外科課件：下肢骨折、關(guān)節(jié)損傷完整版

下肢骨折、關(guān)節(jié)損傷主要內(nèi)容髖關(guān)節(jié)脫位股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨干骨折髕骨骨折膝關(guān)節(jié)韌帶損傷半月板損傷脛骨平臺骨折脛腓骨干骨折踝部骨折踝部扭傷足部骨折第一節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位多為高能量創(chuàng)傷所致分前、后及中心脫位后脫位最常見，可合并髖臼及股骨頭骨折患肢短縮，髖關(guān)節(jié)畸形，可觸及股骨頭神經(jīng)損傷X片+CT手法復(fù)位+牽引手術(shù)治療第二節(jié)股骨頸骨折股骨頸的長軸線與股骨干的縱軸線形成一個頸干角，為110°～140°，平均127°;大于127°為髖外翻，小于127°為髖內(nèi)翻從矢狀面看，股骨頸的長軸與股骨干的縱軸線不在同一平面上，股骨頸又向前的12°～15°角，稱為前傾角股骨頭的血液供應(yīng)股骨頭的血液供應(yīng)主要有三個來源：①股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈:供應(yīng)股骨頭的凹窩部血液循環(huán)②股骨干的滋養(yǎng)動脈升支③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支:

骺外側(cè)動脈最重要病因及分類股骨頸骨折多數(shù)發(fā)生在中老年人與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折在青少年，發(fā)生股骨頸骨折較少，常需較大暴力才會引起，且不穩(wěn)定型多見老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷

①按骨折線部位分類

a股骨頭下骨折：中斷了股骨頭的大部分血液供應(yīng)，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會很大，

b經(jīng)股骨頸骨折：易發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折不愈合

c股骨頸基底骨折：對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。

②按X線表現(xiàn)分類Pauwells角：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角外展型：Pauwels角<30°內(nèi)收型：Pauwels角>50°③按移位程度分類

1不完全骨折,骨的完整性僅有部分中斷2無移位的完全骨折

3部分移位的完全骨折

4完全移位的完全骨折穩(wěn)定的骨折若處理不當(dāng)也可發(fā)生移位,成為不穩(wěn)定的骨折臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：

典型病史：中老年人有摔倒受傷病史，傷后髖部疼痛，下肢活動受限，外展型骨折的病人有時仍能行走，疼痛很輕。體格檢查：傷側(cè)下肢呈外旋畸形，一般在45—60度之間，患髖有壓痛，及軸向叩擊痛。下肢不能活動。

肢體測量，患肢縮短，髖外側(cè)三角(Bryant三角)底邊縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂點在髂坐線之上Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡1.非手術(shù)療法，無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等功能障礙者

手術(shù)指征內(nèi)收型骨折和有移位的骨折65歲以上老年人的頭下型股骨頸骨折青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量解剖復(fù)位股骨頸陳舊性骨折不愈合手術(shù)方法

1閉合復(fù)位內(nèi)固定

加壓式內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷2切開復(fù)位內(nèi)固定

滑動式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插3人工關(guān)節(jié)置換老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換第三節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死治療以手術(shù)治療為主股骨轉(zhuǎn)子間骨折:骨折后股骨矩的完整性未受到破壞，為穩(wěn)定性骨折，股骨矩不完整，為不穩(wěn)定性骨折。體檢時患肢外旋畸形明顯，可達(dá)90?，有縱向叩擊痛。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性

病因與分類多為間接外力引起分類Evans'classification治療非手術(shù)治療：對穩(wěn)定型，骨牽引6-8周手術(shù)治療為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形股骨--人體最長、最粗的管狀骨第四節(jié)股骨干骨折小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2病因與分類直接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折間接暴力高處墜落機器絞傷斜形或螺旋形骨折骨折移位機理合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷臨床表現(xiàn)與診斷治療全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理（一）非手術(shù)療法

牽引

懸吊牽引法用于4-5歲以內(nèi)兒童不強求解剖復(fù)位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響手術(shù)適應(yīng)征

（1）非手術(shù)治療失敗

（2）同一肢體或其它部位有多處骨折

（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定

（4）老年人的骨折，不宜長期臥床者（5）骨折畸形愈合或不愈合者（6）無污染或污染很輕的開放性骨折內(nèi)固定方式加壓鋼板髓內(nèi)針固定外固定架髕骨最大的籽骨第五節(jié)髕骨骨折病因及分類暴力直接作用于髕骨分類臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能

治療無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術(shù)后不用外固定，可以早期進行功能活動。第六節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷內(nèi)、外側(cè)副側(cè)韌帶，前、后交叉韌帶扭傷、部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔?、?lián)合損傷青少年多見側(cè)方應(yīng)力試驗抽屜試驗軸移試驗MRI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第七節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷纖維軟骨血供差，愈合能力很差膝關(guān)節(jié)的“緩沖墊”半月板損傷必須有的四個因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓旋轉(zhuǎn)力量

臨床表現(xiàn)：①只有部分急性損傷病例有外傷史，慢性損傷病例無明確外傷史②多見于運動員與體力勞動者，男性多于女性③傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關(guān)節(jié)內(nèi)積血④急性期轉(zhuǎn)入慢性階段出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖⑤慢性階段體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮于骨內(nèi)側(cè)肌的萎縮⑥過伸試驗、過屈試驗、半月板旋轉(zhuǎn)試驗、研磨試驗、蹲走試驗陽性檢查及治療高分辨率MRI關(guān)節(jié)鏡檢查局部制動固定第八節(jié)脛骨平臺骨折重要負(fù)重結(jié)構(gòu)骨折后易產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎常伴發(fā)韌帶及半月板損傷治療目的：恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持關(guān)節(jié)活動度單純無移位：石膏托手術(shù)治療第九節(jié)脛腓骨干骨折脛骨干在三菱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜構(gòu)成4個筋膜室，骨折后出血可引起骨筋膜室綜合征脛骨遠(yuǎn)端的血供很少，因此下1/3骨折愈合較慢，易發(fā)生延遲愈合或不愈合腓骨頸骨折移位可引起腓總神經(jīng)損傷病因及分類直接暴力通過皮膚作用于骨骼合并軟組織損傷，成為開放性骨折高處墜落傷可引起脛腓骨螺旋形或斜形骨折脛腓骨骨干骨折分為三種類型1脛腓骨干雙骨折2單純脛骨干骨折3單純腓骨骨折

1.多為開放性骨折

2.易合并發(fā)感染

3.中下1/3骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合

4.常有脛前軟組織缺損和骨外露

5.易并發(fā)骨筋膜室綜合征脛腓骨雙骨折的特點臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況應(yīng)當(dāng)注意血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個P：pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain治療脛骨治療為主，腓骨為輔1無移位的骨折采用小夾板或石膏固定2有移位的橫行或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定不穩(wěn)定的脛腓骨骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服縮短畸形后，手法復(fù)位，小夾板固定手術(shù)治療的指征

1）

手法復(fù)位失敗

2）

嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折

3）

污染不重，受傷時間較短的開放性骨折骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用切開復(fù)位內(nèi)固定骨筋膜室綜合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）定義：骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征骨筋膜室內(nèi)壓力↑

1）內(nèi)容物體積驟增

2）骨筋膜室容積驟減病因病理1.瀕臨缺血性肌攣縮2.缺血性肌攣縮Volkmanncontracture3.壞疽：范圍廣、時間長的完全缺血1.疼痛持續(xù)劇烈2.指（趾）屈曲，被動牽拉痛（+）3.腫脹、壓痛4.脈博、毛細(xì)血管充盈正常早期臨床表現(xiàn)5P征無痛Painless蒼白Pallor感覺異常Paresthesia麻痹Paralysis無脈Puslessness治療非手術(shù)治療擴血管脫水早期筋膜室切開減壓第十節(jié)踝部