第九版外科學(xué)配套課件-38.2-肝膿腫

《外科學(xué)》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編陳孝平/汪建平/趙繼宗第38章肝膿腫授課人：XXXX凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《外科學(xué)》(第9版)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別診斷阿米巴肝膿腫的手術(shù)治療（一）病因1.膽道：結(jié)石、腫瘤、膽囊炎、膽腸吻合、內(nèi)鏡膽道操作等2.門靜脈：闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、腸穿孔、炎癥性腸病等3.肝動(dòng)脈：心內(nèi)膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗鄰器官或組織的感染灶5.創(chuàng)傷：開放或閉合腹部損傷、化療栓塞、射頻消融等6.隱源性

一、細(xì)菌性肝膿腫

（二）臨床表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)、高熱：最常見，體溫高達(dá)39～40℃2.肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、脹痛3.肝腫大4.全身癥狀：惡心、嘔吐、乏力、體重下降、黃疸等一、細(xì)菌性肝膿腫

（三）診斷1.感染病史

糖尿病史、膽道感染病史等2.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、B超、CT、MRI等3.病原學(xué)檢查穿刺液培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性一、細(xì)菌性肝膿腫

（三）診斷（輔助檢查）1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞↑,C反應(yīng)蛋白↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑等2.影像學(xué)檢查B超：首選，陽性診斷率可達(dá)96%以上CT：更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)小膿腫MRI：對(duì)存在膽道疾病的診斷幫助較大X線：可見右膈頂抬高、胸腔積液、肺底肺不張一、細(xì)菌性肝膿腫

增強(qiáng)CT見肝膿腫壁明顯強(qiáng)化，環(huán)狀帶（四）鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫年齡（歲）＞5020～40病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病多見糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后少見糖尿病病史癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗，黃疸少見血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加，常見膽紅素升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽性糞便檢查無特殊部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉一、細(xì)菌性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別（五）治療原則：充分引流、合理使用抗生素、治療原發(fā)病1.全身支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡，可視病情應(yīng)用全血、血漿或白蛋白2.抗生素治療：大劑量、足療程；未確定病原菌時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療3.經(jīng)皮膿腫穿刺抽出膿液，或加置管引流4.手術(shù)治療經(jīng)腹切開引流：較大、有穿破可能或已穿破、膽源性、慢性肝葉切除：慢性厚壁、肝內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管狹窄繼發(fā)肝萎縮、多發(fā)性肝