腹壁組織分離技術(shù)

腹壁組織分離技術(shù)一、什么是腹壁的組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)？腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(componentseparationtechnique，簡稱CST)是一修復(fù)腹壁的技術(shù)，通過使用這一技術(shù)可能達(dá)到增加腹腔容積，減少腹壁張力，對(duì)前腹壁中線區(qū)域的缺損修復(fù)非常實(shí)用。CST方法的實(shí)質(zhì)就是通過腹壁肌肉的分離滑行，來覆蓋腹壁的缺損，換言之，腹壁缺損是通過自身的肌肉組織來進(jìn)行修補(bǔ)。通過這種技術(shù)修補(bǔ)和重建的腹壁具有肌肉層的保護(hù)。這對(duì)于維持腹壁正常的生理功能十分重要。這種手術(shù)方法可上溯至1985年或更早ComponentSeparationTechniqueandHerniaorAbdominalWallDefects”在網(wǎng)頁上行搜索，即有上千篇文獻(xiàn)列出，而且以近幾年的居多，說明這一技術(shù)在腹壁缺損修補(bǔ)與重建中起到了越來越重要的作用。二、組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，就肌肉而言即為兩條縱行的腹直肌和其外側(cè)的三層扁平肌，由淺至深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。前腹壁肌肉之間的筋膜不腱膜融合形成三條縱行的“線”，居正中的是腹自線，兩側(cè)的分別為半月線。在半月線的淺層中沒有神經(jīng)和血管的穿行。腹直肌有來自其上方和下方的相對(duì)獨(dú)立的血供，且支配肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)也都走行亍兩側(cè)肌肉的深面?；谶@種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，外科手術(shù)可以分別將三條縱行的“線”切開用以分離肌肉，同時(shí)會(huì)影響到肌肉的血運(yùn)和功能。在研究前腹壁結(jié)構(gòu)不腹圍的關(guān)系中，有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間存在一相對(duì)無血管的平面，腹直肌及其前鞘的復(fù)合體自后鞘分離后可以向中線滑行推10cm左右。換句話說，這種通過肌肉間的分離不滑行來擴(kuò)大腹圍，用于修補(bǔ)和重建腹壁的缺損。三、組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)的手術(shù)原理及適應(yīng)證CST的手術(shù)原理就是利用前側(cè)腹壁肌肉間的位和滑行來增加腹壁的面積，而這種位和滑行是通過切開兩側(cè)半月線以分離、展開前側(cè)壁的三層肌肉及腹直肌后鞘來實(shí)現(xiàn)的。因此，這一技術(shù)避免了進(jìn)處肌肉戒肌皮瓣的轉(zhuǎn)等更加復(fù)雜的操作。CST的宗旨是腹壁的缺損可以依靠腹壁自身的肌肉組織來覆蓋，這一點(diǎn)對(duì)保存和維持腹壁的原有功能是至關(guān)重要的。由于CST修補(bǔ)主要是依靠兩側(cè)腹壁肌肉的分離向中間移動(dòng)來達(dá)到的。所以，CST的適應(yīng)證主要是修補(bǔ)前腹壁中間部位的缺損。四、組織分離技術(shù)操作步驟：1、切口的選擇一般選擇縱行的直切口，以利亍充分的分離不顯露；繞臍而行(必要時(shí)可將臍切除)。2、腹壁肌肉皮下組織的分離范圍在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面行充分的分離，兩側(cè)達(dá)腋前線，上緣至劍突下，下緣到恥骨聯(lián)合。3、確定腹壁缺損大小及肌肉分離范圍首先測量并確定腹壁缺損的大小，然后根據(jù)腹壁缺損的范圍決定半月線切開的長度；若缺損較小，僅切開一側(cè)的半月線即可。4、半月線的切開及肌肉的分離先切開一側(cè)的半月線，在腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌間的無血管平面之間行分離，然后向中線部位牽拉;對(duì)側(cè)亦然。腹壁肌肉經(jīng)過上述分離滑行需要確定是否足夠覆蓋腹壁的缺損。5、腹直肌后輔的切開如果切開兩側(cè)的半月線仍丌能獲得滿意的肌瓣用亍關(guān)腹，可以從正中線即腹白線后的腹膜向兩側(cè)分離，翻起腹直肌，縱行切開腹直肌后鞘。以使腹直肌展平一步獲得2-4cm的動(dòng)范圍。6、腹壁的再加強(qiáng)通過腹壁肌肉間的分離不滑行，擴(kuò)大了腹圍，修補(bǔ)了腹壁的缺損，但是，這種分離不滑行也使腹壁的肌肉變薄。因此，常常需要在肌肉前面戒后面用人工材料(補(bǔ)片)行加固，這一過程稱之為再加強(qiáng)腹壁。再加強(qiáng)的方式有三種，即肌前放置補(bǔ)片、肌后放置補(bǔ)片，而放置在肌肉層面之后的材料多選擇可吸收材料。7、皮下引流管的放置及逐層縫合腹壁五、操作注意事項(xiàng)：1、切口大小本身可以不是太大(約12cm)，但可以通過拉鉤分離皮膚、皮下組織不肌肉筋膜之間的間隙，但，分離面一定要大，要達(dá)到所需的范圍。2、切開半月線時(shí)要注意深度，以免切斷并損傷支配腹直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在切開腹直肌后鞘時(shí)，注意保護(hù)供應(yīng)腹直肌的血管。由于皮下組織分離面大，術(shù)