d型人格量表在冠心病患者中的信效度檢驗

d型人格量表在冠心病患者中的信效度檢驗

冠狀動脈粥樣硬化的風(fēng)險因素的研究一直是近幾十年來的研究熱點(diǎn)。越來越多的研究表明，心理社會風(fēng)險因素對冠狀動脈的形成和發(fā)展起著重要作用。最近一項有52個國家參加的大型國際性心臟病研究的結(jié)果表明,心理社會因素是心肌梗塞的獨(dú)立危險因素,該研究認(rèn)為約三分之一的心肌梗塞的發(fā)病歸因于心理因素。從上世紀(jì)50年代開始,美國學(xué)者就提出了A型人格是冠心病的易患人格。但由于一些前瞻性研究出現(xiàn)許多不一致的結(jié)果,使A型人格與冠心病的關(guān)系一直存有爭議。荷蘭心臟病學(xué)家Denollet通過多年的臨床觀察,提出了心理憂傷的人格(distressedpersonality),也叫D型人格(typeDpersonality)與冠心病密切相關(guān)。D型人格包括消極情感和社交抑制兩個人格維度。消極情感包含了一組負(fù)性的情緒體驗如抑郁、焦慮和憂傷等;社交抑制指的是個體在社會交往中,總是傾向于壓抑情感的表達(dá)以回避他人的不認(rèn)可或拒絕,所以,他們盡量回避社會交往。研究發(fā)現(xiàn)D型人格是預(yù)測冠心病死亡和非致死性心肌梗塞的獨(dú)立危險因素之一,近年來的研究均支持D型人格是決定冠心病預(yù)后的獨(dú)立危險因素。Denollet等研制的D型人格量表作為評估D型人格的測量工具,在許多國家的研究中均顯示了良好的適用性。在我國,D型人格量表中文版在大學(xué)生、情緒障礙青少年和冠心病人中的研究均顯示了良好的信、效度,但在中老年正常人群中的適用性尚未見報道;目前,D型人格在冠心病中研究也僅限于心理測量學(xué)范圍,關(guān)于冠心病人D型人格的臨床資料的特點(diǎn)以及與生物學(xué)危險因素的交互作用對冠心病的影響均未見報道,本文將主要探討這方面的問題,以期對D型人格在冠心病中的作用機(jī)制有更全面的理解。1對象和方法1.1病例選擇及藥物治療正常組:從2006年至2008年間在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢的社區(qū)人群中抽樣230例及湖南長沙市在湘雅二醫(yī)院體檢的社區(qū)人群中抽樣223例,共計453例,年齡50~78歲(59.54±8.23),其中男性297例,女性156例。所有被試均排除精神疾病、物質(zhì)濫用史和其他慢性軀體疾病史。冠心病組:選擇2006年至2008年間在寧醫(yī)附屬醫(yī)院的住院病人共187例,男性126例,女性61例,年齡50~78歲(60.81±7.78)。其中陳舊性心肌梗死77例,急性冠脈綜合征84例,典型勞累性心絞痛26例。所有病人在行冠狀動脈造影術(shù)之前接受的藥物治療主要為:抗血小板治療(阿斯匹林或氯吡格雷)、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑等。所有病人均為冠狀動脈造影證實(shí)、心功能按紐約心臟學(xué)會的分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅱ~Ⅲ級;無智力缺陷,能獨(dú)立完成心理測驗,均無其他器質(zhì)性心臟病及周圍血管疾病、無嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦部疾病,無甲亢進(jìn)或甲減、無貧血、腫瘤及消化道疾病、近期未使用胰島素治療、未服用過維生素B6及葉酸。1.2d型人格量表所有被試首先完成一般狀況調(diào)查表,并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成D型人格量表。冠心病組的心理評定均在冠狀動脈造影術(shù)后2天至6天內(nèi)完成,并于4周后從正常組隨機(jī)抽取100人完成D型人格量表以檢驗重測信度。D型人格量表的中文版由荷蘭蒂爾堡大學(xué)、香港中文大學(xué)與中科院心理研究所共同提供。本研究選擇14個條目的D型人格量表(DS14),包括了消極情感(negativeaffectivity,NA)和社交抑制(socialinhibition,SI)兩個分量表。每個分量表包括7個條目,各條目均采用5點(diǎn)計分法,從完全沒有(0分)到非常符合(4分)。該量表在荷蘭使用時,NA和SI分量表得分范圍均為0~28分,常模樣本的兩個分量表根據(jù)中位數(shù)得到的劃界分均為10分,即兩個分量表得分均大于等于10分就被定義為D型人格。根據(jù)本研究人群的特點(diǎn),擬采用本樣本中NA和SI得分的中位數(shù)作為D型人格的劃界分。臨床情況測查的項目包括冠心病家族史、體重指數(shù)、心率、血壓、血糖、血清總膽固醇、C-反應(yīng)蛋白以及冠狀動脈造影術(shù)。1.3數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和處理采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件和Amos5.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。2結(jié)果2.1d型人格的比較根據(jù)本研究正常組樣本NA和SI分量表的中位數(shù),設(shè)定NA得分≥9.0和SI得分≥11.0被定義為D型人格。研究樣本D型人格的得分和流行分布情況見表1。兩個樣本均顯示男女性別之間所占比無顯著性差異。兩個樣本間D型人格得分的比較顯示,冠心病組的NA得分明顯高于正常組(P<0.05),而SI得分與正常組無顯著性差異(P>0.05)。在冠心病組和正常組,NA和SI得分在男女性別之間無顯著性差異(P>0.05)。2.2離散度分析的結(jié)果，d型人格量表sd142.2.1正常組和冠心病組ds14的重測信度和效度計算總量表、各分量表的條目間兩兩相關(guān)系數(shù)均值(meaninter-termcorrelation,MIc),檢驗量表的同質(zhì)性。正常組的MIc在DS14的總量表、NA和SI分別為0.37、0.52和0.28;在冠心病組分別為0.31、0.36和0.24。正常組Cronbachα系數(shù)在DS14總量表、NA和SI分別為0.88、0.89和0.76,冠心病組分別為0.85、0.85和0.68。對100例志愿者間隔4周后用DS14進(jìn)行重測,NA和SI的重測信度系數(shù)分別為0.79和0.82。2.2.2結(jié)構(gòu)效度驗證性因素分析結(jié)果顯示,在兩個樣本中DS14的兩因素模型的擬合指數(shù)良好,在正常組和冠心病組:擬合優(yōu)度的卡方檢驗與自由度的比值(χ2/df)分別為3.05和1.92;CFI和IFI均分別為0.91和0.90、GFI分別為0.92和0.87;RMSEA分別為0.07和0.08。正常組和冠心病組的DS14驗證性因素分析的標(biāo)準(zhǔn)化路徑分別見圖1和圖2。如圖所示,NA和SI的相關(guān)在正常組和冠心病組分別為0.57和0.82,除條目3在兩個樣本的因子負(fù)荷均偏小外(分別為0.12和0.16),其余各條目的因子負(fù)荷基本都超過0.40。2.3d型人格與冠狀動脈硬化的相關(guān)研究2.3.1非d型人格與無顯著性人格吸煙量的比較見表1D型人格中有冠心病家族史者顯著高于非D型人格;D型人格中不吸煙者與非D型人格者無顯著性差異(P>0.05),吸煙量少于10支/日者低于非D型人格(P<0.05),而吸煙量大于20支/日者顯著高于非D型人格(P<0.01);冠心病人D型人格的空腹血糖、總膽固醇和C-反應(yīng)蛋白顯著高于非D型人格(P<0.05)。見表2。2.3.2危險因素暴露程度冠心病傳統(tǒng)危險因素聚集性記分方法:根據(jù)國內(nèi)外大型前瞻性研究結(jié)果,本研究選擇高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖和超重、靜息心率、冠心病家族史等危險因素暴露的總和作為危險因素聚集程度的得分,每個危險因素的暴露記1分,未暴露記0分。危險因素暴露參照我國“11省市隊列人群心血管病前瞻性研究”的標(biāo)準(zhǔn)。采用多層回歸分析檢驗D型人格與傳統(tǒng)危險因素的其交互作用對危險因素聚集程度的預(yù)測性。以D型人格和生物學(xué)危險因素為自變量,以冠心病危險因素聚集程度為因變量。首先控制年齡和性別的影響;D型人格和生物學(xué)危險因素的主效應(yīng)進(jìn)入第一層,D型人格與上述生物學(xué)危險因素的交互作用進(jìn)入第二層。結(jié)果顯示,SI與總膽固醇的交互作用可增加對危險因素聚集性的預(yù)測(β=1.810,P<0.05),而SI與吸煙的交互作用可減少這個預(yù)測性(β=-1.032,P<0.05)。見表3。3d型人格與冠心病與國外調(diào)查結(jié)果比較,我國中老年正常人群和冠心病人群的D型人格所占比例高。Norem等提出了“防御性悲觀”的認(rèn)知圖式,認(rèn)為個體通過想象潛在的危險或預(yù)期悲觀的結(jié)果,以便提前設(shè)置好較低的預(yù)期,有助于緩解壓力。Chang等研究發(fā)現(xiàn),與西方文化背景的人群相比,亞洲人具有明顯的“防御性悲觀”的認(rèn)知圖式,這種認(rèn)知圖式使個體經(jīng)常體驗焦慮和悲觀等消極情緒,這些文化的特點(diǎn)可以解釋中國人群中D型人格所占的比例明顯高于西方國家。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組的NA得分明顯高于正常組,而SI得分與正常組無顯著性差異;說明冠心病患者體驗了更多的負(fù)性情緒。本研究中正常組和冠心病組的信度研究均表明了DS14良好的內(nèi)部一致性和重測信度。驗證性因素分析結(jié)果顯示,DS14在兩個樣本中的兩因素模型的各項擬合指數(shù)均在可接受范圍,表明DS14在冠心病和正常人群兩個樣本中均具有穩(wěn)定的兩因素結(jié)構(gòu)。本研究還考察了條目的因素負(fù)荷,通常各個因子所屬的各條目負(fù)荷達(dá)到0.40為可接受水平。本研究顯示,除條目3以外,兩個樣本的條目負(fù)荷基本都達(dá)到0.40的標(biāo)準(zhǔn),說明DS14有較好的收斂效度。與白俊云報道相似,本研究中DS14的條目3“我常常與陌生人交談”在中國樣本的鑒別度差,提示在中國樣本中應(yīng)用D型人格量表時應(yīng)對第3條目進(jìn)行修訂,使之更加符合中國國情。1995年,Denollet首次報道了已確診的冠心病人中D型人格和疾病預(yù)后的關(guān)系:與非D型人格的病人相比,D型人格的病人心臟性死亡的風(fēng)險增加了6倍,其他一些研究也支持D型人格是決定冠心病預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究主要探討了冠心病人D型人格的臨床資料的特點(diǎn)以及與生物學(xué)危險因素的交互作用對冠心病的影響。研究發(fā)現(xiàn)D型人格的遺傳性因素占52%;大量研究顯示,遺傳因素是冠心病最危險的因素,而且其危險程度與性別無關(guān),而且D型人格與男性早發(fā)的冠心病密切相關(guān);本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病人D型人格者有冠心病家族史者顯著高于非D型人格;上述研究結(jié)果均提示D型人格對冠心病的影響可能具有生物遺傳學(xué)基礎(chǔ),是D型人格和冠心病具有共病的生物學(xué)遺傳基礎(chǔ),還是D型人格通過某些和遺傳有關(guān)的生物學(xué)因素作用于冠心病,這非常值得進(jìn)一步深入研究。Williams等報道,D型人格者報告有更多損害健康的行為,如吸煙,很少從事體力活動等。本研究發(fā)現(xiàn)雖然冠心病人中D型人格和非D型人格不吸煙的人數(shù)無顯著性差異,但D型人格者的吸煙特點(diǎn)是吸煙量大(多于20支/日),非D型人格者的吸煙特點(diǎn)是少量吸煙(少于10支/日)。糖尿病患者的冠心病發(fā)病率和死亡率均高于單純冠心病者;本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病人中D型人格的空腹血糖和總高膽固醇顯著高于非D型人格,血壓和靜息心率也有較非D型人格者增高的趨勢。大量研究顯示,CRP作為炎癥的敏感標(biāo)志之一,與冠心病的發(fā)病和預(yù)后有密切關(guān)系。Habra等在D型人格和冠心病發(fā)病機(jī)制的研究中提出,在應(yīng)激狀態(tài)下,D型人格患者的交感-腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸協(xié)同激活,產(chǎn)生強(qiáng)烈的皮質(zhì)醇反應(yīng)。所以,D型人格的冠心病人其炎性反應(yīng)可能會更強(qiáng)烈,本研究結(jié)果也顯示冠心病人中D型人格的CRP顯著高于非D型人格。近年的研究發(fā)現(xiàn)多個冠心病危險因素傾向于在個體聚集,該聚集性能增加心血管病發(fā)生的危險,而且多種危險因素作用于同一個體時,其內(nèi)皮損傷作用會產(chǎn)生疊加,導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變進(jìn)展,冠心病事件的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示D型人格的社交抑制與血膽固醇的交互作用可增加對冠心病危險因素聚集性的預(yù)測。D型人格的認(rèn)知圖式是對外界環(huán)境或人際交往的不安全感,其應(yīng)對策略就是抑制情感的表達(dá),這使得個體傾向于經(jīng)常體驗應(yīng)激,而且不能成功地適應(yīng)應(yīng)激事件,因而處于長期慢性的應(yīng)激狀態(tài),從而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常,心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性增高,心臟復(fù)原能力減弱等。高膽固醇血癥與冠心病發(fā)病之間的因果關(guān)系早已得到人們的重視和臨床證實(shí),SI與膽固醇的交互作用可能會產(chǎn)生致病作用的疊加或協(xié)同,這也提供一個解釋為什么D型人格的冠心病事件包括死亡率高于非D型人格。本