、熟悉小兒液體療法中常用液體的組成及應(yīng)用。六、掌握小兒液體療法的計算方式。【地點】兒科病房或門診，兒科示教室【學(xué)時】2學(xué)時

【教具】不同病因所致腹瀉的病例，發(fā)病機理圖表。輸液用常用液體：生理鹽水、2:1

含鈉等滲液，1.4%、4％或5％碳酸氫鈉液、5％或10％葡萄糖液。【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、先由患兒家長講述病史，詢問要點：（一）有無發(fā)病誘因（如喂養(yǎng)不當(dāng)、護理不周及（或）腸道外感染史）。（二）腹瀉每24小時次數(shù)，每次量、性狀及氣味。伴隨癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、以及食欲精神狀況，尿量有否改變。

二、觀看不同病因腹瀉的大便性狀、顏色。

三、體格檢查注意：（一）

精神、神智、血壓、有無呼吸深促。前囟、眼眶有無凹陷，唇色、皮膚彈性、四肢溫度、脈搏。（二）

有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如心音低鈍、腹脹、肌張力減退、膝反射減弱或消失。

四、實驗室資料：大便常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果分析，二氧化碳結(jié)合力、血清電解質(zhì)、血氣分析等。

五、學(xué)生根據(jù)收集的臨床資料，判斷患兒腹瀉的病因及分型，水、電解質(zhì)紊亂的程度。

六、由教師啟發(fā)提問討論發(fā)病機理并小結(jié)。七、教師介紹不同年齡的體液總量及分布，說明液體療法對小兒治療的重要性。

八、教師示范液體療法的計算方法，說明液體療法中的注意事項。

九、學(xué)生練習(xí)液體療法的計算和開處方。附表表

1

小兒常用混合液的組成混合液NS1.4%NaHCO310%Glucose2:1等張含鈉液21

3:2:1液（1/2張含鈉液）2134:3:2液（2/3張含鈉液）4231/3張含鈉液216生理維持液1

4注：表中數(shù)字系混合液中各組成成分的液量的比例。

表

2

脫水程度的判斷（本表適用于等滲及低滲性失水）深度失水量（占體重％）癥

狀體

征精神

尿量眼眶囟門唇粘膜皮膚彈性循環(huán)情況輕50ml/Kg

（5％）稍差稍少稍凹稍干燥

尚可正常中50～100ml/Kg

（5～10％）煩躁萎靡明顯減少明顯凹陷干燥較差四肢稍涼重100～120ml/Kg

（10～12％）極差極少或無深凹極干燥極差四肢厥冷、脈細(xì)速皮膚花紋

表3

脫水性質(zhì)的判斷類型

失鈉程度常見病因血鈉(mmol/L)主要受累部位病理生理與臨床特點等滲失鈉≈失水腹瀉130～150細(xì)胞外為主（1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。低滲失鈉＞失水腹瀉重久，營養(yǎng)不良伴腹瀉，補非電解質(zhì)過多，使用利尿劑后<130細(xì)胞外

（1）易循環(huán)受累。（2）

ADH↓、醛固酮↑、腎排鈉↓（3）口渴不明顯，早期尿量不減少，尿比重↓（4）嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫。高滲失鈉＜失水吐瀉者，高熱大汗飲水少，<3個月嬰幼兒補鈉過多>150細(xì)胞內(nèi)（1）神經(jīng)癥狀明顯（2）ADH↓醛固酮↑（3）口渴明顯（細(xì)胞內(nèi)失水的標(biāo)志）（4）尿少，尿比重增加

表4

不同類型脫水補累積損失量液體種類的選擇脫水性質(zhì)張力液體種類等滲性脫水1/2張含鈉液3:2:1溶液低滲性脫水2/3張含鈉液4:3:2溶液高滲性脫水1/3張含鈉液

6:2:1溶液

表5

各度脫水第一天補液總量（ml/kg·d）

輕度中度重度累積損失量5050～100

100～120補累積量一般按上述2/3給予繼續(xù)損失量10～40

10～4010～40生理需要量70～9070～9070～90總

量*90～120120～150150～180*學(xué)齡前期減少1/4，學(xué)齡期減少1/3。

表6

嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟項目階段補累積損失階段維持補液階段擴容補累積損失量定量20ml/kg第一日總量的一半減去擴容量總量的一半定性2:1或1.4%NaHCO3

根據(jù)脫水性質(zhì)定1/3～1/4張定速30min～50min前7.5～8小時，8～10ml/Kg·h輕度脫水者前12小時5ml/Kg·h后12～16小時4～5ml/kg·h注：1、此表系第一天的補液方案

2、擴容只用于重度脫水者或伴有明顯周圍循環(huán)障礙者

3、輸液中應(yīng)酌情補鉀、鈣和鎂。

【思考題】一、嬰幼兒腹瀉輕型與重型如何區(qū)別？二、嬰兒腹瀉常見病因有哪些？如何根據(jù)其臨床特點判斷可能的病因？三、如何根據(jù)臨床資料判斷嬰兒腹瀉患兒水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)及程度？四、試為一12個月患急性重型嬰兒腹瀉、重度等滲性失水、重度代謝性酸中毒、低鉀血癥的小兒制定一個24小時的輸液方案【病案分析】1歲小兒，因嘔吐3天，加重1天，急癥入院?；純浩鸩『竺咳諡a10～20次，黃色水樣稀便，量多，無膿血，嘔吐頻繁，進食即嘔，以致無法進食。入院當(dāng)天發(fā)熱，口渴、10個多小時未解小便，精神差。

體查：一般情況較差，體溫38℃,

呼吸深，44次/分，脈細(xì)弱，132次/分，倦怠思睡狀，四肢較涼，面色蒼白，皮膚彈性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜干燥、頸軟、兩肺未聞羅音，心音較低鈍，腹較軟，肝脾未及，膝反射遲鈍，無病理反射特征，血鈉測定140mmol/L。請寫出該患兒的診斷，診斷依據(jù)，并制定一個24小時液體療法方案。五、呼吸系統(tǒng)疾病肺

炎【目的要求】一、了解小兒肺炎的病原、病理生理及預(yù)防措施。二、掌握小兒肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及處理。三、熟悉肺炎與支氣管炎、支氣管異物、肺結(jié)核的鑒別。

【地點】

兒科病室、門診，兒科示教室

【時數(shù)】

2學(xué)時

【教具】

兒肺炎分類表，輸氧設(shè)備，多頭聽診器，胸部X線片，小兒肺炎片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型急性支氣管肺炎病例。(一)詢問病史重點：1.

發(fā)病誘因：受涼史，急性呼吸道感染疾病接觸史。2.

詢問疾病的發(fā)生經(jīng)過，如發(fā)熱(體溫變化、熱型)、流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛、咳嗽性質(zhì)，氣促、發(fā)紺、呼吸困難及中毒癥狀，煩躁不安與精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹脹、腹瀉等。3.

既往健康情況：佝僂病、營養(yǎng)不良、結(jié)核病或結(jié)核感染、先心病等病史，是否?；己粑栏腥炯膊〉取?.

免疫史：詢問卡介苗接種情況。(二)體查要點：1.

注意發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，病容，呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸與脈搏比例，鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺等，觀察流涕、鼻塞、咳嗽情況，重癥病人應(yīng)測血壓。2.

注意鼻、咽喉、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡的病變體征(粗濕羅音、細(xì)濕羅音、哮鳴音等)，有無胸膜腔積液及(或)液氣胸。

3.

注意心臟功能情況，及時發(fā)現(xiàn)心肌炎或其他心臟病。

4.

注意腹部有無腹脹，肝脾大小、質(zhì)地、壓痛、腸鳴音。

(三)實驗室檢查：

1.

周圍血象應(yīng)注意白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞是否增加或降低，有無中毒顆粒，嗜伊紅細(xì)胞有否增加，有否異型淋巴細(xì)胞或幼稚細(xì)胞。

2.

水電解質(zhì)平衡失調(diào)者應(yīng)測定血二氧化碳結(jié)合力及鉀、鈉、氯、鈣，重癥時作血氣分析。

3.

X線檢查：胸片檢查(不宜透視)有助于確診鑒別診斷及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

二、通過病例分析了解支氣管肺炎的主要癥狀體征，重癥肺炎的臨床表現(xiàn)(中毒性心肌炎、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等)。

三、通過病例分析了解支氣管肺炎與急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物的鑒別要點。

四、由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療急性支氣管肺炎(重癥)的治療方案，并了解肺炎并發(fā)癥(膿胸、膿氣胸、肺大泡)的處理原則。

五、用對比方法討論幾種不同類型肺炎的特點(新生兒肺炎、腺病毒肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、合胞病毒肺炎及支原體肺炎)。【思考題】

一、試述治療小兒支氣管肺炎時抗生素的使用原則及療程。

二、闡明重癥支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷。

三、試述治療小兒支氣管肺炎時使用腎上腺皮質(zhì)激素的指征。

四、如何識別肺炎的并發(fā)癥。

【病案分析】

患兒，女，2歲，因持續(xù)高熱、咳嗽、氣促2周入院?；純翰∈枷丛枋軟觯人?，為單聲咳，喉中有痰鳴，持續(xù)發(fā)熱39～40℃至入院時不退，