·醫(yī)院藥事信息·

醫(yī)院藥學(xué)通訊2006.Sep.Vol.3No.3PAGEPAGE1·藥事信息·2006年8月回顧上次會議紀(jì)要 會議回顧并通過了2006年4月10日會議紀(jì)要。根據(jù)4月10日會議要求，醫(yī)務(wù)科對7月份出院小結(jié)書寫情況進行了調(diào)查，共回顧出院小結(jié)2214份，其中351份未達(dá)到要求，占15.85%。存在問題主要有：藥品與電腦中信息不符、藥品劑量/數(shù)量不正確、有出院帶藥而小結(jié)中未注明、小結(jié)未完成。 建議由醫(yī)務(wù)科李強負(fù)責(zé)將調(diào)查結(jié)果通知相關(guān)科室，由科室討論，拿出具體整改方案（可參考頭頸整形外科方法）。全院藥品使用情況分析會議回顧了7月份全院藥品/抗生素使用金額及數(shù)量。 要求院感科調(diào)查下列抗生素7月或8月具體使用科室及醫(yī)生：大扶康針（氟康唑）、氨曲南針。要求藥劑科調(diào)查下列藥品7月或8月具體使用科室及醫(yī)生：丙氨酰谷氨酰胺針。要求藥劑科了解“白蛋白”使用科室分布，并安排時間就正確使用“白蛋白”對醫(yī)生進行宣教院感科抗生素使用調(diào)查反饋 院感科提交了下列抗生素使用情況報告：斯皮仁諾針舒普深針泰能針會議要求下列醫(yī)生就“斯皮仁諾針”使用病人情況寫一個說明上報本委員會：洪武軍、徐秋萍、潘孔寒、緱東元。并由院感科就7月份該藥使用情況作一個比較調(diào)查（具體由醫(yī)務(wù)科李強通知）。 會議要求院感科對洪德飛醫(yī)生使用的140例泰能病人的使用情況進行調(diào)查。為確保統(tǒng)計結(jié)果的準(zhǔn)確性，會議要求感染科明確各項統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)的意義。如報表上的“例次數(shù)”的定義。4．JCI藥事管理制度修訂會議將藥劑科最新修訂完成的《JCI藥事管理制度》發(fā)給參加會議的臨床科室代表，要求他們帶回科室進行回顧。要求各代表在本周五將修改信息反饋給會議秘書。衛(wèi)生部質(zhì)量管理年藥事檢查匯報 章輝主任匯報了檢查組反饋意見。 醫(yī)生處方上的簽名必須與藥劑科簽名留樣本上的一致：要求醫(yī)務(wù)科重新設(shè)計簽名留樣本。藥劑科發(fā)現(xiàn)處方上簽字與留樣本上不一致的，有權(quán)退方。醫(yī)生處方權(quán)，特別是麻醉處方權(quán)管理：有處方權(quán)的醫(yī)生應(yīng)由醫(yī)務(wù)科書面通知藥劑科，藥劑科要有備案。調(diào)離醫(yī)院的醫(yī)生由醫(yī)務(wù)科書面通知藥劑科注銷處方權(quán)6．臨床試用藥品情況反饋皮膚科重新遞交了關(guān)于“點舌丸”一藥的臨床試用報告。會議同意正式使用該藥物臨床科室報告 內(nèi)分泌科關(guān)于調(diào)整胰島素品種的報告：同意正式進“諾和銳30特充”（300IU）及“諾和銳特充”（300IU）兩個新品種，同時停用“諾和靈R”、“諾和靈N”及“長效胰島素”三個品種。泌尿外科關(guān)于進行“前列康牌普樂安片”臨床試驗研究的報告。會議同意進行該臨床試驗。試驗用藥品將由康恩貝公司免費提供。普外科要求用“依替米星注射液”（創(chuàng)成）替換缺貸“悉能注射液”的報告。會議同意了該替換報告 肛腸外科關(guān)于要求我院制劑室生產(chǎn)“復(fù)方滅滴靈油膏”。會議同意由藥劑科制劑室申報該制劑的生產(chǎn)消化科關(guān)于深圳萬和制藥贈送“清腸聚乙二醇電解質(zhì)分散片”的報告。會議同意接受20盒免費試用，質(zhì)量問題由藥劑科把關(guān)。消化科關(guān)于將“埃索美拉唑鎂腸溶片”劑型由40mgqd 更換為20mgbid的報告。會議同意了該劑型更換報告。危重醫(yī)學(xué)科要求恢復(fù)使用“注射用鹽酸頭孢替安（佩羅欣）”的報告。會議否決了該報告胸外科關(guān)于恢復(fù)使用注射用“頭孢地秦鈉針”的報告。會議否決了該報告。胸外科關(guān)于要求使用“注射用呋布西林”（斯瑞普林）的報告。會議否決了該報告危重醫(yī)學(xué)科關(guān)于要求使用“百特人血白蛋白”的報告。會議同意使用該白蛋白，但僅限ICU醫(yī)生用。院感科蘇關(guān)關(guān)關(guān)于要求將“世福素”由顆粒劑更換為膠囊的報告。會議同意了該報告。藥庫報告申請“頭孢硫脒針”等31種長期不用的藥物停用。會議同意了該報告。申請“益落清針”等6種藥物因斷貨或調(diào)價等原因停用。會議同意了該報告?！拔鳂份崞钡?種藥物生產(chǎn)廠家更名說明。會議同意了該報告。原PPT針采購公司“浙江康迪保健公司”更名為“浙江順康醫(yī)藥藥材公司”的說明。會議同意了該報告。申請“英特藥業(yè)有限公司藥品分公司”等26家醫(yī)藥公司因長期無業(yè)務(wù)往業(yè)注銷在院開戶。會議同意了該報告。 9． 藥劑科報告 病人自備藥物使用知情同意書：會議要求各委員將該知情同意書帶回科室回顧后，于本周五將修改意見反饋給會議秘書。全腸外營養(yǎng)使用監(jiān)測報告：會議要求魏琪、王舟牽頭與消化科、危重醫(yī)學(xué)科溝通、協(xié)調(diào)，確定腸外營養(yǎng)血糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。一個月反饋。新訂藥事管理制度：《藥物標(biāo)簽》及《高風(fēng)險藥物管理》。會議通過了這兩個制度7月門診藥房退藥情況分析。會議要求藥劑科列出門診退藥比例較高醫(yī)生名單，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)召集相關(guān)醫(yī)生進行教育?！ぐ踩盟幮獭るS著藥物品種、數(shù)量的不斷增加，藥源性疾病的發(fā)生率在逐步上升。為提高藥物治療水平，防止不良反應(yīng)發(fā)生，特開設(shè)安全用藥宣教欄目，針對護理人員、病人及家屬進行安全用藥知識宣教，實現(xiàn)安全用藥的目的。控緩釋制劑服用注意事項臨床藥學(xué)室趙蕊臨床在使用控緩釋制劑的過程中經(jīng)常會碰到這類問題，如患者需要鼻飼，該怎么處理這些藥呢？是否可以掰開或碾碎服用呢？我們總結(jié)了我院現(xiàn)有的這類劑型的藥物，依照說明書對是否可掰開或嚼碎服用做了總結(jié)，希望能夠使得該類藥物在臨床的應(yīng)用更加合理。商品名化學(xué)成分劑量性狀能否掰開或嚼碎服用瑞易寧格列吡嗪5mg白色薄膜衣片,除去包衣后顯紅棕色和淺紅色雙層片芯整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎唐貝克格列吡嗪10mg緩釋膠囊，內(nèi)容物為白色球形顆粒整粒吞服，不能掰開達(dá)美康格列齊特30mg白色橢圓形片，兩面刻有印記不能掰開，不能嚼碎息寧卡比多巴左旋多巴50mg200mg淡粉色、略帶黃色的橢圓形片可半片服用，但不能咀嚼和碾碎藥片依舒佳林甲磺酸二氫麥角堿2.5mg白色、無味藥片。均勻外觀，光滑致密的表面，有一條中間分界線，邊緣無斷裂不能掰開，不能嚼碎瑞潘通己酮可可堿400mg白色薄膜片整片吞服，不能嚼碎哈樂鹽酸坦索羅辛0.2mg雙色硬膠囊，內(nèi)容物為類白色球形顆粒整粒服用，不要嚼碎福乃得復(fù)方制劑，含硫酸亞鐵、維生素C主要含硫酸亞鐵525mg、VitC500mg玫瑰紅色薄膜衣的異形片,除去薄膜衣后顯類白色和黃色的雙層片,切開類白層,片芯顯類白色或淡藍(lán)綠色不能掰開，不能嚼碎德巴金丙戊酸鈉和丙戊酸丙戊酸鈉333mg丙戊酸145mg白色橢圓形薄膜衣片,兩面各一刻痕,除去薄膜衣后顯白色可掰開艾迪莎美沙拉秦500mg緩釋顆粒劑應(yīng)吞服，不要咀嚼頗得斯安美沙拉秦500mg帶淺棕色斑點的類白色至淺棕色片可掰開服用或置入水中（桔汁）成懸浮液后服用，但不可嚼碎泰舒達(dá)吡貝地爾50mg紅色緩釋包衣片,除去包衣后顯白色吞服，不要咀嚼時爾平茶堿100mg膠囊劑，內(nèi)容物為白色球狀小丸整個膠囊吞服，或?qū)⒛z囊中小丸倒在半食匙溫水或流體食物中吞服皿治林咪唑斯汀10mg白色薄膜包衣片不能掰開商品名化學(xué)成分劑量性狀能否掰開或嚼碎服用美豐頭孢氨芐0.25g薄膜衣片，除去薄膜衣片后顯類白色不能掰開、不能嚼碎諾邦克拉霉素0.5g薄膜衣片，除去膜衣后為白色或類白色不能壓碎、不能咀嚼舒敏鹽酸曲馬多100mg薄膜衣片，除去膜衣后顯白色或類白色整片吞服，不要咀嚼扶他林雙氯芬酸鈉75mg淺粉色三角形薄膜衣片，除去薄膜衣后顯白色整片吞服，不能嚼碎補達(dá)秀氯化鉀500mg糖衣片，除去糖衣后顯白色吞服，不得咬碎恬爾新鹽酸地爾硫卓90mg微黃色薄膜衣片不能掰開，不能嚼碎拜新同硝苯地平30mg圓形雙凸的堅硬玫瑰紅薄膜衣片不能掰開納欣同硝苯地平20mg黃色薄膜衣片除去包衣后顯黃色不能咀嚼或掰碎服用波依定非洛地平5mg薄膜衣片，除去膜衣顯白色不能掰開,不能壓碎或咀嚼異樂定單硝酸異山梨酯50mg緩釋膠囊，內(nèi)容物為白色至類白色小丸整粒吞服，不可咀嚼暢欣達(dá)硝酸異山梨酯20mg類白色或淺黃色片整片吞服，不能嚼碎納催離吲達(dá)帕胺1.5mg薄膜衣片，除去包衣后顯白色不能掰開，不能嚼碎蓋衡鹽酸維拉帕米0.12g類白色片不能掰開，不能嚼碎培磊能甲磺酸二氫麥角堿2.5mg硬膠囊，內(nèi)容物為白色至灰白色圓形顆粒能掰開芬必得布洛芬300mg緩釋膠囊，內(nèi)容物為白色球形小丸不能掰開·藥物不良反應(yīng)·現(xiàn)代藥物治療學(xué)的發(fā)展要求合理、安全、有效的用藥，因此必須對藥物的不良反應(yīng)有明確的認(rèn)識。這里我們除了對發(fā)生在我院的典型不良反應(yīng)予以報道外，還摘錄了來自國家藥品監(jiān)督管理局的不良反應(yīng)報導(dǎo)，希望廣大醫(yī)務(wù)工作者重視ADR，及時發(fā)現(xiàn)及時報告。邵逸夫醫(yī)院2006年7-9月藥品不良反應(yīng)報告匯總臨床藥學(xué)趙蕊懷疑藥品給藥途徑例數(shù)轉(zhuǎn)歸主要不良反應(yīng)表現(xiàn)并用藥物恒奧針（鹽酸左氧氟沙星）靜滴1好轉(zhuǎn)靜脈炎、注射部位發(fā)紅先伍（頭孢唑林鈉）靜注1好轉(zhuǎn)惡心、腹部不適億新威（銀杏達(dá)莫）靜滴1治愈蕁麻疹、瘙癢凱西萊（硫普羅寧）去甲腎上腺素口服1治愈心率減慢欣康片(單硝酸異山梨酯)口服1好轉(zhuǎn)頭痛、頭脹羅氏芬（頭孢曲松鈉）靜注1治愈皮疹、發(fā)紅拜復(fù)樂（莫西沙星）靜滴3治愈惡心、嘔吐、皮疹普司立針（奧硝唑）靜滴1好轉(zhuǎn)臉面、頸部皮膚發(fā)紅、風(fēng)疹、瘙癢法洛西（頭孢唑肟鈉）靜注2好轉(zhuǎn)惡心、嘔吐、發(fā)冷、氣喘凱西萊（硫普羅寧）靜滴2治愈氣促、皮疹、紅腫泰能（亞胺培南-西司他?。╈o滴1好轉(zhuǎn)全身散在紅疹杏?。ㄣy杏達(dá)莫）靜滴2好轉(zhuǎn)頭暈、惡心諾為（馬來酸曲美布汀）口服1好轉(zhuǎn)腹痛萬托林霧化液（沙丁胺醇）霧化吸入1好轉(zhuǎn)心悸愛全樂（異丙托溴銨）復(fù)方氯化鈉注射液靜滴1好轉(zhuǎn)寒戰(zhàn)速寧（氨甲環(huán)酸）靜滴3好轉(zhuǎn)惡心、嘔吐、眼花?？藙冢^孢克洛）口服1治愈臉面紅疹凱福?。^孢噻肟）聯(lián)邦他唑仙（哌拉西林/他唑巴坦）靜滴2治愈雙下肢、頭頸部多發(fā)性皮疹濟民福欣（氟羅沙星）靜滴1好轉(zhuǎn)惡心、嘔吐可樂必妥片（左氧氟沙星）口服2治愈全身散在皮疹維生素C針靜滴1好轉(zhuǎn)心慌先鋒美他醇（頭孢美唑鈉）靜注1好轉(zhuǎn)靜脈炎伴紅腫裕寧（替硝唑）靜滴2好轉(zhuǎn)胸悶、氣急來立信（左氧氟沙星）阿莫仙（阿莫西林）口服2好轉(zhuǎn)皮疹、腹脹、胃燒灼、胃痛克拉仙（克拉霉素）、波立特（雷貝拉唑）正法風(fēng)痛寧口服4好轉(zhuǎn)紅斑、紅腫、皮疹、脈絡(luò)疼痛、全身瘙癢美洛昔康美抒玉（鹽酸曲唑酮片）口服1好轉(zhuǎn)頭暈、嗜睡、心動過速、呼吸困難、視物模糊舍尼通（普適泰）口服1好轉(zhuǎn)惡心、眩暈、腹瀉、嗜睡、乏力可多華（甲磺酸多沙唑嗪）口服1好轉(zhuǎn)嗜睡加斯清（枸櫞酸莫沙必利）口服1好轉(zhuǎn)腹瀉、腹痛博樂欣（文拉法辛）口服2好轉(zhuǎn)頭暈、乏力、神志不清、躁狂、心跳加速、視物模糊、口渴，灼燒感傲地針（克拉霉素）口服1好轉(zhuǎn)嘔吐、惡心、胃痛、食欲下降舒美特（阿奇霉素）靜滴1好轉(zhuǎn)惡心、嘔吐、下腹部不適泛捷復(fù)針（頭孢拉定）靜注1好轉(zhuǎn)皮疹、紅斑百普力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）口服1好轉(zhuǎn)消化道出血仙林納（泛昔洛韋）口服1好轉(zhuǎn)惡心、腹瀉西普樂（乳酸環(huán)丙沙星）口服2好轉(zhuǎn)輸液側(cè)肢體瘙癢、皮疹得普利麻（丙博酚注射液）靜脈注射1好轉(zhuǎn)甘油三脂升高維可萊（鹽酸氨溴索注射液）靜滴1好轉(zhuǎn)氣急加重、面色潮紅海他欣（哌拉西林／他唑巴坦）靜注1治愈皮疹、瘙癢參附注射液靜滴1好轉(zhuǎn)頭暈、惡心、嘔吐奧正南（奧沙利鉑）靜滴1治愈疼痛、頭暈、寒顫去甲萬古霉素靜滴1好轉(zhuǎn)寒戰(zhàn)舒普深（頭孢哌酮／舒巴坦鈉）靜注1治愈皮疹、瘙癢碘比樂（碘帕醇）靜注1治愈惡心、頭暈、低血壓西力欣（頭孢呋辛）靜注1好轉(zhuǎn)胸悶可樂必妥（左氧氟沙星）靜滴4好轉(zhuǎn)頻繁返酸、惡心、劇烈嘔吐、局部瘙癢裕寧（替硝唑）凱福?。^孢噻肟鈉）靜注3治愈皮疹、惡心、嘔吐、出冷汗痰熱清注射液靜滴1治愈皮疹伴發(fā)燙阿拓莫蘭（還原型谷光甘肽）靜滴2好轉(zhuǎn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷氨溴索針靜滴1好轉(zhuǎn)臉面麻木、手腳麻木氨曲南針靜滴1好轉(zhuǎn)胸悶、左胸部針刺樣疼痛來立信（乳酸左氧氟沙星）靜滴1好轉(zhuǎn)皮膚皮疹伴瘙癢佛迪針（注射用果糖二磷酸鈉）靜滴1治愈紅色斑點樣皮疹凱西萊（硫普羅寧）靜滴1好轉(zhuǎn)咽喉部瘙癢、刺激性咳嗽秋水仙堿片口服1治愈腹瀉西普樂沐舒坦（氨溴索注射液）靜滴1好轉(zhuǎn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷左克（左氧氟沙星膠囊）口服1好轉(zhuǎn)頭暈、嘔吐世扶尼（頭孢地尼）口服1好轉(zhuǎn)皮疹施維舒（替普瑞酮）口服1好轉(zhuǎn)腹脹力提能（香菇多糖）靜滴1好轉(zhuǎn)皮疹硝酸益康唑栓陰道給藥2好轉(zhuǎn)全身皮疹、灼燒感巴沙片（司帕沙星）口服1好轉(zhuǎn)臉部發(fā)熱、發(fā)紅、手背紅腫得每通（胰酶腸溶膠囊）口服2好轉(zhuǎn)腹脹、腹痛、腹瀉瑞倍（枸櫞酸鉍雷尼替丁）愛者思（車前番瀉顆粒）口服1好轉(zhuǎn)腹瀉莫比可（美洛昔康）口服1好轉(zhuǎn)脈絡(luò)疼痛賽奇顆粒劑口服1好轉(zhuǎn)腹部紅腫、癢、惡心、嘔吐維路得（硫酸阿奇霉素）口服1好轉(zhuǎn)全身發(fā)紅、頸部皮疹、手掌發(fā)麻美洛昔康分散片口服1好轉(zhuǎn)全身瘙癢、臉上灼熱感阿昔洛韋分散片口服1好轉(zhuǎn)頭痛、眩暈先清（克林霉素磷酸酯氯化鈉注射液）靜滴1治愈手臂、腹部、背部紅腫、水泡塞萊得顆粒（巴柳氮顆粒）口服1好轉(zhuǎn)惡心、嘔吐、腹痛參芪十一味顆粒口服1治愈全身發(fā)熱、手腳腫脹傲地(克林霉素磷酸酯)靜脈滴注1治愈頭痛、頭暈、嘴唇發(fā)麻安博諾(厄貝沙坦氫氯噻嗪)口服1治愈腹瀉、腰痛阿米替林口服1治愈神經(jīng)系統(tǒng)維生素k1靜脈滴注1治愈惡心、胃納差復(fù)方氯化鈉注射液參麥注射液靜脈滴注4好轉(zhuǎn)胸悶5%葡萄糖注射液可樂必妥(左氧氟沙星)靜脈滴注2治愈面色發(fā)紅、疼痛、皮膚騷癢、皮疹利福平膠囊、異煙肼、乙胺丁醇口服1治愈全身水腫性皮疹、局部瘙癢可樂必妥片奧正南(奧沙利鉑)靜滴1好轉(zhuǎn)嘔吐、雙上肢發(fā)麻、大汗奈達(dá)鉑(奧先達(dá)針)靜滴1好轉(zhuǎn)胸悶、全身發(fā)熱、瘙癢烏靈膠囊口服1好轉(zhuǎn)頭暈、無力、嗜睡怡神保（甲鈷胺）片口服1好轉(zhuǎn)大面積皮膚紅腫、皮疹左洛復(fù)（鹽酸舍曲林）片口服1好轉(zhuǎn)頭暈、嗜睡諾邦（克拉霉素緩釋片）口服1好轉(zhuǎn)腹脹、胃燒灼、胃痛安塞他美（頭孢他美酯）、海超（加替沙星膠囊）口服1好轉(zhuǎn)胃痛、全身瘙癢寧痛片恒邦片（多泮立酮）、達(dá)喜（鋁碳酸鎂）口服1好轉(zhuǎn)全身瘙癢、紅斑達(dá)克普?。ㄌm索拉唑）莫比可（美洛昔康片）口服1好轉(zhuǎn)全身刺痛，騷癢，紅斑治傷膠囊以上是我院2006年7-9月ADR報告匯總，共115例。感謝各個樓層的大力支持，還望各位醫(yī)生對ADR工作給予密切的關(guān)注！網(wǎng)上呈報可直接從醫(yī)院工作網(wǎng)首頁的“醫(yī)院藥物不良反應(yīng)呈報”中點擊進入。電話報告：6809（臨床藥學(xué)室）,6802（門診藥房）,6805（病區(qū)藥房）。有關(guān)“參麥注射液”的不良反應(yīng)及廠家反饋臨床藥學(xué)室趙蕊近段時間“參麥注射液”的不良反應(yīng)發(fā)生率較多，其中最嚴(yán)重的患者經(jīng)搶救脫離危險。不良反應(yīng)表現(xiàn)為：胸悶，氣急等癥狀。據(jù)此情況我們聯(lián)系了廠家，廠家建議：該藥在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每分鐘滴速應(yīng)不超過40滴，如果滴速過快，很可能導(dǎo)致上述不適癥狀。建議各病區(qū)在使用該藥時嚴(yán)格按照廠家推薦滴速，同時對病人嚴(yán)密觀察，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即上報。聯(lián)邦他唑仙致病人皮疹1例臨床藥學(xué)室趙蕊1.病例患者女，40y。2006.7.18上午因咳嗽來我院就診，臨床診斷為“支氣管炎”。予以阿斯美膠囊2#tid，聯(lián)邦他唑仙9.0g＋0.9％NS500mlivgttqd×3。病人靜滴0.9％NS500ml＋聯(lián)邦他唑仙9.0g約20ml后出現(xiàn)雙上肢及頭頸部多發(fā)性皮疹，同時伴有發(fā)熱感和頭面部腫脹感。立即停藥，予地塞米松注射液5mg靜推，病人不適感消失，皮疹逐漸消退。2.討論（1）該藥的用法用量缺乏依據(jù)聯(lián)邦他唑仙，通用名注射用哌拉西林他唑巴坦（4.0g：0.5g），其血漿清除半衰期約為0.7－1.2小時，為時間依賴性抗生素；對一般感染：推薦量每6小時3.375g（哌拉西林3.0g，他唑巴坦0.375g）；對醫(yī)院獲得性肺炎：推薦量為每4小時3.375g，并且與氨基糖苷類藥聯(lián)合應(yīng)用；嚴(yán)重全身性感染，一日劑量為13.5～20.5g（2）青霉素“皮試”結(jié)果的可靠性該病人是在青霉素“皮試”陰性后使用此藥而出現(xiàn)皮疹的，經(jīng)討論認(rèn)為青霉素“皮試”存在一定的假陰性?！捌ぴ嚒钡闹饕康氖菫榱朔乐箛?yán)重變態(tài)反應(yīng)（如過敏性休克）的發(fā)生，皮試陰性與皮疹發(fā)生之間的相關(guān)性尚不明確；另外，病人之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診過，是否用過抗過敏等對皮試結(jié)果有影響的藥物也不明確（因病人本人表達(dá)不清是否用過其他藥物）。（3）本例皮疹考慮為聯(lián)邦他唑仙引起的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（與劑量無關(guān)）。（4）針對目前β-內(nèi)酰胺類藥物“皮試”存在多方面的問題，是否可參照其他醫(yī)院的做法，同時根據(jù)本院具體情況，在使用將該類藥物之前做原藥“皮試”?！ず侠碛盟帯の⑸鷳B(tài)制劑的合理使用臨床藥學(xué)室王梅樓偉建微生態(tài)制劑是臨床常用的一類制品，目前市場上品種較多，各個品種又具有不同的特性，因此，臨床常根據(jù)不同的情況選擇應(yīng)用。一、微生態(tài)制劑的分類微生態(tài)制劑是在微生態(tài)學(xué)理論的指導(dǎo)下，調(diào)整生態(tài)失調(diào)保持微生態(tài)平衡，提高宿主（人、動植物）健康水平或增進健康狀態(tài)的生理性活菌制品（微生物）及其代謝產(chǎn)物以及促進這些生理菌群生長繁殖的物質(zhì)制品。目前國際上將其分成3個類型：益生菌、益生元和合生素。益生菌又稱益生素，是指投入后通過改善宿主腸道菌群生態(tài)平衡而發(fā)揮有益作用，達(dá)到提高宿主（人和動物）健康水平和健康佳態(tài)的活菌制劑及其代謝產(chǎn)物。目前應(yīng)用于人體的益生菌有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、枯草桿菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、丁酸梭菌和酵母菌等。益生元是指能夠選擇性地促進宿主腸道內(nèi)原有的一種或幾種有益細(xì)菌（益生菌）生長繁殖的物質(zhì)，通過有益菌的繁殖增多，抑制有害細(xì)菌生長，從而達(dá)到調(diào)整腸道菌群，促進機體健康的目的。主要有各種寡糖類物質(zhì)，如乳果糖、蔗糖低聚糖、棉子低聚糖、異麥芽低聚糖、玉米低聚糖和大豆低聚糖等。這些糖類既不被人體消化系統(tǒng)消化和吸收，亦不被腸道菌群分解和利用，只能為腸道有益菌群利用，促進有益菌的生長繁殖，抑制有害菌的生長，從而達(dá)到調(diào)整腸道正常菌群的目的。其它尚有一些有機酸及其鹽類，如葡萄糖酸和葡萄糖酸鈣以及我國的某些中草藥類，如人參、黨參、黃芪等或茶葉提取物亦能起到益生元的作用。合生素是指益生菌和益生元同時并存的制劑。此類制品是以益生菌和益生元同時并用，服用后到達(dá)腸腔可使進入的益生菌在益生元的作用下，再行繁殖增多，使之更有利于發(fā)揮抗病、保健的有益作用。隨著微生態(tài)學(xué)理論的發(fā)展。二、微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用1多種胃腸道疾病的防治微生態(tài)制劑一般都具有調(diào)整腸道菌群失調(diào)，改善微生態(tài)環(huán)境的作用，故對各種原因引起的急、慢性腸炎、痢疾、結(jié)腸炎等具有良好的預(yù)防和治療效果。2醫(yī)源性感染疾病的防治用微生態(tài)制劑治療因臨床大量使用抗生素而引起的腸道菌群紊亂，念珠菌、腸珠菌占優(yōu)勢而厭氧菌明顯減少等所引發(fā)的抗生素相關(guān)性腹瀉，偽膜性腸炎均具明顯療效?？山獬罅靠股厥褂没驗E用所造成的嚴(yán)重毒副作用。研究中還表明，現(xiàn)代農(nóng)藥、現(xiàn)代醫(yī)療診療技術(shù)：如大量應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物、激素、同位素、免疫抑制等治療，以及手術(shù)后原因均可直接和間接地破壞機體內(nèi)正常微生物的生長與繁殖，造成微生態(tài)失調(diào)，引發(fā)各種醫(yī)源性疾病，也可應(yīng)用微生態(tài)制劑治療而獲得良好效果。3肝臟疾病的防治雙歧桿菌和乳桿菌活菌制劑能抑制腸道腐敗菌和產(chǎn)生尿素酶細(xì)菌生長。從而可降低肝炎、肝硬化和肝昏迷患者血液中的內(nèi)毒素水平，改善肝臟功能。由于使用微生態(tài)制劑可使腸內(nèi)菌群恢復(fù)正常。因此可改善肝臟的蛋白質(zhì)代謝，并使肝臟解毒功能得以恢復(fù)。因而對肝臟疾病能起到輔助治療作用。4便秘的防治服用含有大量的雙歧桿菌或乳酸桿菌的微生態(tài)制劑，它們在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生多種有機酸，使腸腔內(nèi)pH值下降，Eh電勢降低，調(diào)節(jié)腸道的正常蠕動，緩解便秘。5嬰幼兒保健采用微生態(tài)制劑可以有效地預(yù)防和治療因牛奶喂養(yǎng)嬰兒引起的壞死性結(jié)腸炎及各種嬰幼兒腹瀉，并可增強對疾病的抵抗能力。因為經(jīng)過益生菌發(fā)酵的產(chǎn)物中，鐵、鋅、錳和銅的含量增高。經(jīng)益生菌發(fā)酵后的奶制品，其微量元素的含量也有提高。6防治高膽固醇血癥研究中已經(jīng)表明，雙歧桿菌、乳桿菌的微生態(tài)制劑，服后可使膽固醇轉(zhuǎn)化為人體不吸收的糞甾醇類物質(zhì)。人體試驗已經(jīng)證實，食用乳桿菌和嗜熱鏈球菌的酸奶，可降低血液中膽固醇含量的5％～10％，這對于治療和緩解膽固醇血癥有一定的療效。7防治癌癥研究表明，服用含有雙歧桿菌、干酪乳桿菌的微生態(tài)制劑，可促進機體內(nèi)吞噬細(xì)胞的活力，增強機體免疫功能，降解腸內(nèi)亞硝胺等致癌物質(zhì)，并已發(fā)現(xiàn)對癌細(xì)胞也有一定的抑制作用。二、臨床常用的微生態(tài)制劑及其作用機理常用微生態(tài)制劑品種表商品名主要成分作用機理用法備注*麗珠腸樂、回春生雙歧桿菌（活菌）（1）能發(fā)酵葡萄糖，產(chǎn)生大量乳酸及醋酸，降低pH值，抑制致病菌的生長，還可產(chǎn)生細(xì)胞外糖苷酶，降解腸黏膜上皮細(xì)胞上作為潛在致病菌及其內(nèi)毒素結(jié)合受體的復(fù)雜多糖，從而阻止?jié)撛谥虏【捌涠舅貙δc黏膜上皮細(xì)胞的粘附；（2）能在體內(nèi)合成多種維生素和生物酶，并使腸道酸化，利于二價鐵、鈣及維生素D的吸收，并含有多種微量元素和氨基酸，增加人體營養(yǎng)；（3）作為免疫賦活劑和生物反應(yīng)修飾劑，主要通過其菌體及菌體成分刺激機體產(chǎn)生特異性及非特異性免疫，發(fā)揮抗腫瘤作用；（4）還具有清除自由基及過氧化脂質(zhì)的能力，延緩細(xì)胞的衰老。餐后口服，一次1-2粒，早晚各一次于冷處保存，有效期2年*整腸生地衣芽孢桿菌（活菌）（1）在腸道的生長代謝過程中能產(chǎn)生多種抗菌活性物質(zhì)，對致病菌有明顯的生物拮抗作用；（2）地衣芽孢桿菌為兼性厭氧菌，在有氧狀態(tài)下，能迅速消耗生態(tài)環(huán)境中的游離氧，造成腸道內(nèi)的低氧環(huán)境，促進如雙歧桿菌、乳酸桿菌、消化性鏈球菌等厭氧菌的生長，起到調(diào)整腸道菌群失調(diào)的作用；（3）不是腸道固有菌，不會在腸道內(nèi)長期定植，一般停藥10d即可全部排出體外，在生長繁殖中可產(chǎn)生50%的芽孢，生命力及耐受能力強。對頭孢唑啉、頭孢噻肟、紅霉素、克林霉素、慶大霉素不敏感，對環(huán)丙沙星、氧氟沙星、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲異惡唑、四環(huán)素、泰能、萬古霉素等敏感口服，一次2粒，一日3次，首次加倍避光，干燥處保存，有效期2年促菌生需氧芽孢桿菌為需氧芽孢桿菌的活菌制劑。該菌進入腸內(nèi)后可消耗過多的氧氣，造成厭氧環(huán)境。這有利于“有益菌”的生長。從而抑制“有害菌”的生長、并阻止致病菌的入侵。主要用于小兒腹瀉、急慢性腸炎、痢疾等，尤適于秋季輪狀病毒性腹瀉口服成人每次4-8片，每日3次。用藥過程中停用抗生素乳酶生嗜酸性乳酸桿菌，糞鏈球菌，糖化菌的干燥制劑在腸內(nèi)分解糖類生成乳酸，使腸內(nèi)酸度增高，而抑制腸內(nèi)腐敗菌的生長繁殖，并防止腸內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)酵，減少產(chǎn)氣，因而有促進消化和止瀉的作用。糞鏈球菌可分泌促腸活動素、細(xì)菌素等，對腸道內(nèi)有害菌有抑制作用，對多種病原菌如鼠傷寒沙門菌和大腸桿菌等有抗菌作用。用于消化不良腸發(fā)酵，嬰幼兒腹瀉口服。成人一次0.3—1克，一日3次。飯后服。兒童5歲以上，一次0.3—0.6克，5歲以下，一次0.1—0.3克，一日3次。置于密閉，遮光，干燥處貯存。*米雅BM酪酸梭狀芽孢桿菌、維生素B2、維生素B6、泛酸鈣（1）酪酸菌是一種耐酸抗腐敗性很強的厭氧性芽孢桿菌，可抑制腸內(nèi)腐敗菌、食物中的毒素、病原菌等的增值，對金黃球菌、變形桿菌、痢疾桿菌、親水氣單孢菌等均有抑菌或殺菌作用，對引起偽膜性的難辨梭狀桿菌有抑制增殖作用，并能阻止其毒素的產(chǎn)生，降低抑制毒素源性大腸桿菌產(chǎn)生毒素并降低毒素的毒性；（2）酪酸菌可抑制腸道內(nèi)異常發(fā)酵產(chǎn)生的氨、胺、吲哚等有害物質(zhì)，具有淀粉糖化作用，在腸道內(nèi)可產(chǎn)生B族維生素（B1、B2、葉酸、煙酸）、維生素K和淀粉酶，其代謝產(chǎn)物酪酸是腸上皮組織細(xì)胞再生和修復(fù)的主要營養(yǎng)物質(zhì)；（3）酪酸菌能與雙歧桿菌、乳桿菌等腸內(nèi)有益菌共生，并促進其發(fā)育，特別是它能產(chǎn)生促進雙歧桿菌發(fā)育的因子，對雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、類桿菌等腸道有益菌均有促進增殖作用。

成人每次1-2片，每日3次口服保存于密封、常溫、避光、干燥中，有效期2年*媽咪愛散劑乳酸菌培養(yǎng)物、糞鏈球菌、枯草桿菌、多種維生素、鋅和鈣等（1）口服后糞鏈球菌和枯草桿菌可在腸道內(nèi)定居并迅速繁殖；（2）糞鏈球菌可分泌促腸活動素、細(xì)菌素等，對腸道內(nèi)有害菌有抑制作用，對多種病原菌如鼠傷寒沙門菌和大腸桿菌等有抗菌作用；(3)枯草桿菌可產(chǎn)生溶菌酶，對變形桿菌屬、大腸桿菌、葡萄球?qū)俚扔泻Χ局暧幸种谱饔茫瑫r可形成腸道厭氧環(huán)境，促進雙歧桿菌等腸道有益菌群的生長繁殖；（4）枯草桿菌可分泌促進消化的副消化酶，分解碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及一般消化酶所不能分解的物質(zhì)如纖維蛋白、明膠等，從而促進消化功能；（5）能提供嬰幼兒生長發(fā)育期所必需的多種維生素及鋅、鈣等微量元素，促進嬰幼兒的生長發(fā)育，并能通過抑制腸道有害細(xì)菌和促進有益菌群生長，產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶而使結(jié)合膽紅素還原為尿膽原排出體外；（6）乳酸菌進入人體后可在直腸內(nèi)迅速定居、繁殖，并產(chǎn)生大量乳酸，調(diào)整腸內(nèi)pH值，促進大腸時運及消化吸收功能，從而促進排便，治療便秘。二周歲以下：口服1次1袋1日1-2次。二周歲以上：口服1次1-2袋1日1-2次。在密閉、避光、陰涼干燥處保存，有效期2年。*培菲康、雙歧桿菌，嗜酸乳桿菌，糞鏈球菌（1）3個菌種能分別定植在腸道的上、中、下部位，抑制整個腸道中的有害菌，清除整個腸道中的有害物質(zhì)，抑制外來微生物的入侵，因而使宿主的生物屏障作用增強，具有明顯的抗感染能力；（2）3種菌種各有特點：上部糞鏈球菌為需氧菌，繁殖速度最快，12h內(nèi)達(dá)高峰；中部嗜酸乳桿菌為兼性厭氧菌，24h進入生長穩(wěn)定期；下部雙歧桿菌為厭氧菌，48h進入生長穩(wěn)定期。這樣就組成了一個在不同條件下都能生長，作用快而持久的聯(lián)合菌群，在整個腸道黏膜表面形成一道生物屏障；（3）能誘導(dǎo)局部黏膜分泌性抗體的形成、T淋巴細(xì)胞亞群的致敏和激活以及巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌抗原后的活化過程，有免疫調(diào)節(jié)作用；（4）具有調(diào)節(jié)腸道運動、促進營養(yǎng)等生理作用，有利于分解、轉(zhuǎn)化和利用蛋白質(zhì)、糖類和脂類等物質(zhì)及某些無機鹽類（如鈣、磷、鐵、鈷等）的吸收、利用。飯后半小時服用，一次2粒，一天2-4次，重癥可加倍2-8℃金雙歧長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌長雙歧桿菌對人體安全性、適應(yīng)性好、抗氧性增強，活菌存活時間長，耐酸性強，可有效通過胃酸屏障。長雙歧桿菌代謝過程中產(chǎn)生的乳酸和乙酸比其他雙歧桿菌多，并且繁殖速度快，競爭排斥力強。長雙歧桿菌和保加利亞乳桿菌中富含β-半乳糖苷酶，提高對乳制品的耐受性，促進乳品消化，增加鈣質(zhì)吸收。飯后溫水送服，每日2次，每次4片，嬰幼兒酌減，重癥加倍。幼兒可直接嚼服，嬰兒可將藥片碾研討會溶于溫?zé)?約40°C)牛奶中服用。

陰涼，避光，密封保存。有效期1年聚克乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌等多種活乳酸菌（1）直接補充乳酸菌，定植于腸道中、下部，24-28h穩(wěn)定增殖，產(chǎn)酸，拮抗致病菌。（2）本品可與14種抗生素（鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素B、紅霉素、竹桃霉素、交沙霉素、四環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E1、萘定酸、頭孢氨芐、氨芐西林）同時使用。口服，一次2粒，一日1-3次，根據(jù)病情和年齡可適當(dāng)增減遮光，密封，在涼暗處保存。有效期1.5年*美常安屎腸球菌和枯草桿菌（1）屎腸球菌對致病菌抑制作用強、繁殖迅速；（2）枯草桿菌產(chǎn)生多種消化酶，有助于分解碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及纖維蛋白、明膠等，促進消化吸收，并能產(chǎn)生溶菌酶和80余種抗菌化合物，抑制變形桿菌屬、大腸桿菌屬、大腸桿菌菌屬等有害菌，從而預(yù)防和治療腸道感染性疾病。（3）菌株對多種抗生素耐藥，包括：青霉素G、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢唑啉、諾氟沙星、紅霉素、復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、氯林可霉素等，可與這些抗生素合并使用；（4）在室溫下有效期長達(dá)2年，穩(wěn)定性好，室溫保存，應(yīng)用方便；腸溶膠囊技術(shù)，完全跨越胃酸屏障，活菌安全直達(dá)腸道，并迅速崩解。

成人一次1-2粒，一日2-3次保存于室溫干燥避光處，有效期2年*思連康（醫(yī)保自費）嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌可直接補充人體正常生理細(xì)菌，在腸道形成生物屏障，抑制腸道中某些致病菌，促使腸道蠕動，調(diào)整腸道菌群平衡，激發(fā)機體免疫力，參與維生素的合成，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。氯霉素、頭孢菌素、紅霉素、青霉素對本品中的活菌有抑制作用口服，一日3次，一次3片，重癥可加倍服用，餐后用50℃2-8℃*乳酸菌素片（死菌）乳酸菌及其代謝產(chǎn)物的干燥混合物（1）乳酸菌在發(fā)酵過程中產(chǎn)生乳酸菌素（包括乳酸、醋酸及多種抗生素如嗜酸菌素、乳酸殺素、嗜酸乳菌素等），有抑制致病菌的作用；害物質(zhì)的產(chǎn)生，降低內(nèi)毒素水平；（3）促進酪蛋白的消化吸收，促進腸蠕動。

嚼服，成人一次1-2片，一日3次密閉，在涼暗處保存，有效期2年樂托爾（死菌）嗜酸性乳酸桿菌及代謝產(chǎn)物（1）是唯一從人體分離的細(xì)菌，對人體腸黏膜有很強的附著能力；（2）其發(fā)酵過程中的代謝產(chǎn)物對G-及G+菌有廣譜的抗菌作用，對細(xì)胞內(nèi)的病原體同樣有效；（3）為經(jīng)高溫滅活的死菌制劑，細(xì)菌濃度穩(wěn)定，不會經(jīng)腸道轉(zhuǎn)移，造成二度感染，沒有抗藥性基因轉(zhuǎn)移，因而不會增加致病菌抗藥性的危險；（4）為高度濃縮的微生態(tài)制劑，每袋含100億個菌體；（5）不影響同時使用抗菌素。膠囊首劑量成人4粒，兒童2粒嬰兒2粒，以后1－2粒bid,散劑成人首劑2袋，以后1袋／次。兒童和嬰兒1袋／次。常溫下保存，有效期2年三、合用微生態(tài)制劑應(yīng)注意的幾個問題

3.1微生態(tài)制劑不是營養(yǎng)保健品，其應(yīng)用有適應(yīng)證，健康人無必要作保健品，應(yīng)根據(jù)臨床需要用藥，不宜長期服用。3.2不宜用熱水送服活菌制劑，應(yīng)用低于40℃的溫開水送服，以免制劑中有效成分受到破壞3.3一般地說，活菌制劑不宜與抗生素同時應(yīng)用，但有些活菌制劑例外，如美常安、整腸生、米雅、聚克等可與抗生素合用。除以上幾種制劑外，如同時需用抗生素，宜選用死菌及其代謝產(chǎn)物制劑，如乳酸菌素片及樂托爾。如病情需要必須合用時，需間隔2-4小時分開服用。3.4不宜與吸附收斂劑如鞣酸蛋白、次碳酸鉍、藥用炭、酊劑、氫氧化鋁及堿性藥物同服，以免吸附或殺滅活菌而降低療效。3.5微生態(tài)制劑應(yīng)用的選擇微生態(tài)制劑種類很多，但都大同小異，但具體應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)臨床特點及其生物學(xué)特性來選擇，大致原則是：（1）如需盡快建立一個腸道的正常菌群，宜選用三聯(lián)活菌制劑，如培菲康，三種細(xì)菌分別定植于腸道上、中、下三部分以不同的速度進行繁殖，其作用快而持久；（2）小兒腹瀉或消化不良，則宜選用多維乳酸菌散（媽咪愛），因為它既能調(diào)整腸道菌群，助消化，又能提供多種維生素和微量元素。（3）腐敗菌感染，如偽膜性腸炎、食物中毒等，宜選用酪酸菌，如米雅BM。*為本院藥房目前有的藥品洛賽克針劑的正確配制和使用阿斯利康制藥公司提供·藥物與臨床·如何更準(zhǔn)確的使用“PASS藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)”臨床藥學(xué)室趙蕊目前我院醫(yī)生工作站上已經(jīng)安裝了“PASS藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)”，方便了醫(yī)生及時獲取藥品信息，下面介紹一些該系統(tǒng)的其他功能，供選擇使用。當(dāng)圖1出現(xiàn)時，可以將鼠標(biāo)移動到想要查詢的條目（字色成黑色的條目可以被打開，灰色字的條目不能打開）。圖1對于每一個條目，選中后雙擊左鍵，即可打開。因此，對所要查找的藥物，不但有“臨床用藥指南”，還可以查詢到該藥的“病人用藥教育”，或針對該商品名的“藥品說明書”，及中國藥典中該藥的信息，給藥途徑等。對“專項信息”單擊右鍵，出現(xiàn)圖2，可以查到該藥的“藥物相互作用”，“配伍禁忌”，特殊人群用藥等信息。圖2值得注意的是“臨床用藥指南”中收載的是該藥通用名的所有信息（圖3），可能會跟特定的商品名的說明書有所差異，因此建議醫(yī)生，如果需要查找某個商品名的用法用量等信息，請點擊“藥品說明書”一欄，以獲取該針對該商品名的用法用量（圖4）。圖4界面的上方有一條滾動菜單，可以選擇不同廠家生產(chǎn)的“頭孢哌酮舒巴坦注射劑”的說明書，如點擊“輝瑞制藥有限公司”，即可打開“舒普深”說明書。圖3圖4藥物配制后的穩(wěn)定性PIVAs王君耀注射用藥物制劑在使用過程中，往往需要加在一定的輸液中，經(jīng)再配制，然后給病人使用。配制后藥物制劑的穩(wěn)定性問題可歸結(jié)為以下三個方面：藥物與輸液之間,藥物與藥物之間的作用這種作用更受到外界因素（溫度，光，金屬離子等）的影響，受它們的催化，加速反應(yīng)的進行，最終影響藥物的穩(wěn)定性。物理學(xué)方面的影響例如TPN中離子對乳劑穩(wěn)定性的影響，陽離子中和乳滴的表面電荷，破壞水化膜，從而引起分層，聚合，絮凝，甚至破乳。微生物的污染影響配制后藥物穩(wěn)定性的因素溫度對于多數(shù)反應(yīng)，溫度每升高10℃酸堿度如青霉素鈉，在中性溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性加強均可加速分解。美洛西林鈉與酸性藥物（PH4.5以下）配伍產(chǎn)生沉淀，與堿性藥物（PH8.0以上）配伍，降低效價。氨曲南，PH2-5：側(cè)鏈異構(gòu)化；PH6降價最低；PH>6水解加強。紅霉素在酸性溶液中也更易降價。濃度如氨芐青霉素濃度愈高，穩(wěn)定性愈差。光線光和熱一樣，能提供產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)所必需的活化能。藥物制劑的光分解通常是吸收了太陽光中的紫光和/或紫外線引起。藥物對光是否敏感取決于藥物的結(jié)構(gòu)，如腎上腺素，多巴胺（含酚羥基）維生素（含不飽和雙鍵）都較敏感。金屬離子如VC的氧化，在銅離子存在下，反應(yīng)更為迅速。其他例如紫三醇注射液與PVC容器的作用。藥物制劑穩(wěn)定性的測定方法留樣觀察法加速試驗法部分抗生素在常用輸液中的穩(wěn)定性藥物稀釋劑溫度穩(wěn)定性氨芐青霉素10GS254h降價18%[3]氨芐∕舒巴坦NS應(yīng)在8h內(nèi)用完[1]阿莫西林鈉5GS,NS室溫4h[2]24h降價10%[2]阿莫西林∕棒酸5GSNS2530分鐘降價10%[2]4.4h降價10%[2]苯唑青霉素GNS12h降價12%[4]青霉素鈉5GSNS(400wu∕L)25室溫24h降價25%[3]8h降價10%[2]哌拉西林鈉5GS,NS,GNS,Ringer′S室溫24h[1][2]哌拉西林/他唑巴坦5GS,NS室溫24h[1]替卡西林/克拉維酸鉀5GS,NS21-246h[1]頭孢唑啉5GS,10GS,NS,GNS室溫24h[1]頭孢拉啶5GS,NS室溫10h[4]頭孢呋辛5GS,10GS,NS,GNSRinger′S室溫>24h[1][2]頭孢西丁5GS,10GS,NS,GNSRinger′S室溫48h[1]頭孢噻肟5GS,NS10GS12h[6]6h[6]頭孢哌酮5GS,NS室溫>24h[2]頭孢他啶5GS,NS,室溫24h[2]頭孢曲松5GS,10GS,NS室溫24h[1]羅士芬6h[6]頭孢唑肟5GS,NS,GNS,Ringer′S室溫24h[1][2]頭孢吡肟5GS,10GS,NS,GNS室溫24h[1][2]頭孢匹胺配制后須立即使用[6]頭孢尼西配制后須立即使用[6]頭孢替安配制后8h內(nèi)用完[6]氨曲南5GS,10GS,NS室溫48h[1]濃度>2%應(yīng)立即使用[2]紅霉素5GSNS室溫2h降價31%[5]24h[1]阿奇霉素5GS,NS,GNS室溫24h[1]慶大霉素5GS,NS室溫>24h[1][2]阿米卡星5GS,10GS,NS,GNS2524h[2]左氧氟沙星5GS,NS,GNS室溫>72h[1][2]洛美沙星5GS,10GS,NS,GNS<406h[7]培氟沙星5GS,NS,GNS室溫>24h[7]美羅培南5GSNS室溫1h[2]2h[2]泰能5GS,10GSNS室溫4h[1][2]10h[1][2]萬古霉素5GS,10GS,NS室溫14d[1]替考拉寧5GS,NS室溫4立即使用[4]24h內(nèi)使用[4]替硝唑5GS,10GS,GNS,室溫>24h[8]參考文獻略我院門診處方臨床干預(yù)統(tǒng)計分析門診藥房林一飛闞連娣根據(jù)《處方管理辦法（試行）》，合格的處方包括處方的前記、內(nèi)容、后記格式完整，處方藥物的品名、劑量、用法、用量正確無誤，藥物配伍無重復(fù)、無禁忌，這是臨床合理用藥的基本保證。隨著電子處方的產(chǎn)生，處方已不斷完善，特別是處方的完整性。但在門診藥師審方配藥過程中，還是發(fā)現(xiàn)不少問題。為了確保發(fā)到病人手上的藥物準(zhǔn)確無誤、安全有效，門診藥房藥師的臨床干預(yù)成為一項重要的工作。1材料來源材料來源于門診藥房藥師臨床干預(yù)記錄本。本人統(tǒng)計了2006年1月至2006年7月電子處方干預(yù)情況。2結(jié)果發(fā)現(xiàn)共干預(yù)了322例，其中錄入錯誤138例，給藥頻度錯誤140例，用藥劑量錯誤40例，具體見下表干預(yù)類型例數(shù)占總干預(yù)比例錄入錯誤用量錯誤11234.8%給藥途徑錯誤165.0%溶媒與主藥用法用量不配套82.5%溶媒錯誤20.6%用藥頻度錯誤14043.5%用藥劑量錯誤4012.4%其它錯誤41.2%3分析討論3.1醫(yī)生由于粗心造成錄入錯誤所占比例很大，主要原因是醫(yī)生輸入藥品時劑量單位mg,ug,g混淆，直接導(dǎo)致產(chǎn)生的打印標(biāo)簽發(fā)生錯誤。如：優(yōu)甲樂片（規(guī)格50ug/片）用法輸成50mg一次，標(biāo)簽生成1000片。藥物用量數(shù)字輸錯也較多。如施維舒膠囊（規(guī)格50mg/粒）用法輸成20mg一次；立普妥片（規(guī)格10mg/片）用法輸成7mg一次。3.2給藥途徑錯誤如魚肝油滴劑，滴鼻用往往輸成口服；皮膚科林可霉素針外用輸成肌注，雖然醫(yī)生有可能已口頭交代病人具體用法，但打印的標(biāo)簽往往會給一些病人帶來誤解。3.3急診輸液常發(fā)生溶媒數(shù)量不足，如：雷尼替丁針150mg加入輸液中靜滴，而醫(yī)生只輸入一支量(50mg)，需補開處方，給病人帶來麻煩，容易引起病人不滿與糾紛。3.4溶媒與主藥用法矛盾。如：?？堤┽?00iu皮下注射，而其溶媒注射用水1ml輸成肌肉注射，給病人帶回當(dāng)?shù)刈⑸湓斐陕闊?.5用藥頻度錯誤在臨床干預(yù)中占了相當(dāng)大一部分。由于醫(yī)生對一些控、緩釋藥物劑型不夠了解以及對藥物半衰期知識的缺乏，造成用藥頻度發(fā)生錯誤。如：美豐（頭孢氨芐）緩釋片、美洛昔康緩釋片等藥物，醫(yī)生經(jīng)常開成一天三次用藥；希舒美（阿奇霉素）片應(yīng)為頓服，醫(yī)生卻開成一天兩次或一天三次用法。3.6用藥劑量錯誤主要在于對中成藥的規(guī)格及用藥劑量掌握不足。如：金嗓散結(jié)丸（36g/瓶），用法輸成3#一次；泌淋膠囊，一般用法為一天三次，每次三粒，而很多醫(yī)生開成一天三次，每次一粒。以上臨床干預(yù)統(tǒng)計還不包括：處方超量，抗生素使用單填寫不完整或錯誤，診斷與用藥不符等。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，醫(yī)生在把處方交與病人時一定要慎重。門診藥師每日要審核并調(diào)配一千多張?zhí)幏?，必須在很短的時間內(nèi)判斷處方是否完整、劑量是否準(zhǔn)確、用藥是否合理、配伍有無禁忌等，工作量相當(dāng)大，如果稍有疏忽，可能會留下用藥隱患。所以醫(yī)生在錄入電子處方時一定要仔細(xì)，盡量減少由于粗心造成的錄入錯誤；另外，進一步完善計算機系統(tǒng)，如藥物的常規(guī)用法能自動生成，可以避免不必要的數(shù)字輸錯。醫(yī)生一定要具有高度的責(zé)任心，對病人的安全用藥高度重視，不斷提高自身的用藥素質(zhì)，真正確保病人的用藥安全。我院住院病人氨溴索注射類藥物的使用分析病區(qū)藥房王玉珍祛痰藥氨溴索作為粘液調(diào)節(jié)劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏膜分泌，減少和斷裂痰液中的粘多糖纖維，使痰液黏度降低。另外還可激活肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞，合成表面活性物質(zhì)，降低粘液附著力，還具有一定的止咳作用。故在臨床得到廣泛應(yīng)用。1.資料與方法1.1材料整取我院2006年1月--3月住院病人中使用氨溴索注射類藥物7682張電子處方，統(tǒng)計以下內(nèi)容：（1）患者情況（年齡、診斷）（2）用藥情況（藥物名稱、劑型、使用劑量、用藥頻度）我院現(xiàn)有氨溴索針劑品種包括（1）氨溴索針15mg/2ml.(2)沐舒坦針15mg/2ml（3）菲得欣30mg/50ml（4）維可萊30mg/100ml1.2計算方法以MCDEX藥物臨床信息參考2004規(guī)定的藥物適應(yīng)癥、使用劑量、給藥頻度的符合率來判斷臨床是否合理用藥。2.調(diào)查結(jié)果表1.氨溴索注射類藥物的一般資料藥物推薦劑量推薦用藥頻度日費用氨溴索針15-30mg/次2-3次/日16.8-50.4元沐舒坦針15-30mg/次2-3次/日15.6-46.8元菲得欣30mg/次2次/日73.4元維可萊30mg/次2次/日56.8元表2.我院2006年1月--3月7682張氨溴索注射類藥物處方分析項目氨溴索針沐舒坦針菲得欣維可萊處方數(shù)（張）12298009314728＞推薦劑量（張）5241232600＜推薦劑量（張）0000＞推薦頻度（張）00488442＜推薦頻度（張）1136443228適應(yīng)癥符合率%96.0%97.8%99.7%98.6%占該類藥總量%25.6%13.7%11.8%49.0%表3..我院2006年1月--3月個科室使用氨溴索注射類藥物情況科室氨溴索注射液用量（15mg/支）占總數(shù)百分比（%）危重醫(yī)學(xué)科651730.16%普外科460021.29%心胸外科294613.63%呼吸內(nèi)科262112.13%腫瘤內(nèi)科11915.51%放療科10064.66%神經(jīng)內(nèi)科8283.83%神經(jīng)外科6002.78%骨科5722.65%心內(nèi)科2271.05%腫瘤外科2171.00%泌尿外科1580.73%消化內(nèi)科660.30%耳鼻喉科440.20%腎內(nèi)科70.03%ENT60.03%內(nèi)分泌科40.02%3.討論3.1藥物使用的基本情況使用氨溴索注射類藥物的處方共7682張，總量為21610支（15mg/支）。其中沐舒坦針800張，用量2948支，占總量的13.7%。氨溴索針1229張，用量5513支，占總量的25.6%。菲得欣931張，用量1267瓶，占總量的11.8%。維可萊4728張，用量5278瓶，占總量的49.0%。3.2處方分析由表2可知每種藥都存在著劑量和給藥頻度的不合理性，菲得欣、維可萊、氨溴索存在的問題尤為明顯。由表1和表2可知菲得欣、維可萊的日費用相對較高，菲得欣用量最低較為合理，而維可萊的用量卻是遙遙領(lǐng)先的，這明顯違背了藥物經(jīng)濟學(xué)原理，加重病人負(fù)擔(dān)和浪費醫(yī)療資源。由表3可知氨溴索注射類藥物在本院以危重醫(yī)學(xué)科、普外科、心胸外科、呼吸內(nèi)科為主要使用臨床科室。氨溴索類藥物適用于：伴有痰液分泌功能不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部感染。手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。故在危重醫(yī)學(xué)科多為心肺功能衰竭、使用呼吸機等危重病人使用屬于正常，在心胸外科許多病人都存在肺通氣不足,膈肌活動差,咳嗽反射受損或受抑制,支氣管痙攣和脫水,均可引起支氣管分泌物滯留,導(dǎo)致肺段不張,進而發(fā)生肺部感染.胸部或腹部手術(shù)后此類感染發(fā)生率較高，此類病人使用氨溴索也較合理。普外病人手術(shù)時吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎發(fā)生率相等,局部麻醉或靜脈麻醉手術(shù)后的感染僅占10%.故術(shù)后用藥可有效預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥，但鑒于醫(yī)療資源的有限，是否所有普外科手術(shù)都需要使用氨溴索類藥物以預(yù)防肺部并發(fā)癥，還需要臨床醫(yī)生的探討和摸索，做到安全、有效、經(jīng)濟、合理的使用該類藥物。4.結(jié)論經(jīng)過本院臨床醫(yī)生與藥師的共同努力，較好的把握了氨溴索類藥物的適應(yīng)癥，日費用最高的菲得欣用量得到明顯控制。但各藥物的劑量與用藥頻度還存在著較大的不合理性，日費用相對較高的維可萊用量卻最大，沒有較好的貫徹藥物經(jīng)濟學(xué)的原則。因此筆者建議：臨床醫(yī)生應(yīng)全面掌握藥物知識，以明確藥物體內(nèi)過程，盡量減少臨床不合理用藥，同時要考慮病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān).此外藥師要積極深入臨床，及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理用藥情況，確保臨床安全、合理用藥。硫普羅寧針劑使用情況分析PIVAs金澄滔方宇瑾王君耀硫普羅寧(Tiopronin，商品名為凱西萊)對多類型肝損具修復(fù)作用，能防止四氯化碳、乙硫氨酸、毒覃粉及撲熱息痛對肝臟的損害，并可預(yù)防由于四氯化碳而導(dǎo)致的肝壞死;可加快乙醇和乙醛的降解、排泄、防止甘油三酯的堆積，對酒精性肝損傷有顯著修復(fù)作用，保護肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能，使肝細(xì)胞線粒體中的ATP酶活性降低，ATP含量升高，電子傳遞功能恢復(fù)正常，從而改善肝細(xì)胞功能，對抗各類肝損傷負(fù)效應(yīng);促進肝細(xì)胞再生作用，實驗證明可促進肝細(xì)胞再生，表現(xiàn)為乳酸脫氫酶活性、蘋果酸酶活性、DNA含量及肝總蛋白含量均升高。本文采用回顧性調(diào)查的方法，對本院2006年6月所有使用過硫普羅寧針的住院病人進行回顧性調(diào)查，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察了硫普羅寧在治療各種肝膽疾病、藥物性、酒精性、腫瘤放、化療后等各種肝損傷中的治療效果，并統(tǒng)計分析評價該藥的使用現(xiàn)狀，旨在促進我院合理用藥。資料與方法回顧性調(diào)查2006年6月我院住院病人硫普羅寧針使用情況，對其疾病診斷、使用療程、床日費用、科室分布、治療效果進行對比，分析硫普羅寧針使用現(xiàn)狀的合理性。所有患者均為我院住院就診患者。一、硫普羅寧粉針使用情況2006年6月住院病人共有116人使用硫普羅寧粉針，共用1966支，人均16.94支，人均費用496.6元。涉及各種疾病，大致可歸總為：膽囊疾患61（包括膽道癌，膽石癥，膽囊炎，膽總管結(jié)石等（按診斷））占52.58%、肝臟疾病37人（包括肝癌，肝膿腫，肝血管瘤，肝腫物等）占31.90%、胰腺疾病6人（包括胰腺CA，胰腺囊腫，胰腺炎等）占5.17%、胃部疾病3人（包括胃癌，胃潰瘍等）占2.59%、其它（包括多發(fā)性骨髓瘤，非何杰金氏惡性淋巴瘤，膿胸，再生障礙性貧血等）9人占7.76%。見表1。表12006.6月硫普羅寧粉針使用情況（不同疾病種類用藥分布）疾病種類病例數(shù)比率膽囊疾患6152.58%肝臟疾病3731.90%胰腺疾病65.17%胃部疾病32.59%其它97.76%總計116100%二、硫普羅寧粉針使用科室分布見表2。表22006年6月硫普羅寧粉針使用量及科室分布使用科室使用量（瓶）所占比例（%）普外科164983%腫瘤外科121%耳鼻喉41%腫瘤內(nèi)科754%消化463%血液583%肛腸科201%總計1966100%三、硫普羅寧粉針使用頻度分析見表3。硫普羅寧片口服后呈二室模型，半衰期α相2.4小時，β相18.7小時。因資料有限，未查詢到靜注后的數(shù)據(jù)。說明書推薦一日一次，一次2支，連續(xù)4周。硫普羅寧粉針使用頻度分析見表3。表32006年6月硫普羅寧粉針使用頻度分析病人數(shù)百分比%BID2824.14QD8875.86總計116100四、硫普羅寧對肝損傷的總有效率部分患者曾經(jīng)分別于用藥前及用藥后采集血液做過AST和ALT化驗，部分患者只做過一次或未做該化驗。本文隨機收集68位患者的數(shù)據(jù)，觀察與比較反映肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)標(biāo)志AST與ALT的活性動態(tài)變化，其結(jié)果見圖1。其中有35例未檢索到用藥前的檢驗記錄。在其余33例做過2次或以上檢驗的病人中，有6例病人用藥前檢驗值高而用藥后完全恢復(fù)正常，有16例病人化驗值降低50%以上，6例病人降幅小于50%。另有5例病人在用藥后AST與ALT檢驗值升高（其中2例原先是正常的），這有可能是手術(shù)引起，也有可能是其他藥物引起，值得臨床醫(yī)生關(guān)注，此外用藥時間未達(dá)到說明書推薦的4周也可能有關(guān)系。圖12006年6月硫普羅寧對肝損傷的總有效率說明：1、35例未檢索到用藥前的檢驗記錄；2、6例病人用藥前檢驗值高而用藥后完全恢復(fù)正常；3、16例病人化驗值降低50%以上；4、5例病人在用藥后AST與ALT檢驗值升高4、6例病人降幅小于50%。五、用藥頻度和療效關(guān)系的分析：收集分別在用藥前后做過AST與ALT檢驗、且用藥前檢驗值均在正常參考范圍以上的31例病人。用藥頻度為QD有25例，降低50%以上的有16例，降低50%以下的有5例，升高的有4例。用藥頻度為BID有6例，降低50%以上的有4例，降低50%以下的有1例，升高的有1例。本次因樣本量有限，不足以得出何種方法優(yōu)劣的結(jié)論。說明書推薦一日一次，一次0.1-0.2g表4硫普羅寧粉針使用頻度和療效之間關(guān)系分析（括號內(nèi)為所占百分比）降低50%以上降低50%以下升高QD25例16（64）5（20）4（16）BID6例4（67）1（16）1（16）總計2065查閱文獻，臨床上“臨床癥狀完全消失或明顯改善，肝脾腫大回縮，ALT,AST,TBA,TBi降至正常范圍”認(rèn)為顯效，“臨床癥狀改善，肝脾腫大無明顯變化，肝功能指數(shù)下降50%以上”認(rèn)為有效。以此為標(biāo)準(zhǔn)，考慮到實際療程，可以認(rèn)為硫普羅寧粉針有較好的抗肝損傷作用。但以下幾個方面尚需要規(guī)范：1、要有臨床檢驗作為依據(jù)；2、按說明書推薦方法使用；3、及時對用藥過程中出現(xiàn)的檢驗值波動原因進行分析，合理調(diào)整治療方法和用藥目錄。參考文獻略腫瘤治療中的藥物相互作用臨床藥學(xué)室沈麗蓉藥物相互作用是一個一直存在的問題。20％~30％藥物不良反應(yīng)是由藥物間相互作用所致，而這些反應(yīng)在老年患者中可達(dá)80％。但是，藥物間相互作用在藥物開發(fā)中往往并未認(rèn)識到，在進入市場廣泛使用后，常發(fā)現(xiàn)一些新的藥物間相互作用，導(dǎo)致一些藥物適應(yīng)癥重新限制，一些藥物甚至被撤出市場（如西沙必利、息斯敏、特非那丁、西立伐他汀等）?？鼓[瘤藥物也不例外。腫瘤治療常幾個藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅化療藥物聯(lián)用，還包括降低毒性反應(yīng)的輔助藥物的聯(lián)用。藥物聯(lián)合使用和藥物品種增加提高了發(fā)生藥物間相互作用的可能性。藥物相互作用的結(jié)果雖然有時是有益的，但有時是有害的，了解藥物相互作用發(fā)生的機制有助于預(yù)計其發(fā)生和采取必要的措施。藥物相互作用分為藥劑學(xué)、藥物代謝動力學(xué)（藥動學(xué)）、藥效學(xué)。1藥劑學(xué)的藥物相互作用兩種藥物物理或化學(xué)性質(zhì)不相容即可發(fā)生藥劑學(xué)相互作用。例如，當(dāng)絲裂霉素使用5％葡萄糖(pH=4～5)溶液配置時，會導(dǎo)致絲裂霉素迅速降解為無活性的mitosen，足葉乙甙與5%葡萄糖溶液配伍可產(chǎn)生細(xì)微沉淀。另外，藥物賦型劑或包材也對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)存在影響。如將阿霉素用聚乙烯脂質(zhì)體包裹，藥物的心臟毒性明顯減少，但也會明顯影響藥代動力學(xué)。脂質(zhì)體包裹的藥物與游離的阿霉素相比，血漿濃度一時間曲線下面積(AUC)增加大約300倍，清除減少250倍，而分布容積減少6O倍。劑量限制性毒性也由普通阿霉素的骨髓抑制、心臟毒性變?yōu)橹|(zhì)體阿霉素的手掌一腳底紅腫性感覺障礙。藥物與聚氯乙烯材料可發(fā)生相互作用，即藥物被吸附或增塑劑析出。紫杉醇不能接觸聚氯乙烯塑料的器械，必須使用一次性非聚氯乙烯材料的輸液瓶和輸液管。2藥動學(xué)的相互作用一種藥物改變了另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等體內(nèi)處置過程稱為藥動學(xué)相互作用。這種相互作用常導(dǎo)致發(fā)生藥物的毒性反應(yīng)或失去作用。代謝酶或藥物轉(zhuǎn)運蛋白參與此過程。2.1吸收口服化療藥物往往生物利用度低，P-糖蛋白和CYP同工酶(CYP3A4和CYP3A5)在藥物吸收過程中發(fā)揮著極其重要的作用。多西他賽(Docetaxe1)是弱的P-糖蛋白底物，其有限的口服生物利用度主要是由于腸道和肝臟中CYP3A4調(diào)節(jié)的首過代謝導(dǎo)致。當(dāng)6一巰基嘌呤與別嘌呤醇聯(lián)合使用時，前者的口服生物利用度明顯提高。必須聯(lián)合用藥時，可考慮將6一巰基嘌呤的劑量減少25％～30％。此相互作用也發(fā)生于與咪唑硫嘌呤聯(lián)用中。別嘌呤醇抑制腸道和肝臟的黃嘌呤氧化酶，使6一巰基嘌呤的氧化分解通路被抑制、清除速度減慢，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞毒性產(chǎn)物二氫鳥嘌呤明顯增多。2.2分布影響藥物分布的相互作用通常是一種藥物改變另一種藥物的蛋白結(jié)合率。細(xì)胞毒性藥物具有很高的蛋白結(jié)合能力，如紫杉醇和足葉乙甙，可能與其他蛋白結(jié)合藥物如華法林(warfarin)存在潛在的相互作用。另外，脂質(zhì)體作為細(xì)胞毒藥物載體成為靶向給藥系統(tǒng)，能增加與癌細(xì)胞的親和力，克服耐藥性，增加藥物被癌細(xì)胞的攝取量，在某種程度上提高藥物靶向性，并大幅度降低其毒副作用。實驗證明，阿霉素脂質(zhì)體比游離阿霉素的抗癌活性高得多，心臟毒性、腎毒性降低50~70%。2.3代謝一種藥物的代謝被另一種藥物誘導(dǎo)或抑制，這種藥物相互作用常比較重要。肝臟CYP系統(tǒng)是藥物代謝的主要位置，也是藥物相互作用發(fā)生的位置。很多抗癌藥物和非抗癌藥物均通過CYP3A4清除，因此，抗癌藥物之間，細(xì)胞毒性與非細(xì)胞毒性藥物之間，只要通過相同的CYP系統(tǒng)，均存在藥物間相互作用。能誘導(dǎo)P450酶的藥物包括卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平和金絲桃苷等；CYP3A4的抑制劑有紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、某些SSRI（氟西汀、氟伏沙明）、胺碘酮、西米替丁、某些抗真菌藥（伊曲康唑、酮康唑）、葡萄柚汁。細(xì)胞毒藥物(環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、他莫芬、紫杉醇類、伊力替康)，與其他CYP3A4底物、CYP3A4誘導(dǎo)劑、抑制劑聯(lián)合，存在明顯危險性。阿霉素和長春堿由CYP2D6代謝。與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、二環(huán)類抗抑郁藥、抗心律失常藥物合用有相互作用的可能性。2.4排泄一種藥物抑制另一種藥物的腎臟排泄也很重要。大多數(shù)抗癌藥物是通過代謝清除，而鉑類化合物和甲氨喋呤（MTX）主要由腎臟的腎小球濾過和腎小管分泌，因此藥物間的相互作用可能導(dǎo)致腎臟的損傷。低劑量的MTX(15mg，l周／次)與泮托拉唑(20mg／d)聯(lián)合使用時，有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肌痛和骨痛。當(dāng)用雷尼替丁替代泮托拉唑后，此癥狀會消失；但重新使用泮托拉唑后癥狀又出現(xiàn)。這是由于血漿7-羥基甲氨喋呤濃度增加70％。藥效學(xué)的相互作用一種藥物改變另一種藥物的作用稱為藥效學(xué)相互作用。這種相互作用可引起藥物中毒或失效。藥動學(xué)相互作用不一定有重要的臨床意義，但兩個不存在藥動學(xué)相互作用的藥物，可在藥效學(xué)上發(fā)生相加、協(xié)同或拮抗的相互作用(毒性或抗腫瘤作用)。如順鉑和吉西他賓，順鉑與拓樸替康聯(lián)合存在協(xié)同細(xì)胞毒作用；結(jié)腸癌患者中，氟尿嘧啶（5-Fu）與亞葉酸鈣聯(lián)合比單獨使用5-Fu具有更高的治療反應(yīng)率，提示5-Fu的細(xì)胞毒作用可以被亞葉酸鈣進行生物化學(xué)修飾。原因是5-Fu-29脫氧嘧啶單磷酸、N5，NIO-methylenetetrahydrofolate和胸苷酸合成酶三者形成復(fù)合物(此復(fù)合物抑制DNA合成)，使用亞葉酸鈣可以增加N5，N10-methylenetetrahydrofolate的細(xì)胞內(nèi)濃度，增加復(fù)合物的穩(wěn)定性，提高5-Fu的療效。藥物相互作用是引起藥物不良反應(yīng)的主要原因之一，但在許多臨床情況下，聯(lián)合用藥又是必要的。因此，要求臨床工作者對潛在的藥物相互作用作出預(yù)測并采取對策。腎性高血壓的藥物治療PIVAs范輝高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導(dǎo)致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。一、腎性高血壓分類1、腎血管性高血壓：主要由一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。常見的原因有大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良和腎動脈粥樣硬化等。2、腎實質(zhì)性高血壓：主要是由一側(cè)或兩側(cè)腎實質(zhì)病變?nèi)纾焊鞣N急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實質(zhì)性疾病引起。二、腎性高血壓發(fā)病機制1、容量依賴性機制：主要由腎臟排泄鈉、水的能力減退，出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓增高。2、腎素依賴性機制：腎實質(zhì)病變引起的腎缺血可刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。三、腎性高血壓的治療1、腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)(PTRA)、腎動脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因為腎動脈狹窄、腎缺血時，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球濾過率(GFR)。當(dāng)使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導(dǎo)致GFR下降，加重病情。2、腎實質(zhì)性高血壓的治療（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。1）利尿劑：仍是最有價值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。2)鈣拮抗劑（CCB）：主要通過擴張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護作用。3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a1受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對心率影響小，亦不影響腎血流和腎小球濾過率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，致使細(xì)胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴張，改善微循環(huán)。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，α、β-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結(jié)合率，透析病人亦無需調(diào)整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。應(yīng)注意其糖代謝和呼吸系統(tǒng)疾病方面的副作用。4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈的作用強于入球小動脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進程；改善腎小球濾過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認(rèn)為ACEI在降壓藥物中保護腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI時要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過50％，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過50％或絕對值超過l33μmol／L，服藥2周未見下降時，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。其中苯那普利對腎組織滲透力強，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30ml/min時才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動脈粥樣硬化，對ACEI降壓會格外敏感。對于雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎病(ESRD)患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類適用和禁用對象與ACEI相同。6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無效，應(yīng)選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生?！づR床藥師基地專欄·2005年11月，我院藥劑科被批準(zhǔn)為首批衛(wèi)生部“臨床藥師培訓(xùn)試點基地”之一，培訓(xùn)專業(yè)有“重癥監(jiān)護（ICU）”和“腫瘤化療”，每個專業(yè)招收2名學(xué)員，學(xué)期一年。目前，來自全國不同醫(yī)院的4名學(xué)員已經(jīng)在5月15日正式開始了他們?yōu)槠谝荒甑呐R床藥師培訓(xùn)。以下是其中兩位學(xué)員的心得體會。

進修心得杭州市中醫(yī)院賴瑛進修專業(yè)ICU2個月前，懷著興奮又忐忑不安的心情來到了卲逸夫醫(yī)院。在我的印象中，卲逸夫醫(yī)院總是與先進、國際接軌、高效率、英語等詞匯相關(guān)，一直以仰視的眼光看她；而這短短的60多天中，我切身地感受和體驗到了她的魅力：工作節(jié)奏快而