外科課件：麻醉 完整版

麻醉

Anesthesia外科學(xué)為什么

能突飛猛進(jìn)地發(fā)展？現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了歐洲麻醉術(shù)發(fā)明之前的情況外科手術(shù)往往失?。菏中g(shù)未結(jié)束，病人無(wú)法忍受劇痛而死去每一例手術(shù)都伴隨著令人毛骨悚然的痛苦嘶叫病人痛苦+休克發(fā)生率高：迫使手術(shù)向快速化的方向發(fā)展飛刀時(shí)代俄國(guó)外科醫(yī)生皮羅果夫可3分鐘鋸斷大腿，半分鐘切去乳房法國(guó)名醫(yī)讓·多米尼克·拉里24小時(shí)為200個(gè)病人做完了截肢手術(shù)最出名的是英國(guó)醫(yī)生羅伯特·李斯頓，他以手術(shù)奇快著稱，人稱“李斯頓飛刀”李斯頓飛刀:三個(gè)令人膽寒的病例兩分半鐘切下病人的腿用力過(guò)猛，同時(shí)切下了睪丸頸部潰爛的病人過(guò)分自信而誤診，一刀切開(kāi)患處，病人噴血不止而死歷史上唯一死亡率達(dá)300%的手術(shù)記錄被他以神速切下腿的病人第二天因感染死去他的助手被失手切斷手指，因感染死去現(xiàn)場(chǎng)觀摩的一位名醫(yī)，被刺中兩腿間的要害，因恐懼而休克致死現(xiàn)代小提琴手做腦神經(jīng)手術(shù)術(shù)中淡定拉奏莫扎特的小提琴曲斯洛文尼亞的歌劇演唱家AmbroBajec-Lapajne，他在荷蘭烏得勒支大學(xué)醫(yī)療中心進(jìn)行腦部手術(shù)，開(kāi)顱術(shù)中演唱歌劇什么是麻醉？通俗的認(rèn)識(shí)：痛覺(jué)和/或知覺(jué)的暫時(shí)消失本質(zhì)的認(rèn)識(shí)：一種讓人睡著的藝術(shù)，凝聚著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的高含金量麻醉俗語(yǔ)外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉無(wú)影燈下的生命保護(hù)神古代麻醉術(shù)中國(guó)、印度、巴比倫、希臘等植物性麻醉藥：曼陀羅花、鴉片、印度大麻葉等飲酒、放血、棒擊昏迷效果不確定安全性差中國(guó)古代麻醉史扁鵲（羅曼提花、毒酒）華佗（麻沸散）現(xiàn)代麻醉學(xué)1846年10月16日Dr.WilliamMorton乙醚開(kāi)放點(diǎn)滴麻醉演示麻醉應(yīng)用藥物或某種方法暫時(shí)使病人意識(shí)喪失或即使意識(shí)存在，但對(duì)疼痛無(wú)感知，以保證診斷、手術(shù)及其他治療操作能夠安全順利地進(jìn)行在完成上述操作后，意識(shí)和各種感覺(jué)即生理反射能夠及時(shí)、平穩(wěn)地恢復(fù)正常臨床麻醉有哪些內(nèi)容？麻醉前準(zhǔn)備麻醉實(shí)施麻醉期間管理麻醉后恢復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備目的確保手術(shù)安全減少麻醉中、后并發(fā)癥麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容病人準(zhǔn)備麻醉選擇；藥品、器械準(zhǔn)備；麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備-病人準(zhǔn)備一、病情評(píng)估既往史病人一般狀況疾病相關(guān)情況重要臟器的功能狀態(tài)術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)正常，健康的患者Ⅱ級(jí)合并輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能障礙的患者Ⅲ級(jí)合并重度系統(tǒng)性疾病，有功能障礙的患者Ⅳ級(jí)合并危及生命的系統(tǒng)性疾病的患者Ⅴ級(jí)瀕危的患者，不行手術(shù)可能死亡Ⅵ級(jí)腦死亡的患者，其器官將用于器官移植麻醉前準(zhǔn)備-病人準(zhǔn)備二、生理和心理的準(zhǔn)備擇期手術(shù)：術(shù)前禁食急診手術(shù)消除病人的焦慮和恐懼三、合并癥的治療貧血、高血壓、糖尿病、冠心病、COPD等麻醉前準(zhǔn)備–麻醉選擇選擇原則病情，手術(shù)，醫(yī)師水平，可獲得的藥品、器械和設(shè)備選擇合適的麻醉方式全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉，局部麻醉，復(fù)合麻醉麻醉前準(zhǔn)備-麻醉前用藥目的消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，使之合作提高病人的痛閾抑制病人口腔和呼吸道腺體的分泌消除不良反射原則：根據(jù)病情和麻醉方法選擇種類、量、途徑和時(shí)間常用藥物：安定鎮(zhèn)靜藥，催眠藥，鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥常用麻醉方法全身麻醉吸入麻醉、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外腔阻滯、骶管阻滯局部麻醉表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯全身麻醉

GeneralAnesthesia全身麻醉全身麻醉分類及全身麻醉藥肌肉松弛藥及輔助藥氣管插管術(shù)麻醉機(jī)及回路全身麻醉并發(fā)癥全身麻醉–吸入麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)到體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用臨床應(yīng)用小兒麻醉誘導(dǎo)全身麻醉的維持影響吸入麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)的因素濃度效應(yīng)，通氣效應(yīng)，心排血量，血/氣分配系數(shù)吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度油/氣分配系數(shù)最低肺泡有效濃度（minimalalveolarconcentration,MAC）：一個(gè)大氣壓下，吸入麻醉藥氣體和純氧同時(shí)吸入時(shí)，使50%病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡濃度常用吸入麻醉藥藥物氣體麻醉藥氧化亞氮揮發(fā)性麻醉藥恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷常用吸入麻醉藥理化性質(zhì)藥物油/氣血/氣代謝率(%)MAC(%)笑氣1.40.470.004105氟烷2242.415-200.75恩氟烷98.51.92-51.68異氟烷97.81.40.21.15七氟烷

53.40.652-3

1.71地氟烷18.70.420.026.0吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)作用全面，可控性好，具有器官保護(hù)作用缺點(diǎn)環(huán)境污染，肝臟毒性，抑制缺氧性肺血管收縮，惡心嘔吐，惡性高熱全身麻醉–靜脈麻醉麻醉藥直接注入靜脈，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉作用臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)全身麻醉的維持常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉Thiopentalsodium丙泊酚propofol咪噠唑侖midazolam氯胺酮ketamine依托咪酯etomidateCNS催眠催眠催眠催眠，鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)抑制，血管擴(kuò)張抑制，BP↓HR↓，血管擴(kuò)張

輕度抑制，BP↓HR↓，血管擴(kuò)張抑制，交感興奮

無(wú)明顯抑制呼吸抑制，喉痙攣，支氣管痙攣抑制-暫停輕度抑制抑制-暫停無(wú)抑制應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持誘導(dǎo)，維持誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)誘導(dǎo)，維持用量4-6mg/kg，iv1.5-2mg/kg，iv0.2-0.3mg/kg，iv1-2mg/kg,iv5-8mg/kg,im0.3-0.4mg/kg,iv起效1min30-40s30s30-60s,iv5-8min,im30s維持15-20min4-5min17min10-15min3-5min副作用呼吸道痙攣，強(qiáng)堿性呼吸、循環(huán)抑制局部刺激少顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↑，幻覺(jué)，惡夢(mèng)肌震顫，腎上腺皮質(zhì)功能抑制Propofol作用機(jī)制：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA的攝取，增強(qiáng)GABA的作用，影響GABAA受體特點(diǎn)起效迅速作用時(shí)間短Ketamine作用機(jī)制：非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體，選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路、丘腦和新皮質(zhì)系統(tǒng)，激活邊緣系統(tǒng)和海馬特點(diǎn)：分離麻醉感覺(jué)和環(huán)境情緒和神志外觀淺和深鎮(zhèn)痛感覺(jué)傳入和不能感知肌肉松弛藥musclerelaxant作用部位：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板分類去極化肌松藥：琥珀膽堿非去極化肌松藥：維庫(kù)溴銨，阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨，哌庫(kù)溴銨，羅庫(kù)溴銨拮抗劑：新斯的明，sugammadex應(yīng)用肌松劑注意事項(xiàng)控制/輔助呼吸肌松監(jiān)測(cè)拮抗肌松作用藥物相互作用特殊病人：重癥肌無(wú)力，惡病質(zhì)，低血鉀，酸中毒等麻醉輔助用藥咪噠唑侖氟哌利多阿片類鎮(zhèn)痛藥：芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼，嗎啡，哌替啶全身麻醉的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)氣管插管麻醉維持麻醉深度判斷氣管內(nèi)插管術(shù)目的保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣，全麻藥吸入適應(yīng)癥全身麻醉，呼吸機(jī)治療，心肺復(fù)蘇，藥物中毒，新生兒窒息常用氣管插管方法經(jīng)口腔明視插管步驟顯露聲門(mén)氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷過(guò)度應(yīng)激呼吸道梗阻或肺不張麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源蒸發(fā)器呼吸回路呼吸機(jī)全身麻醉深度判斷麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉期不規(guī)則血壓﹢睫反射﹣咽反射﹢嗆咳心率﹢眼運(yùn)動(dòng)﹢出汗喉痙攣瞼反射﹢分泌物﹢阻力﹢流淚刺激體動(dòng)手術(shù)期規(guī)則穩(wěn)定稍低瞼反射﹣無(wú)體動(dòng)阻力﹣刺激無(wú)改變眼固定無(wú)分泌物深麻醉期膈肌呼吸血壓﹣光反射﹣呼吸深瞳孔散大全身麻醉的并發(fā)癥及其處理呼吸系統(tǒng)嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣不足低氧血癥，高二氧化碳血癥循環(huán)系統(tǒng)低血壓，高血壓，心律失常，心搏驟停體溫異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒延遲，昏迷局部麻醉

LocalAnesthesia局部麻醉應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用局部麻醉的特點(diǎn)適用于表淺、局限的手術(shù)簡(jiǎn)便易行、安全有效可保持病人意識(shí)清醒、并發(fā)癥少應(yīng)熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規(guī)范的操作技術(shù)局麻藥的分類化學(xué)結(jié)構(gòu)芳香族環(huán)–

中間鏈–

胺基團(tuán)酰胺類局麻藥利多卡因酯類局麻藥普魯卡因臨床常用局麻藥局部浸潤(rùn)麻醉藥物純?nèi)芤汉I上腺素溶液濃度（%）最大劑量（mg）持續(xù)時(shí)間（h）最大劑量（mg）持續(xù)時(shí)間（h）利多卡因0.5~14001~25003~4羅哌卡因0.2~0.52002~6理化性質(zhì)和麻醉效能解離常數(shù)（pKa）越大，彌散性能差，起效時(shí)間延長(zhǎng)脂溶性越高，局麻藥的麻醉效能越強(qiáng)蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)吸收分布轉(zhuǎn)化吸收：藥物劑量、注藥部位、性能、血管收縮藥分布：血液-肺臟-心、腦和腎-肌肉、脂肪、皮膚生物轉(zhuǎn)化酯類：假性膽堿酯酶水解；酰胺類：肝線粒體酶水解病人狀態(tài)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響年齡：22~26歲，利多卡因（iv）半衰期80min；61~71歲，138min肝功能下降：利多卡因半衰期可從1.5h延長(zhǎng)至5h局麻藥不良反應(yīng)毒性反應(yīng)原因：超量或直接注入血管；注藥部位血管豐富或有炎癥反應(yīng)；患者體質(zhì)衰弱，病情嚴(yán)重；嚴(yán)重肝功能障礙等表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，呼吸循環(huán)功能抑制局麻藥毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)初期癥狀：精神癥狀，眩暈，多語(yǔ)，煩躁不安或嗜睡，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，眼球震顫中期癥狀：視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)異常，惡心嘔吐，頭痛，視物模糊，耳鳴，顏面肌肉震顫抽搐晚期癥狀：全身肌肉痙攣抽搐，嚴(yán)重者昏迷客觀體征：興奮、寒戰(zhàn)、肌肉抽搐、面部肌群和四肢遠(yuǎn)端震顫，最終發(fā)生強(qiáng)直陣攣性驚厥劑量過(guò)大或靜脈注射過(guò)快：迅速出現(xiàn)CNS興奮癥狀，然后進(jìn)入抑制狀態(tài)，抽搐發(fā)作停止，呼吸抑制或停止；某些患者CNS抑制之前無(wú)興奮癥狀局麻藥毒性反應(yīng)心血管系統(tǒng)毒性：復(fù)雜，可直接作用于心肌、血管組織以及支配心臟的中樞神經(jīng)早期：面色潮紅，血壓升高，心率增快，脈壓變窄中期：面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏細(xì)弱并趨向緩慢，心律失常嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭或心跳停止局麻藥毒性反應(yīng)利多卡因的劑量依賴性全身效應(yīng)血漿濃度（μg/ml）效應(yīng)1~5鎮(zhèn)痛5~10頭暈、耳鳴、舌麻10~15驚厥、意識(shí)消失15~25昏迷、呼吸停止>25心血管抑制局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防：注意操作常規(guī)，較低的有效濃度建議常規(guī)準(zhǔn)備：監(jiān)護(hù)儀，氧源，氣道管理裝置（面罩，簡(jiǎn)易呼吸囊），治療驚厥的藥物（咪唑安定，地西泮或硫噴妥鈉）治療：立即停止注藥早期吸氧、補(bǔ)液、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，地西泮5~10mg肌肉或靜脈注射（咪唑安定3~5mg）抽搐、驚厥者給予地西泮或咪唑安定，效果不佳者給予肌松藥琥珀膽堿，行氣管插管和控制呼吸呼吸循環(huán)支持治療，對(duì)癥處理，心肺復(fù)蘇局麻藥不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)利多卡因：非p-氨基苯甲酸衍生物，過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)藥液中所含防腐劑（對(duì)羥基苯甲酸甲酯），以及被乳膠抗原沾染的管形瓶可以引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)癥狀：輕者皮膚瘙癢、皮疹、哮喘等；重者休克，甚至危及生命（皮膚、呼吸、循環(huán)、CNS、消化系統(tǒng)）處理：立即停藥→平臥→皮下注射腎上腺素1mg→

改善缺氧癥狀

→

補(bǔ)充血容量→

解除支氣管痙攣→

發(fā)生心跳驟停時(shí)行CPR→

密切監(jiān)測(cè)病情變化鑒別診斷腎上腺素反應(yīng)與局麻藥中毒或過(guò)敏反應(yīng)相鑒別患者面色蒼白，煩躁不安，心悸，氣短惡心嘔吐，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高治療：鎮(zhèn)靜，吸氧，對(duì)癥處理常用局部麻醉方法表面麻醉（surfaceanesthesia）經(jīng)粘膜阻滯神經(jīng)末梢局部浸潤(rùn)麻醉（localinfiltrationanesthesia）注射于手術(shù)區(qū)組織內(nèi)區(qū)域阻滯（regionalblock）手術(shù)區(qū)四周和底部注射神經(jīng)阻滯（nerveblock）神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑸渚致樗庮i叢阻滯C1~4脊神經(jīng)前支組成方法：頸深叢及淺叢阻滯臂叢阻滯C5~8和T1脊神經(jīng)前支組成臂叢阻滯常用方法肌間溝法腋路法肋間神經(jīng)阻滯T1~12脊神經(jīng)前支T1~6支配胸壁T6~12支配腹前壁椎管內(nèi)麻醉

Intrathecal

Anesthesia椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯spinalanesthesia硬膜外腔阻滯epiduralblock脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉CSEA椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)脊柱和椎管：四個(gè)生理彎曲韌帶：棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶脊髓：終止于L1下緣或L2上緣脊膜與腔隙：軟膜，蛛網(wǎng)膜，硬脊膜骶管：S2-骶裂孔脊神經(jīng)：31對(duì)椎管內(nèi)麻醉的生理蛛網(wǎng)膜下腔：腦脊液可稀釋和擴(kuò)散局麻藥硬膜外腔：潛在腔隙藥物作用部位：脊神經(jīng)，脊髓表面阻滯順序與麻醉平面交感神經(jīng)-冷覺(jué)-溫覺(jué)-溫度識(shí)別覺(jué)-鈍痛覺(jué)-銳痛覺(jué)-觸覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-壓力覺(jué)-本體感覺(jué)椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響呼吸：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯有關(guān)循環(huán)：與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)體溫：交感神經(jīng)阻滯其他惡心嘔吐：迷走神經(jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)尿潴留：膀胱括約肌和膀胱逼尿肌松弛脊椎穿刺術(shù)體位穿刺點(diǎn)穿刺方法成功標(biāo)志蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物布比卡因，羅哌卡因麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙，病人體位，針口方向，注藥速度影響因素：局麻藥比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲和腹腔壓力等蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐頭痛，尿潴留，腦神經(jīng)受累，假性腦膜炎，感染，下肢癱瘓，馬尾綜合征適應(yīng)證下腹部、盆腔、下肢及會(huì)陰部手術(shù)禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，感染，休克，脊柱外傷，結(jié)核，轉(zhuǎn)移癌，心功能差硬膜外腔阻滯常用藥物利多卡因，布比卡因羅哌卡因麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙影響因素：藥物容量及注藥速度，留管位置及方向，體位，病人狀況硬膜外腔阻滯并發(fā)癥全脊麻，局麻藥中毒，血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐脊神經(jīng)根損傷，硬膜外腔血腫，導(dǎo)管拔出困難或折斷，感染適應(yīng)證禁忌證感