痛風性腎病中醫(yī)證候分布特點的研究

痛風性腎病中醫(yī)證候分布特點的研究

疼痛性腎衰竭（gn）也稱為高尿酸血癥和腎衰竭，指血中尿酸過多或排泄減少，導致高尿酸血癥和腎衰竭，以及腎衰竭引起的腎衰竭。據(jù)報道,在歐美國家痛風腎的發(fā)病率約為0.3%,歐洲透析移植協(xié)會資料表明,由痛風腎所致終末期腎衰竭者占0.6%~1.0%。根據(jù)Zollinger統(tǒng)計,痛風性腎病在23300例尸解中占0.2%,而痛風病人尸解幾乎都有腎臟損害。本病的病因病機較為復雜,辨證分型尚不統(tǒng)一,在臨床辨證施治的過程中往往主觀性較大,這與當今以循證醫(yī)學手段確立的現(xiàn)代醫(yī)學診療模式相比,痛風腎的中醫(yī)研究仍存在些許差距,因此尋求其辨證規(guī)律,使中醫(yī)在診治痛風腎上有據(jù)可循有著重要意義。中醫(yī)證候分布特點2012年7月~2013年4月在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院住院及門診治療的痛風性腎病患者。符合高尿酸血癥腎病診斷標準。(1)急性高尿酸血癥及存在急性腎功能惡化因素合并有嚴重急、慢性感染;(2)合并心、腦、肝等嚴重原發(fā)性疾病者;(3)繼發(fā)于放療化療后或其他腎臟病及使用噻嗪類利尿劑所致的繼發(fā)性高尿酸血癥患者;(4)妊娠期婦女、精神病患者等。(1)無明顯中醫(yī)臨床癥狀者(具有少于3個癥狀者);(2)有復雜中醫(yī)兼雜癥者(具有大于20個癥狀者)。(1)病史采集:患者基本信息、病程、簡要病史及治療方案等。(2)中醫(yī)證候采集:按照調(diào)查量表中設計的各體征采集中醫(yī)證候資料。注:本中醫(yī)證候調(diào)查量表的證候采納均參考2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》及中華中醫(yī)藥學會腎病分會2008年指定的《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定》中所列出的中醫(yī)臨床癥狀。統(tǒng)計分析采用SPSS15.0,計量資料用(ue0af±s)表示,計數(shù)資料用絕對數(shù)和相對數(shù)(%)表示。對中醫(yī)癥狀進行頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析以得出中醫(yī)證候分型。對組間計量資料進行方差分析、非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。因子分析降維2012年7月~2013年4月在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院門診及病房就診的患者,按照納入標準、排除標準,共調(diào)查121例痛風性腎病患者,剔除無效病例后保留107例。其中男82例(76.64%),女25例(23.36%);男女比例為3.28∶1。年齡13歲~86歲,平均(57.56±15.49)歲,年齡在55歲~69歲所占比例最多,占44.86%。病程12月~388月,平均(142.56±102.64)個月。從表1可知,關節(jié)疼痛的總出現(xiàn)頻率最高為9.21%,而大便稀溏、目睛干澀、五心煩熱這3個中醫(yī)證候總出現(xiàn)頻率在1.00%以下。根據(jù)“地板-天花板”效應,在進一步因子分析時將去除總出現(xiàn)頻率最高的關節(jié)疼痛以及總出現(xiàn)頻率小于1.00%的大便稀溏、目睛干澀、五心煩熱3個證候,采取總出現(xiàn)頻率在8.16%的關節(jié)紅腫至總出現(xiàn)頻率為2.50%的腰痛固定或刺痛等共18個證候,總累計頻率為95.11%。在因子分析前,必須進行KMO統(tǒng)計量及球形檢驗來判斷數(shù)據(jù)是否適于因子分析。本實驗KMO統(tǒng)計量為0.561,Bartlett’s球形檢驗P<0.001,從統(tǒng)計學角度上講,本研究變量間具有相關性。此外,根據(jù)Gorsuch(1983)的觀點,樣本量與變量數(shù)的比例應在5∶1以上,總樣本量不得少于100。根據(jù)以上兩點判斷,本實驗數(shù)據(jù)符合因子分析要求。從表2中可知,特征根大于1.000的條件下,可提取出7個公因子,累計貢獻率達68.655%。表3是7個公因子和各變量之間的關系,主要反映了各個變量的變異可以主要由哪些公因子解釋,按照載荷系數(shù)0.4為界值,列出表中大于0.4的指標作為每一個證候的所屬公因子。如表3加“*”表示的數(shù)值。通過因子分析降維后,將具有共同變異特征的22個中醫(yī)證候轉換為各自變異性較為獨立的7個潛在變量,即7個公因子。運用統(tǒng)計學軟件SPSS因子分析處理,計算出經(jīng)過標化的各樣本的因子得分,并生成新的變量。對7個公因子進行系統(tǒng)聚類中的R型聚類,采取歐式距離測量,獲得樹狀圖,從而確定證型分布。分析圖1可知,當歐式距離為10時,7個公因子可分成四類。第一類:含公因子1、7,包括變量:大便干結、腰痛固定或刺痛、面色晦暗、皮膚青紫或瘀點瘀斑、腰膝酸軟;第二類:含公因子5、6,包括變量:關節(jié)變形、關節(jié)紅腫、腹脹納差;第三類:含公因子2,包括變量:肢體麻木、四肢倦怠、顏面浮腫、肢體浮腫、少氣困乏;第四類:含公因子3、4,包括變量:口干咽燥、易感冒、畏寒肢冷、夜尿頻多、頭暈耳鳴。5病例組合結果描述表1參照因子分析及聚類分析結果,結合專業(yè)知識判斷并參考相關文獻,可將痛風性腎病分為以下四個中醫(yī)證型:(1)肝腎陰虛,瘀血內(nèi)結型;(2)脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊型;(3)脾腎虧虛,水濕不化型;(4)陰陽兩虛型。按照患者在因子得分表中的最大分數(shù)來判定患者所屬的因子及其所在的證型組,從而將107例入選患者分為四組。肝腎陰虛,瘀血內(nèi)結型患者人數(shù)最多為36例(34%),脾腎虧虛,水濕不化型患者人數(shù)最少15例(14%),其余兩型分別為脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊型27例(25%),陰陽兩虛型29例(27%)。由表4可知,各組相互比較,陰陽兩虛組與脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊及脾腎虧虛,水濕不化比較,差異有統(tǒng)計學(P<0.05)。脾腎虧虛,水濕不化組患者平均年齡較大。由表5可知,各組間差異無統(tǒng)計學意義。四個證型患者的平均病程均在10年以上。由表6可知,各證型均存在男性患者多于女性患者的情況。各證型間差異無統(tǒng)計學意義。痛風性腎病的中醫(yī)證型研究痛風性腎病可分為三個類型:急性尿酸性腎病,慢性尿酸性腎病,尿酸結石。本研究的主要研究對象為慢性尿酸性腎病。研究表明,高尿酸血癥是慢性腎臟病的獨立危險因素。痛風性腎病在祖國醫(yī)學中無明確的病名記載,初起以關節(jié)疼痛為主,后期腎臟病變類似于淋證或水腫等。元朝朱丹溪在《格致余論·痛風論》中明確提出“痛風者,四肢百節(jié)走痛,方書謂之白虎歷節(jié)風證是也。大率有痰,風熱,風濕,血虛。”后代醫(yī)家將痹證中的痛痹、行痹稱之為痛風,或白虎歷節(jié)風。清代張璐《張氏醫(yī)通》認為“按痛風一癥,《靈樞》謂之賊風,《素問》謂之痹,《金匱》名曰歷節(jié),后世更名曰白虎歷節(jié),多有風寒濕氣乘虛襲于經(jīng)絡,氣血凝滯所致?！备鶕?jù)其原發(fā)病、癥狀及演變規(guī)律,又可以歸納為“熱淋”、“石淋”、“尿血”、“腰痛”等,亦有人認為屬“虛勞”、“水腫”等。由此可見,中醫(yī)“痛風”概念的外延比現(xiàn)代醫(yī)學的范圍更廣。痛風腎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和血尿酸水平。急性血尿酸升高有時可以在尿中找到尿酸鹽結晶,但慢性高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)和影像學檢查沒有特異性表現(xiàn),因此主要靠化驗檢查。本研究的受調(diào)查患者,從癥狀及化驗指標來看,大部分屬于慢性遷延期,臨床表現(xiàn)以反復關節(jié)疼痛、持續(xù)高水平的血尿酸濃度為主。痛風性腎病的病因病機較為復雜,《格致余論·痛風》認為痛風之病因是“瘀濁凝澀”。《景岳全書·風痹》認為“風痹一證,即今人所謂痛風也,蓋痹者閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?！薄吨胁亟?jīng)·五痹》認為此病“入腑則病淺易治,入臟則病深難治”。本研究共觀察了107例痛風性腎病患者,在發(fā)病年齡與發(fā)病性別的結論上與近十年文獻報道中關于痛風性腎病好發(fā)于中老年男性及絕經(jīng)期婦女的流調(diào)結果相似。本研究通過頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等多因素統(tǒng)計方法,歸納出痛風性腎病的中醫(yī)證型分四型,分別為:(1)肝腎陰虛,瘀血內(nèi)結型;(2)脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊型;(3)脾腎虧虛,水濕不化型;(4)陰陽兩虛型。前三型以本虛標實、虛實夾雜為主,最后一型以虛證為主。從以上研究結果來看,與本病脾腎虧虛,氣化失常,氣血運行無力,形成血瘀,蒸騰氣化失司,水濕內(nèi)停,則濕濁內(nèi)生,濁瘀互結,阻閉經(jīng)絡,深入腎府,則見腎損的病機基本相符。本研究仍有些許局限性與不足之處,如病例數(shù)量偏少可能會影響一些變量的表達,從而影響因子分析歸納的結果;病例來源較局限,僅為我院就診的患者,可能會使得痛風腎患者群體內(nèi)的疾病特點會有一定的相似性;中藥及其他藥物的調(diào)節(jié),會使證型的某些癥狀出現(xiàn)變化。現(xiàn)所得中醫(yī)分型結果較符合預期