鼻竇炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講講義

鼻竇炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講導(dǎo)航頁(yè)1.鼻竇解剖2.急、慢性鼻竇炎3.真菌性鼻竇病

一、鼻竇解剖

（Anatomyofnasalsinuses）鼻竇的分組鼻竇：鼻腔周圍顱面骨內(nèi)的含氣空腔上頜竇●平均容積為13ml。與牙、眼、翼腭窩和鼻腔相比鄰?！裆项M竇竇口位置相對(duì)于竇腔較高，不利于引流，又位于篩竇、額竇開口的下方。上壁：眶下壁下壁：牙槽突5、6、7牙內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁；竇口前壁：面壁后壁：與翼腭窩及顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌。上頜竇蜂窩狀，每側(cè)有10多個(gè)氣房。炎癥時(shí)引流最差，是鼻息肉的好發(fā)部位。解剖關(guān)系最復(fù)雜、變異最多，注意其與眼、腦和鼻腔的關(guān)系。篩竇外側(cè)壁：眶內(nèi)壁（淚骨、紙樣板）內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁之上部頂壁：與篩板相連接下壁：中鼻道上部（篩泡、鉤突）前壁：額骨篩切跡、上頜骨額突后壁：蝶竇中鼻甲基板：分隔前、后篩竇篩竇額竇大小和形狀極不一樣。注意它與眼和顱前窩的關(guān)系鉤突上端的附著方式?jīng)Q定了額隱窩的引流狀態(tài)。前（外）壁：堅(jiān)厚，含骨髓后（內(nèi)）壁：與顱前窩毗鄰，存在骨裂隙底壁：眶頂內(nèi)上角額竇蝶竇最深，是手術(shù)切除垂體腫瘤的途徑。外側(cè)壁：頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)管頂壁：蝶鞍底部，承托垂體后壁：斜坡前壁：開口于蝶篩隱窩下壁：后鼻孔上緣、鼻咽頂?shù)]鼻竇炎（rhinosinusitis）是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，所以也稱為鼻-鼻竇炎，發(fā)病率15％左右。是鼻科臨床中最常見的疾病之一。按照鼻竇炎發(fā)生的位置分為單鼻竇炎、多鼻竇炎、全鼻竇炎。按照癥狀體征的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分為：急性鼻-鼻竇炎(acuterhinosinisitis,ARS,12周以內(nèi))；慢性鼻-鼻竇炎(chronicrhinosinisitis,CRS,12周以上)。二、鼻-鼻竇炎急性鼻-鼻竇炎(acuterhinosinisitis,ARS）是指鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥。常繼發(fā)于急性鼻炎。前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最為常見。鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇或多竇?；疾÷蕿?%~15%，冬春季多發(fā)。急性鼻－鼻竇炎1、竇源性感染（1）鼻竇炎的發(fā)生與鼻竇的解剖特點(diǎn)有關(guān)竇口小，稍有狹窄或阻塞，即導(dǎo)致鼻竇引流障礙。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻腔粘膜炎癥常累及鼻竇粘膜．各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病可累及他竇，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為前組篩竇炎是累及額竇和上頜竇的主要原因。病因（2）各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置上頜竇最大、竇口高，然在中鼻道外側(cè)壁的位置卻最后、最低，故受累機(jī)會(huì)最多篩竇則因是蜂房結(jié)構(gòu)，不利于引流，感染機(jī)會(huì)亦多；此兩竇發(fā)育最早，故兒童期即可罹患額竇雖位置高、竇口低，但因毗鄰前組篩竇，故受累屬其次蝶竇位于各竇之后上，單獨(dú)開口，故發(fā)病機(jī)會(huì)相對(duì)較少病因近年的觀點(diǎn)認(rèn)為，竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)以使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣，即可達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。病因2．鼻腔源性感染：

(1)鼻腔疾?。喝缂甭员茄?、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等，因阻塞鼻道或竇口，阻礙了鼻竇的引流和通氣。

(2)直接感染：如鼻竇外傷骨折、異物穿入鼻竇、游泳跳水不當(dāng)或游泳后用力擤鼻致污水?dāng)D入鼻竇等，將致病菌直接帶入鼻竇。

(3)鼻腔填塞物留置時(shí)間過久：引起局部刺激、繼發(fā)感染和妨礙竇口引流和通氣．

病因3.鄰近器的感染病灶：

如扁桃體炎、腺樣體炎等。此外，上列第2雙尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙損傷了上頜竇、齲齒殘根墜入上頜竇內(nèi)等，均可引起上頜竇炎癥。4.血源性感染：

急性傳染病，如流感、肺炎、麻疹、傷寒、猩紅熱、白喉及天花，尤其是兒童鼻竇炎的重要原因。病因5.創(chuàng)傷源性感染：

外傷和氣壓傷，高空飛行迅速下降致竇腔負(fù)壓，使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻竇，引起非阻塞性航空性鼻竇炎。6.其他原因：

全身性因素、中毒。如過度疲勞、受寒受濕，營(yíng)養(yǎng)不良，維生素缺乏引起全身抵抗力降低以及生活與工作環(huán)境不衛(wèi)生等是誘發(fā)本病的原因。此外，特應(yīng)性體質(zhì)、全身性疾病如貧血、糖尿病以及甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性傳染病(流感、麻疹、猩紅熱和白喉)等均可誘發(fā)本病病因多見化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少見。應(yīng)注意多數(shù)為混合感染。

致病菌初起為卡他期:粘膜短暫貧血，繼而血管擴(kuò)張和充血，上皮腫脹，固有層水腫，多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛運(yùn)動(dòng)緩慢，漿液性或粘液性分泌亢進(jìn)。進(jìn)而發(fā)展為化膿期：上述病理改變加重，上皮壞死，纖毛脫落，小血管出血，分泌物轉(zhuǎn)為膿性。炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴(kuò)散引起骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。上述病理過程并非是必然過程，及時(shí)診斷和治療可使絕大多數(shù)病人在卡他期獲得治愈。病理1．全身癥狀

因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，故原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退，便秘、周身不適等。小兒病人可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。臨床表現(xiàn)2．局部癥狀

(1)鼻塞：多為病側(cè)持續(xù)性鼻塞，如兩側(cè)同時(shí)罹患，則為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞。均因鼻粘膜炎性腫脹和分泌物積蓄所致。

(2)多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿性或粘膿性鼻梯，難以擤盡，膿涕中可帶有少許血液。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕惡臭(多是牙源性上頜竇炎)。膿涕可后流至咽部和喉部，刺激局部粘膜引起發(fā)癢、惡心、咳嗽和咳痰。臨床表現(xiàn)（3）嗅覺減退：可因鼻塞導(dǎo)致嗅覺減退，以篩竇炎或蝶竇炎為最明顯（4）鼻出血：急性上頜竇炎者有時(shí)鼻涕中可混有血液。溶血性鏈球菌所致的急性上頜竇炎容易引起鼻出血。(5)頭痛或局部疼痛：因膿性分泌物、細(xì)菌毒素和粘膜腫脹刺激和壓迫神經(jīng)末梢所致。一般前組鼻竇炎引起的頭痛多在額部和頜面部，后組鼻竇炎的頭痛則多位于顱底或枕部。臨床表現(xiàn)1.急性上頜竇炎2.急性額竇炎3.慢性額竇炎4.慢性篩竇炎5.慢性蝶竇炎

鼻竇炎所引起的頭痛部位1)急性上頜竇炎:眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部痛或上列磨牙痛。晨起輕，午后重。2)急性篩竇炎：一般頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可放射至頭頂部。前組篩竇炎的頭痛有時(shí)與急性額竇炎相似，后組篩竇炎則與急性蝶竇炎相似，疼痛位于枕部。各鼻竇引起的頭痛和疼痛各有特點(diǎn)

3)急性額竇炎：前額部痛具有周期性，晨起即感頭痛，且逐漸加重，至午后開始減輕，晚間則完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。

周期性頭痛形成的機(jī)制可能是：晚間睡眠頭部呈臥位使竇內(nèi)膿性物難以排出而積蓄，晨起頭部呈直立位，使膿性物積留于竇底和竇口，借重力和微弱的纖毛運(yùn)動(dòng)逐漸排出，其過程緩慢并使竇內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓甚至真空。因此，膿性物的刺激加之“真空性頭痛”致早晨即出現(xiàn)頭痛，并逐漸劇烈和持久。午后竇內(nèi)膿性物逐漸排空，無(wú)論膿性物刺激和竇內(nèi)“真空”均獲改善，故午后頭痛逐漸緩解和消失。4)急性蝶竇炎：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛。早晨輕，午后重。

各鼻竇引起的頭痛和疼痛各有特點(diǎn)

1．局部紅腫和壓痛急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面、下瞼紅腫和壓痛；急性額竇炎則表現(xiàn)額部紅腫以及眶內(nèi)上角(相當(dāng)于額竇底)壓痛和額竇前壁叩痛；急性篩竇炎在鼻根和內(nèi)眥處偶有紅腫和壓痛。2．鼻腔檢查鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻沸，用1％麻黃堿收縮鼻粘膜和擤出大部分鼻涕后觀察中鼻道和嗅裂，前組鼻竇炎可見中鼻道有粘膿或膿性物，后組鼻竇炎者則見于嗅裂。擤盡鼻涕后中鼻道或嗅裂內(nèi)粘膿或膿性物可能暫時(shí)消失，應(yīng)作體位引流后再作檢查。

3．若單側(cè)鼻腔膿性分泌物惡臭，應(yīng)考慮牙源性上頜竇炎。

檢查和診斷4．鼻內(nèi)鏡檢查

用1％麻黃堿和1％一2％丁卡因棉片作鼻粘膜收縮和麻醉后，擤盡鼻膿性涕。利用不同視角檢查鼻腔各壁，并伸入鼻道檢查竇口及其附近粘膜，可精確判斷鼻腔粘膜、尤其是竇口及其附近粘膜的病理改變，包括竇口形態(tài)、粘膜紅腫程度、息肉樣變以及膿性分泌物來(lái)源等。

5．鼻竇影像學(xué)檢查

x線平片顯示竇粘膜增厚，若有膿性物積蓄，則可見竇腔密度增高，發(fā)生在上頜竇者可見液平面。鼻竇CT掃描可更清楚顯示鼻竇內(nèi)的炎癥性改變。

6．上頜竇穿刺沖洗

須在病人無(wú)發(fā)熱和在抗生素控制下施行。觀察有無(wú)膿性分泌物，若有，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以利進(jìn)一步治療。檢查和診斷原則有三：根除病因；解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

1．全身治療

注意休息．足量抗生素，及時(shí)控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為慢性。明確致病菌者應(yīng)選擇敏感的抗生素，未能明確致病菌者可選擇廣譜抗生素。明確厭氧菌感染者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用替硝唑或甲硝唑。必要時(shí)全身給以抗變態(tài)反應(yīng)藥物。對(duì)鄰近感染摘變?nèi)缪涝葱陨项M竇炎成全身慢性疾病等應(yīng)針對(duì)性治療。治療2．局部治療

鼻內(nèi)用血管收縮劑和皮質(zhì)類固醇激素。

3．體位引流

目的是促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流．

4．物理治療

局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等，可促進(jìn)炎癥消退和改善癥狀。

5．上頜竇穿刺沖洗

用于上頜竇炎者．此方法既有助于診斷，也可用于治療。但應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。有的病人一次沖洗即愈。否之，則每周沖洗1次，直至再無(wú)膿液沖洗出為止．每次沖洗后可向竇內(nèi)注入抗生素，或注入替硝唑或甲硝唑溶液。一些病人全身應(yīng)用大量抗生素治療后癥狀仍不改善，行上頜竇穿刺沖洗后癥狀可消退。治療按照EPOS的分類，慢性鼻-鼻竇炎(chronicrhinosinisitis,CRS)分為不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎和伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎兩種。慢性鼻及鼻竇炎的病因與急性鼻及鼻竇炎相似，且后者本身就是前者的病因。慢性鼻-鼻竇炎

慢性鼻及鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，可單發(fā)于一鼻竇，但常見多竇受累。凡累及兩個(gè)或兩個(gè)以上鼻竇者為多竇炎，當(dāng)兩側(cè)所有鼻竇均受累時(shí)則為全鼻竇炎。多因急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致，此外，特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系甚為密切。本病亦可慢性起?。ㄈ缪涝葱陨项M竇炎）。近年來(lái)的研究認(rèn)為慢性鼻竇炎的病因與真菌感染有關(guān)。

不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎1、急性鼻竇炎：

多因?qū)毙员歉]炎治療不當(dāng)，或?qū)ζ湮从鑿氐字委熞灾路磸?fù)發(fā)作、遷延不愈，這是本病之首要病因。2、阻塞性病因：

如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔結(jié)石、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等。3、致病菌毒力：

某些毒力較強(qiáng)的致病菌，如患有猩紅熱時(shí)的乙型溶血性鏈球菌病因4、牙源性感染：上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰。5、外傷和異物：基本同急性鼻竇炎6、鼻竇解剖因素：由于各個(gè)鼻竇特殊的甚至異常的解剖構(gòu)造，不利于通氣引流。病因7.全身因素：（1）一般性因素：全身性慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，煙酒嗜好及疲勞過度。（2）變應(yīng)性因素：近年來(lái)，人們?cè)谧儜?yīng)性因素對(duì)慢性鼻竇炎的影響或兩者之關(guān)系方面的認(rèn)識(shí)日益提高，曾有人認(rèn)為由變應(yīng)性因素而至的慢性上頜竇炎占60-80%。其中多數(shù)與IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)以及由嗜酸性粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子有關(guān)。病因（3）支氣管擴(kuò)張：后天性支氣管擴(kuò)張與慢性鼻竇炎相伴出現(xiàn)，原因不明，先天性支氣管擴(kuò)張可與慢性鼻竇炎同時(shí)發(fā)生，如罕見的卡塔根那綜合征。病因真菌：人們已經(jīng)從人類鼻竇中培養(yǎng)出許多種類的真菌。有一種觀念認(rèn)為，真菌所致的鼻竇疾病是由空氣中傳播的真菌抗原引起的，而大部分CRS患者都伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，組織學(xué)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)都出現(xiàn)真菌，有人建議用“慢性嗜酸性粒細(xì)胞性鼻鼻竇炎”這一術(shù)語(yǔ)代替以前的命名。雖然真菌已經(jīng)從患者的鼻竇腔內(nèi)被分離出來(lái)，但這并不意味著它們直接導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。細(xì)菌超抗原：是指部分細(xì)菌、病毒和真菌所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)的外毒素，不需要抗原呈遞細(xì)胞處理，與APC上的MHCⅡ類分子α片段和T細(xì)胞上的T細(xì)胞受體β易變區(qū)同時(shí)結(jié)合，從而激活T淋巴細(xì)胞。細(xì)菌生物膜：

CRS細(xì)菌生物膜內(nèi)包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌，形成后可以抵御機(jī)體防御機(jī)制和抗生素攻擊，是慢性鼻鼻竇炎病因?qū)W和影響藥物治療效果的最重要因素之一。1、全身癥狀輕重不等，有時(shí)則無(wú)、較常見為精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。

2、局部癥狀

（1）多膿涕：為主要癥狀、粘膿性或膿性、前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部。牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。

（2）鼻塞：主要癥狀。是因鼻粘膜腫脹、鼻甲息肉樣變、息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。臨床表現(xiàn)

（3）頭痛：不一定具有此癥狀，一般表現(xiàn)為鈍痛和悶痛。本病之頭痛常有下列特點(diǎn)：①伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀。②頭痛多有時(shí)間性或固定部位，多為白天重、夜間輕，且常為一側(cè)性，如為雙側(cè)者必有一側(cè)較重；前組鼻竇炎者多在前額部，后組鼻竇炎者多在枕部。③休息、滴鼻藥、蒸氣吸入或引流改善、鼻腔通氣后頭痛減輕，咳嗽、低頭位和用力時(shí)因頭部靜脈壓升高而使頭痛加重，吸煙、飲酒和情緒激動(dòng)時(shí)頭痛亦加重．

（4）嗅覺減退或消失

乃因鼻粘膜腫脹、肥厚或嗅器變性所致，多屬暫時(shí)性，少數(shù)為水久性。

（5）視力障礙

多因篩竇炎和蝶竇炎引起，但較少見。1）病史：持續(xù)超過12周的四種癥狀：主要癥狀：鼻塞、黏膿性鼻涕次要癥狀：嗅覺減退，頭面部悶脹沉重感

2）鼻腔檢查、前鼻鏡檢查

可能見到如下病變：鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉，鼻道有濃性分泌物。

應(yīng)用纖維鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查，可清楚準(zhǔn)確判斷上述各種病變，以及竇口及其附近區(qū)域的病變。

檢查和診斷3）口腔和咽部檢查牙源性上頜竇炎同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變。后組鼻竇炎者咽后壁可能見到膿液或干痂附著。4）CT和MRI檢查鼻竇CT和MRI是本病診斷之重要手段，可清晰表現(xiàn)病變范圍以及解剖學(xué)變異，對(duì)診斷和手術(shù)治療以及治療后評(píng)估均具有重要意義。5）鼻竇穿刺沖洗多用于上頜竇，其它各竇因解剖復(fù)雜一般少用。通過穿刺沖洗以了解竇內(nèi)膿液之性質(zhì)、量、有無(wú)惡臭等，并便于膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，據(jù)此判斷病變程度和制訂治療方案?？傮w治療原則雙途徑抗炎治療，包括局部糖皮質(zhì)激素和全身小劑量長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療；利用藥物或手術(shù)的方法改善鼻腔鼻竇的通暢、引流；對(duì)伴發(fā)鼻息肉、明顯解剖異常并影響鼻竇通暢引流的情況采用手術(shù)治療。治療1、藥物治療

減充血?jiǎng)﹥H在急性期使用，且使用時(shí)間不宜超過7-10天。一線用藥以鼻噴激素類藥物為主，可長(zhǎng)期使用（3~6個(gè)月），如布地奈德，丙酸氟替卡松，糠酸莫米松等較為常用。小劑量長(zhǎng)期口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（3個(gè)月以上）鼻腔沖洗口服粘液促排劑，如仙璐貝，吉諾通等。治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的作用（可刪）（1）抗炎機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的作用（可刪）（2）抑制細(xì)菌生物膜

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以通過減少藻酸鹽粘液、減少細(xì)菌菌毛“蹭動(dòng)”等機(jī)制抑制細(xì)菌生物膜形成。

鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用及在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的第一線藥物。使用時(shí)間：①急性鼻竇炎4～8周；②慢性鼻竇炎和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后不少于12周。局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用，可以縮短病程并延長(zhǎng)二次發(fā)作的周期。目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。糖皮質(zhì)激素在鼻竇炎發(fā)作時(shí)，主要表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇粘膜的炎癥水腫以及粘液變得異常粘稠，致使鼻腔、鼻竇粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)受損，鼻和鼻竇的阻塞加重。因此，消除或減輕鼻腔、鼻竇粘膜炎性水腫，增加稀薄分泌物的產(chǎn)生，恢復(fù)纖毛的正常擺動(dòng)，是治療鼻竇炎的關(guān)鍵。黏液促排劑有利于促進(jìn)纖毛活動(dòng)和稀化黏稠分泌物，利于排出，使用時(shí)間4周以上。黏液促排劑急性期可以短時(shí)間（7天以內(nèi)）低濃度使用，有利于通氣和引流，以低濃度麻黃素（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉為主，應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）。血管收縮劑2、鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗每周1～2次。置換法用負(fù)壓吸引法使藥液進(jìn)入鼻竇應(yīng)用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎，最宜于慢性化膿性全鼻竇炎者。治療3、手術(shù)治療

經(jīng)藥物治療無(wú)效存在解剖學(xué)變異或異常的，如鼻中隔偏曲，鉤突肥大等伴有鼻息肉手術(shù)目的是解除中鼻道及其附近區(qū)域的阻塞，改善鼻竇通氣和引流，促進(jìn)鼻竇炎癥的消退。治療在鼻內(nèi)鏡和電視監(jiān)視下，糾正鼻腔解剖學(xué)異常、清除不可逆的病變，盡可能保留鼻-鼻竇的黏膜，重建鼻腔鼻竇通氣引流，為鼻腔鼻竇黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造生理性局部環(huán)境，最終達(dá)到鼻-鼻竇黏膜形態(tài)與自身功能的恢復(fù)。如鉤突切除術(shù)、前篩竇切除術(shù)、上頜竇自然口、蝶竇開口和額竇開口擴(kuò)大術(shù)等。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)上頜竇黏膜囊腫屬不可逆性病變，應(yīng)予清除，但保留黏膜。單純水腫黏膜單純化膿性感染可以不切除黏膜輕度肥厚、增生的黏膜可以考慮保留重度肥厚、增生的黏膜可以選擇性切除上頜竇內(nèi)黏膜廣泛息肉樣變屬不可逆性病變，應(yīng)采用根治性術(shù)式，徹底切除。霉菌性上頜竇炎，粘膜病變輕微，可以保留霉菌性上頜竇炎，粘膜病變輕微，可以保留鼻息肉病，難以控制的粘膜息肉樣變和反復(fù)發(fā)生的息肉這類病例通常要作根治性手術(shù)，即竇內(nèi)粘膜切除和中鼻甲切除合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎病因感染、免疫、鼻腔鼻竇解剖異常、黏膜纖毛系統(tǒng)功能異常、遺傳等。致病菌：金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌臨床表現(xiàn)及診斷1、鼻塞：持續(xù)性，隨著鼻息肉體積增大而加重；2、鼻腔分泌物增多：膿涕或黏膿涕3、部分患者合并變應(yīng)性鼻炎：打噴嚏、流清涕等4、嗅覺障礙5、頭痛、面部脹痛不適6、閉塞性鼻音7、分泌性中耳炎：耳鳴、耳悶、聽力下降檢查：中鼻道、嗅裂的荔枝肉樣新生物，伴粘性或黏膿性分泌物。輔助檢查：鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT治療

1、藥物治療抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素（鼻內(nèi)和全身）、抗白三烯藥物（鼻內(nèi)激素療程不少于12周）抗生素：合并急性感染時(shí)，療程不超過2周口服粘液促排劑，如仙璐貝，吉諾通等抗過敏藥：伴有變應(yīng)性鼻炎、哮喘的患者，療程不少于4周。

2、手術(shù)治療

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的主要治療方法鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)加強(qiáng)圍手術(shù)期治療三、真菌性鼻-鼻竇炎

（fungalrhino-sinusitis,FRS）

常見曲霉菌（煙曲霉菌、黑曲霉菌）其他毛霉菌死亡率高白色念株菌孢子菌青霉菌

真菌性鼻竇炎的病原菌：真菌性鼻竇炎的病因：1、解剖因素中鼻道狹窄、阻塞：導(dǎo)致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低---有利于真菌生長(zhǎng)2、機(jī)體免疫力下降

糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物、放療長(zhǎng)期應(yīng)用激素長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素器官移植

HIV病人真菌性鼻竇炎的病因：■3、環(huán)境因素外界環(huán)境：濕熱氣候，長(zhǎng)期接觸土壤，花盆，家禽局部環(huán)境：鼻腔，鼻竇通氣受阻竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥同側(cè)上列牙有病變糖尿病酮癥酸中毒真菌性鼻竇炎的病因：根據(jù)是否有真菌侵襲鼻竇粘膜及骨質(zhì)和患者對(duì)真菌的免疫功能狀態(tài)真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài)真菌性鼻竇炎的臨床分型侵襲性真菌性鼻竇炎（真菌感染同時(shí)侵犯鼻竇粘膜和骨壁，并向眼眶、顱底和翼腭窩等周圍結(jié)構(gòu)和組織侵犯）急性或爆發(fā)性慢性或無(wú)痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎（真菌感染局限在鼻竇粘膜表面，粘膜內(nèi)及骨壁無(wú)侵犯）真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性急性或爆發(fā)性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死，急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主為特征數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)即波及鼻腔外側(cè)壁、甚至上頜竇各壁，累及面部、眼眶、硬腭及顱內(nèi)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內(nèi)，出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失，進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛，乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動(dòng)障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預(yù)后較差；數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。

早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒有氣-液平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質(zhì)破壞，有時(shí)也可以在片上不顯現(xiàn)出來(lái)。MRI對(duì)評(píng)價(jià)重要血管（包括頸動(dòng)脈、海綿竇）的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義急性或爆發(fā)性急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎急性或爆發(fā)性診斷：活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查治療：①立即切除所有壞死及無(wú)法存活的組織，從而減少真菌的定植（Coldwell-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進(jìn)路）；②根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d，對(duì)于進(jìn)展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒；④恢復(fù)免疫功能急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達(dá)90%以上；早期診斷和治療，生存率80～82%侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性

慢性或無(wú)痛性曲菌或叢霉菌AIDS，糖尿病，長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇激素使用者病程進(jìn)展緩慢（>12周），主要累及篩竇和蝶竇，其它鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染組織學(xué)：大量菌絲聚集，骨壞死伴有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和朗格罕氏細(xì)胞浸潤(rùn)侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開始治療，外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì)，同時(shí)給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過2g手術(shù)+抗真菌治療效果較好，長(zhǎng)期隨訪達(dá)9年未見復(fù)發(fā)。預(yù)后比急性侵襲性要好

非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人常伴有鼻息肉病、哮喘組織學(xué)見結(jié)晶和大量嗜酸性粒細(xì)胞非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

足分支菌病或曲霉病，煙曲霉為最常見。一種非進(jìn)展性疾病，呈慢性非侵襲性改變,常見于中年和老年婦女，經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見于上頜竇，多竇累及很少見篩竇受累蝶竇受累額竇受累

全身免疫狀態(tài)正常與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)真菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

◆診斷：

臨床表現(xiàn)

非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

癥狀：不明原因的（回縮）涕中帶血，頭面部疼痛，單側(cè)多見體征：部分患者在中鼻道可見到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆，膿性分泌物；部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見陽(yáng)性體征病理檢查：在鼻竇內(nèi)可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀影像學(xué)：?jiǎn)胃]發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

◆治療?竇口開放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣?反復(fù)術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。

?抗生素×3天，鼻用激素（1-2月），?

使用45°，70°鏡檢查術(shù)腔?治愈率90%以上。

非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

真菌性上頜竇炎術(shù)后上頜竇腔真菌性篩竇炎真菌性額竇炎?1981年Millar等提出變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是煙曲霉的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，病理類型與過敏性支氣管肺曲霉病相似。故稱之為“過敏性曲霉菌鼻竇炎”?曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應(yīng)性真菌性鼻竇炎”?發(fā)病機(jī)制不明確，IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是一重要因素?男女發(fā)病比例相似非侵襲性真菌性鼻竇炎

--變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

◆臨床表現(xiàn)