神經外科腦動靜脈畸形臨床常見問題與解答

神經外科腦動靜脈畸形臨床常見問題與解答何謂腦動靜脈畸形？答：腦動靜脈畸形（AVM）是一團相互纏繞的管徑大小不同的異常腦血管，其內部腦動脈與靜脈之間無毛細血管而直接溝通，形成數(shù)量不等痿管。血液由供血動脈流入畸形血管團，通過瘞管直入靜脈，再匯聚到一至數(shù)根引流靜脈離開血管團，流向靜脈竇。由于缺乏毛細血管結構，因而產生一系列腦血流動力學改變，出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征。大多數(shù)AVM分布于何處？答：可發(fā)生于腦的任何部位，病灶左右側分布基本相等。90%以上的AVM分布于小腦幕上，多分布于大腦皮質，約占幕上病灶的70%o發(fā)病的根本原因是什么？答：AVM病灶中動靜脈之間缺乏毛細血管結構，動脈血直接流入靜脈，血流阻力驟然減少，導致局部腦動脈壓下降、腦靜脈壓升高，由此產生一系列血流動力學紊亂和病理生理過程。何謂“盜血答：由于動靜脈之間短路，病變鄰近的腦動脈血直接流向壓力低的靜脈，使腦動脈壓驟降，引發(fā)病變周圍腦組織得不到應有灌注，發(fā)生盜血現(xiàn)象。AVM如何按大小分類？答：(1)小型：最大徑＜2.5cm。(2)中型：最大徑為2.5?5cm。(3)大型：最大徑＞5cm。(4)巨大型：最大徑〉6cm。AVM常見的臨床表現(xiàn)有哪些？答：(1)出血：一般多發(fā)生于青年人。發(fā)病突然,常在體力活動或情緒激動時發(fā)病。表現(xiàn)為劇烈頭痛，伴嘔吐；神志可清醒，亦可有不同程度的意識障礙，甚至昏迷；可出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激征，亦可有顱內壓增高癥或偏癱及偏身感覺障礙等神經功能損害表現(xiàn)。(2)癲瘡：約有一半以上患者癲病發(fā)作，表現(xiàn)為大發(fā)作或局限性發(fā)作。以額葉、頂葉及顆葉的AVM抽搐發(fā)病多見，尤其是大型、大量盜血AVM患者。癲痛發(fā)作可為首發(fā)癥狀，也可發(fā)生在出血或腦積水時。(3)頭痛：半數(shù)以上患者有長期頭痛史，類似偏頭痛，局限于一側，可自行緩解。出血時頭痛較平時劇烈，多伴嘔吐。(4)進行性神經功能障礙：主要為運動或感覺性功能障礙。常發(fā)生于較大的AVM。因大量腦盜血而引起腦缺血發(fā)作，出現(xiàn)輕偏癱或肢體麻木。最初短暫性發(fā)作,隨著發(fā)作次數(shù)增多，癱瘓可加重并為永久性。簡述AVM患者發(fā)生癲痛的原因。答：AVM患者由于腦動脈與靜脈直接溝通，或毛細血管缺如，引起大腦局部血流動力學改變，而使病灶處易出血或盜血引起腦部神經元病態(tài)過度放電發(fā)生癲痛。腦出血亦可造成癲痛發(fā)作。AVM的治療目的是什么？答：防止和杜絕病灶破裂出血，減輕或糾正“腦盜血”現(xiàn)象，改善腦組織血供，緩解神經功能障礙，減少癲痛發(fā)作，提高患者生活質量。AVM的手術方法有哪些？答：AVM病灶切除術、血管內介入栓塞術及立體定向放射外科治療。AVM如何選擇合適的手術方法？答：(1)一般部位的AVM,可采用手術切除病灶或微導管血管內栓塞治療。(2)位于重要功能區(qū)、位置特別深的腦內或巨大病灶，可采取在數(shù)字減影下動脈內栓塞方法，以減少畸形血管病灶的血液供應，使病變減小或有利于進一步手術切除或放療。簡述AVM全腦血管造影的特征性表現(xiàn)。答：在動脈期攝片上可見一根或多根異常增粗而顯影深的供血動脈走向一團塊狀不規(guī)則的畸形血管病灶，同時有擴張、扭曲的引流靜脈早期顯現(xiàn)。大腦皮質AVM的引流靜脈匯入上下矢狀竇、橫竇、乙狀竇等居多，深部病灶可由深靜脈引流入直竇，再到橫竇。AVM栓塞治療的目的是什么？答：（1）對于巨大型顱內AVM,縮小其體積，降低血流，為進一步手術或立體定向放射外科治療創(chuàng)造條件。（2）去除AVM伴發(fā)動脈瘤等導致的出血因素。（3）對于小型AVM,爭取直接栓塞治療（如單肢動脈供血者）。AVM栓塞治療適應證是什么？答：（1）顱內AVM有蛛網膜下隙出血或腦出血、不可控制的癲痛、神經功能障礙等。（2）腦深部AVM（位于基底節(jié)區(qū)、內囊、間腦、腦干等處）；功能區(qū)AVM（語言區(qū)、運動區(qū)等）。（3）直徑＞3cm者；高血流量的AVM；AVM伴發(fā)動脈瘤易致出血者；準備立體定向放射外科和（或）顯微外科手術。（4）患者一般條件較差，不能耐受開顱手術者。（5）不愿接受手術者。AVM栓塞治療禁忌證有哪些？答：（1）腦出血后腦內血腫未吸收。(2)嚴重心、肺、肝、腎功能不全。(3)出凝血功能障礙。(4)供血動脈太細，微導管不能達到。(5)功能區(qū)AVM栓塞前做神經功能預測激發(fā)試驗陽性。(6)生命體征不穩(wěn)定。AVM栓塞治療的麻醉方法有哪些？答：(1)局部麻醉：術中可隨時檢查患者的神經系統(tǒng)功能。(2)局部麻醉加神經安定麻醉：手術時間較長、神經緊張、患兒。(3)全身麻醉：不合作患者。如何做好AVM栓塞患者術后隨訪？答：(1)分次栓塞患者，出院后1.5?3個月再行第2次栓塞。(2)治療已達到控制血流、縮小畸形團的患者，可進一步手術切除或做放療。(3)隨訪時間以3個月、6個月、12個月和24個月為限，做MRI、DSA檢查。AVM切除術的手術適應證有哪些？答：有下述情況之一，而造影檢查確定畸形血管可以切除者:（1）自發(fā)性蛛網膜下隙出血史。（2）癲痛頻發(fā)，藥物治療效果不佳。（3）有進行性神經系統(tǒng)定位性損害癥狀或智力減退（盜血綜合征）。（4）合并顱內血腫或顱內高壓。（5）腦血管造影顯示AVM適合于手術切除。AVM切除術的手術禁忌證有哪些？答：（1）腦深部、內囊、基底節(jié)、腦干等處的AVMo（2）廣泛性或多發(fā)性AVMo（3）偶然發(fā)現(xiàn)，無癥狀者。（4）60歲以上老年人，伴有心、腎、肺等嚴重疾病。如何做好AVM栓塞后癥狀護理？答：（1）有偏癱者做好皮膚護理，每2h翻身1次，拍背，鼓勵患者咳嗽，預防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。加強肢體功能鍛煉，根據病情制訂合理的康復計劃，并根據康復情況適時調整，以促進肢體功能恢復。（2）有失語、交談困難者，可先用書面交流或用動作語言交流，繼而指導患者從單音節(jié)學起，鼓勵多練習。（3）對有癲痛病史患者應注意安全，專人護理，按醫(yī)囑使用抗癲痛藥物，注意觀察癲痛發(fā)作先兆。一旦發(fā)作及時控制，記錄癲痛發(fā)作、消失，以及持續(xù)時間、次數(shù)。(4)便秘者應吃含纖維多的食物和蔬菜，多吃水果，以保持大便通暢。必要時服用緩瀉劑，以免用力排便引起栓子脫落。為什么AVM栓塞術后患者要使用右旋糖酢40靜脈滴注？答：栓塞劑栓塞了供血動脈，會影響腦灌注，可造成正常腦組織缺血。臨床上使用右旋糖酮40,可預防或減輕腦缺血。何謂正常灌注突破綜合征？有何臨床表現(xiàn)？答：大量的腦盜血使鄰近腦組織內血管擴張，以獲得較多血流供應腦組織需要，致使長期擴張的動脈壁逐漸疲軟，管壁變薄，血管的自動調節(jié)功能下降，閾值上限降低，甚至處于痛瘓狀態(tài)。一旦腦灌注壓升高，超過腦血管自動調節(jié)功能閾值的上限，有自動調節(jié)功能障礙的動脈不僅不收縮反而急性擴張，腦血量隨灌注壓呈線性遞增，即產生腦過度灌注，這一現(xiàn)象命名為正常灌注突破現(xiàn)象(NPPB)。臨床上患者可表現(xiàn)為顱高壓癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、癲痛發(fā)作或其他神經系統(tǒng)體征。簡述AVM栓塞術后NPPB的預防和處理。答：術后應嚴密監(jiān)測血壓，尤其在72h控制低血壓治療期內。一旦發(fā)生，采取降血壓、降聲壓對癥支持等措施，同時給予氧氣吸入。試述AVM栓塞術后癥狀性顱內出血的預防及護理？答：術后按時應用脫水、止血藥物，嚴密觀察神志、瞳孔、肢體活動、生命體征情況，注意有無顱內壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等。一旦出現(xiàn)出血征象應密切觀察，急診處理。