外科課件：肺癌-完整版

肺癌概況肺癌在男性和女性腫瘤患者死亡率排名中均位居第一，目前我國(guó)肺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第一。80%肺癌為非小細(xì)胞肺癌

Non-smallcelllungcancer(NSCLC)

20%為小細(xì)胞肺癌

Smallcelllungcancer（SCLC）肺癌死亡率在城市居民中達(dá)40/10萬(wàn)，在農(nóng)村居民中達(dá)25/10萬(wàn)。肺癌總體5年存活率15-20%。危險(xiǎn)因素一、吸煙：

1.80～90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)

2.吸煙指數(shù)＞400年支為高危人群

3.吸煙使支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變等。

4.主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙。二、職業(yè)致癌因子：石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳、氡、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和多環(huán)芳烴、煙草加熱產(chǎn)物等。石棉廠工作的吸煙工人肺癌的死亡率為一般吸煙者的8倍，是非吸煙非石棉接觸者的92倍。AsbestosArsenicOtherriskfactorsRadon三、空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過(guò)程中產(chǎn)生的致癌物。如被動(dòng)吸煙患肺癌的危險(xiǎn)性增加50%室外大環(huán)境：汽車(chē)廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等污染。主要是苯并芘。肺癌發(fā)病率：城市大于農(nóng)村，大城市大于中、小城市。四、電離輻射：中子、α射線。五、其他：結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一，有結(jié)核者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群10倍；病毒、真菌的感染、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)、家族遺傳。危險(xiǎn)因素臨床分類(lèi)中央型周?chē)娃D(zhuǎn)移性肺癌中央型肺癌段支氣管以上至主支氣管的癌腫。鱗癌、小細(xì)胞癌較多見(jiàn)周?chē)头伟┒沃夤芤韵碌陌┠[，約占1/4。以腺癌為多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性肺癌組織病理分類(lèi)

1、鱗狀細(xì)胞癌（squamouscellcarcinoma）：簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌。多見(jiàn)于中央型肺癌（占30%-35%）。

2、腺癌（adenocarcinoma）：中央型和周?chē)途砂l(fā)生，以后者多見(jiàn)（占35%-40%）。

3、大細(xì)胞癌（largecellcarcinoma）：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌兩個(gè)亞型（占10%）。

組織病理分類(lèi)

4、腺鱗癌（adenosquamouscellcarcinoma)：為一種具有腺癌和鱗癌兩種成份的癌，近年來(lái)有逐漸增多的趨向。

5、小細(xì)胞癌（smallcellcarcinoma)：包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌和混合燕麥細(xì)胞癌三個(gè)亞型。此型肺癌的生物學(xué)特性明顯不同于其他類(lèi)型的肺癌，具有惡性程度高，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。

6、其他類(lèi)型：支氣管腺癌、類(lèi)癌、癌肉瘤等，均少見(jiàn)。肺鱗癌多見(jiàn)于老年人（50±）男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切多為中央型生長(zhǎng)速度較緩慢病程較長(zhǎng)手術(shù)切除率高多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，較少出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移肺腺癌發(fā)病率超過(guò)肺鱗癌發(fā)病年齡較小女性多見(jiàn)非吸煙患者多見(jiàn)多為周?chē)涂稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移小細(xì)胞肺癌發(fā)病率僅次于鱗癌年齡較輕40左右男性多于女性與吸煙有關(guān)大多為中央型惡性程度高生長(zhǎng)快較早出現(xiàn)淋巴(為主)、血行廣泛轉(zhuǎn)移對(duì)放療、化療敏感預(yù)后最差肺癌的轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散侵犯周?chē)M織臟器胸壁心臟大血管食管脊椎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小細(xì)胞肺癌：早期即可淋巴轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌：淋巴管段/葉支氣管周?chē)馨徒Y(jié)肺門(mén)/隆突下淋巴結(jié)縱隔/支氣管旁淋巴結(jié)鎖骨上/前斜角肌頸部淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)（交叉轉(zhuǎn)移）血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位肝臟腦腎上腺骨臨床表現(xiàn)肺癌臨床表現(xiàn)取決于：發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官有無(wú)轉(zhuǎn)移早期可無(wú)癥狀、X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)中央型出現(xiàn)癥狀早、周?chē)洼^晚咳嗽刺激性干咳少量白痰腫瘤阻塞支氣管→肺部感染:膿痰咯血癌組織血管豐富痰中帶血/血絲痰/少量咳血大量咳血少見(jiàn)胸痛多為輕度鈍痛癌腫侵犯胸膜時(shí):尖銳胸痛侵及肋骨:固定壓痛胸悶氣短支氣管狹窄/阻塞：中央型肺泡細(xì)胞癌：呼吸面積減少大量胸水：氣短喘鳴部分病人可出現(xiàn)喘鳴音特別在吸氣階段咳嗽后消失消瘦及惡病質(zhì)感染/疼痛腫瘤毒素引起體質(zhì)消耗:晚期鄰近組織器官受侵犯壓迫癥狀非轉(zhuǎn)移性全身癥狀發(fā)熱腫瘤壞死:癌性發(fā)熱癌腫阻塞支氣管:阻塞性肺炎鄰近組織器官受侵犯壓迫癥狀膈神經(jīng)——同側(cè)膈肌麻痺喉返神經(jīng)——聲帶麻痺，聲音嘶啞上腔靜脈——上腔靜脈阻塞綜合征胸膜——血性胸水，胸痛Pancoast’sTumorHornerSyndrom上腔靜脈阻塞綜合征由于多種原因引起上腔靜脈完全或不完全阻塞，靜脈回流受阻，出現(xiàn)引流區(qū)靜脈擴(kuò)張，局部水腫等癥狀和體征。上腔靜脈阻塞的最常見(jiàn)原因是胸腔內(nèi)惡性腫瘤。Horner綜合征頸交感神經(jīng)損害引起交感神經(jīng)麻痹癥候群，以患側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴(kuò)張及面頸部無(wú)汗為特征。膈肌麻痺上腔靜脈阻塞綜合征血性胸水Horner綜合征非轉(zhuǎn)移性全身癥狀

（肺外表現(xiàn)）骨關(guān)節(jié)病綜合征：杵狀指/趾、骨關(guān)節(jié)痛 骨膜增生Cushing綜合征重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛男性乳房增大

診斷——主要方法（一）X線檢查：胸部平片與CT掃描PET-CT：準(zhǔn)確率70%-80%；評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)，準(zhǔn)確率>80%支氣管鏡檢查：(中央型肺癌意義更大)

刷片/活檢，細(xì)針穿刺活檢（EBUS+TBNA)縱隔鏡檢查：氣管前隆突下及兩側(cè)支氣管區(qū)LN情況磁共振：較少使用，鑒別診斷PET/CT

與正常細(xì)胞相比，肺癌細(xì)胞的代謝及增殖加快，對(duì)GS的攝取增加。作為反映GS在腫瘤細(xì)胞內(nèi)代謝的標(biāo)記物，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對(duì)攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長(zhǎng)速度。左上肺腫瘤代謝增高。左上肺中分化腺癌。痰細(xì)胞學(xué)檢查

癌細(xì)胞群集，大小形態(tài)不一，相差懸殊。胞漿嗜多色性。核圓形或橢圓形，大小不一，染色質(zhì)均勻粗顆粒狀。大部分無(wú)核仁。癌細(xì)胞成團(tuán)，右側(cè)呈不典型的腺腔樣構(gòu)造，癌細(xì)胞大小不等。胞漿灰藍(lán)，有紫紅色小顆粒。核橢圓形、圓形或不規(guī)則形，染色細(xì)致，核仁不清，個(gè)別隱約可見(jiàn)。纖維支氣管鏡清醒狀態(tài)下檢查，患者耐受較好?？捎^察到段/亞段支氣管的病變并取活檢。氣管支氣管病灶

隆突新生物左上葉開(kāi)口閉塞及新生物右中葉開(kāi)口新生物伴出血超聲纖維支氣管鏡經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EndobronchialUltrasound-guidedTransbronchialNeedleAspiration，EBUS-TBNA）通過(guò)超聲定位支氣管外的病變的具體位置，并在彩色多普勒的引導(dǎo)下避開(kāi)血管，通過(guò)針吸和活檢獲得相應(yīng)部位的細(xì)胞和組織，從而達(dá)到確診疾病的目的。超聲纖維支氣管鏡超聲食管鏡(EUS)對(duì)臨近食管的縱隔淋巴結(jié)活檢5組(肺動(dòng)脈窗)7組(隆突下)8組(食管旁)9組(下肺韌帶)診斷——主要方法（二）經(jīng)胸壁穿刺：周?chē)头伟┺D(zhuǎn)移病灶活檢：晚期肺癌病例胸水檢查（穿刺+細(xì)胞學(xué)）手術(shù)探查（胸腔鏡探查、開(kāi)胸探查）中分化腺鱗癌CT定位下細(xì)針穿刺胸膜轉(zhuǎn)移胸腔鏡活檢肺癌的鑒別診斷肺結(jié)核：上葉尖后段及下葉背段，X線示密度不均，鈣化點(diǎn)肺炎與肺膿腫：病史和治療肺部良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤。支氣管腺瘤（反復(fù)咳血，低度惡性）縱隔淋巴瘤：發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大，放療有效非小細(xì)胞肺癌的TNM分期（2009）T分級(jí)：原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor) Tx:

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0:

無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis:

原位癌T1:

腫瘤≤3cm。

T1a：腫瘤≤2cm；T1b：腫瘤>2cm，≤3cmT2:

腫瘤>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；侵及臟胸膜；阻塞性肺不張。

T2a：腫瘤>3cm，≤5cm；T2b：腫瘤>5cm，≤7cmT3: 腫瘤>7cm；直接侵犯胸壁（含肺上溝瘤）、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；距隆突<2cm；全肺不張；同一肺葉孤立結(jié)節(jié)。T4: 侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立結(jié)節(jié)。非小細(xì)胞肺癌的TNM分期（2009）N分級(jí)：區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:同側(cè)支氣管旁、同側(cè)肺門(mén)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:同側(cè)縱隔內(nèi)、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的TNM分期（2009）M分級(jí)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(DistantMetastasis)Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定M0:沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b:肺及胸膜外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的TNM分期（2009）肺癌的TNM分期0期：TisN0M0IA期：T1a,bN0M0IB期：T2aN0M0IIA期：T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期：T2bN1M0T3N0M0IIIA期：T1~2N2M0T3N1~2M0T4N0~1M0IIIB期：T4N2M0T-N3M0IV期：T-N-M1a/M1b*-:any小細(xì)胞癌常采用局限性/廣泛性病變的分期方法局限期：腫瘤限于一側(cè)胸腔內(nèi)及其區(qū)域淋巴結(jié)，包括同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。

廣泛期：腫瘤超出上述范圍。心包、雙側(cè)肺間質(zhì)受累屬?gòu)V泛期。肺癌的治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療靶向治療手術(shù)治療目的與原則：盡可能切除病變組織， 盡可能保留健康肺組織治療結(jié)果：切除率：85-97%， 術(shù)后30天死亡率：<2%, 五年生存率：15-20%I期和II期以根治性手術(shù)治療為主；大部分IIIA期也可獲得根治性切除，少部分IIIA期和IIIB期病人應(yīng)加作術(shù)前后化療、放療等綜合治療，以提高療效。對(duì)于癌腫已侵犯胸膜、胸壁、心包等情況（T3、4）以及縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移（N2）者，可根據(jù)情況（如能切除者）考慮進(jìn)行擴(kuò)大的肺切除術(shù)，例如合并胸壁切除及重建術(shù)、心包部分切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、左心房部分切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。小細(xì)胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈，以化療和放療為主。手術(shù)禁忌證遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）心、肺、肝、腎功能不全廣泛肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如鎖骨上LN）嚴(yán)重周?chē)鞴?、組織侵犯（無(wú)法根治）手術(shù)方式楔形切除肺葉切除袖式切除全肺切除VATS手術(shù)開(kāi)胸手術(shù)肺袖式切除術(shù)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)單孔胸腔鏡單操作孔胸腔鏡三孔胸腔鏡胸腔鏡輔助小切口傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡（VATS）手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢創(chuàng)傷小，美觀住院時(shí)間短帶引流管時(shí)間短，3-4天（開(kāi)胸6天以上）恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間早（2.5月&7.8月）高危患者恢復(fù)時(shí)間快VATS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)達(dá)芬奇機(jī)器人放射治療-針對(duì)局部病灶小細(xì)胞肺癌最敏感，鱗癌次之，腺癌與細(xì)支氣管肺泡癌最低術(shù)后放療時(shí)間：一個(gè)月，健康狀況好轉(zhuǎn)效果：?jiǎn)为?dú)放療，三年生存率10%！不宜放療——病變范圍廣泛，惡液質(zhì)，嚴(yán)重肺氣腫，癌性空洞或巨大腫瘤化學(xué)治療小細(xì)胞癌療效好目前化學(xué)治療緩解期短，毒副作用大提倡輔助（手術(shù)）化療超大劑量（5-6倍）化療值得探討新型個(gè)體化方案應(yīng)該加強(qiáng)研究，高效低毒