卒中相關(guān)性肺炎的診斷

卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎專家組共識(shí)共識(shí)主要內(nèi)容如下：建議將卒中患者在發(fā)病后7天內(nèi)并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP);建議采用改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱為CDC標(biāo)準(zhǔn))作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑診標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)多次胸部X線(CXR)檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)，但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項(xiàng)目確診標(biāo)準(zhǔn)：符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項(xiàng)目，包括CXR具有典型的肺炎表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)對(duì)于SAP的診斷價(jià)值有限;目前尚無充分證據(jù)支持降鈣素原(PCT)等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)應(yīng)用于SAP的診斷。附全文(轉(zhuǎn)載)：卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第24卷第12期ChinJEmergMed,December2015,Vol24,No12單凱,賈東梅,郭偉感染是卒中常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。卒中并發(fā)的下呼吸道感染(lowerrespiratorytractinfection，LRTI)往往被冠以各種不同術(shù)語(yǔ)，如胸腔感染、卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associatedpneumonia，SAP)、吸入性肺炎或卒中后肺炎等，且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。卒中急性期并發(fā)肺炎的診斷面臨極大挑戰(zhàn)，而胸部影像學(xué)檢查在肺炎初期的診斷價(jià)值有限。盡管社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)都有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏國(guó)際公認(rèn)的術(shù)語(yǔ)或診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”來界定卒中急性期所并發(fā)的LRTI。診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有可能導(dǎo)致抗生素治療的延遲或不合理使用，已經(jīng)成為相關(guān)臨床和科研工作者普遍關(guān)注的問題。多學(xué)科專家組成的卒中并發(fā)肺炎共識(shí)(pneumoniainstrokeconsensus，PISCES)研究組特發(fā)布本共識(shí)，為臨床實(shí)踐與科研工作制定規(guī)范化的術(shù)語(yǔ)及實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供指導(dǎo)。1研究方法1.1PISCES研究組成員構(gòu)成及研究方案來自英國(guó)卒中與血管研究中心的Smith教授擔(dān)任該研究組主席，研究組成員由16名來自SAP、肺炎、呼吸病學(xué)、生物標(biāo)記物、卒中單元管理、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、生物醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)以及臨床指南等相關(guān)領(lǐng)域的專家組成。研究方案由研究組主席起草，并提交全體成員審議，最終確定研究目標(biāo)、研究方法以及共識(shí)意見。1.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)共識(shí)制定的依據(jù)主要來源于兩部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)。首先，搜集整理目前文獻(xiàn)報(bào)道的各種關(guān)于卒中合并肺炎的術(shù)語(yǔ)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，運(yùn)用預(yù)先設(shè)定的檢索條件和檢索詞對(duì)多個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。通過分析研究標(biāo)題和摘要，Kishore和Smith分別對(duì)截至2014年3月1日發(fā)表的成人缺血性卒中和(或)出血性卒中住院患者研究中，所有有關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物對(duì)肺炎診斷準(zhǔn)確性或預(yù)測(cè)價(jià)值的研究進(jìn)行篩選。同時(shí)，正在進(jìn)行中的實(shí)驗(yàn)或研究也在篩選范圍之中。此外，由Smith對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索，研究組其他成員也可對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于隨訪內(nèi)容不含肺炎或感染相關(guān)信息、僅觀察氣管插管和機(jī)械通氣病例以及卒中發(fā)病前已存在肺炎的研究予以剔除。Kishore和Smith負(fù)責(zé)對(duì)研究入選標(biāo)準(zhǔn)和信息采集工作進(jìn)行把關(guān)，并通過討論解決研究過程中產(chǎn)生的分歧。信息資料采集包括：研究設(shè)計(jì)、卒中亞型、樣本量、平均年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS)評(píng)分平均值、生物學(xué)標(biāo)記物水平、肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床環(huán)境、國(guó)家、肺炎發(fā)病率以及對(duì)提高診斷準(zhǔn)確率或預(yù)測(cè)價(jià)值有益的項(xiàng)目。1.3共識(shí)制定流程共識(shí)報(bào)告以及基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)審查資料，均呈遞給研究組的每一位成員進(jìn)行審閱。在此之后，專家組成員通過電子郵件進(jìn)行兩輪內(nèi)部協(xié)商，由專家組主席對(duì)相關(guān)意見進(jìn)行整理匯總。最終，全體專家組成員于2014年9月24日至25日在英國(guó)曼徹斯特舉行特別會(huì)議，共同制定共識(shí)。PISCES研究組成員各自對(duì)共識(shí)意見推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，并且進(jìn)行充分討論。專家共識(shí)的制定采用改良的Delphi方法，由75%以上成員贊成的意見方被確定為共識(shí)。2結(jié)果2.1共識(shí)的適用范圍研究組認(rèn)為，該共識(shí)可適用于臨床實(shí)踐和科研工作中非機(jī)械通氣患者SAP的診斷。由于缺乏卒中單元環(huán)境中的相關(guān)證據(jù)支持，該共識(shí)意見并未涉及SAP治療方面的內(nèi)容（如抗生素治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)及方案選擇等）。2.2卒中并發(fā)的LRTI:術(shù)語(yǔ)的選用及時(shí)機(jī)卒中所并發(fā)的一系列LRTI通常胸部X線（CXR）伴有典型的肺炎表現(xiàn)，故多采用肺炎這個(gè)術(shù)語(yǔ)來表示。值得注意的是，其中部分病例也許并不符合肺炎的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至是由非感染性的因素所致（例如吸入性肺炎）。然而，鑒于肺炎的概念在全球范圍內(nèi)已被普遍接受和熟悉，本共識(shí)建議將SAP作為卒中患者急性期所并發(fā)的肺部感染初始術(shù)語(yǔ)，而不建議采用卒中相關(guān)性胸腔感染、卒中相關(guān)性LRTI以及卒中相關(guān)性急性呼吸綜合征等其他術(shù)語(yǔ)。肺炎最常發(fā)生于卒中發(fā)病后1周內(nèi)，原因可能與吞咽困難、肢體癱瘓、意識(shí)障礙和免疫抑制等危險(xiǎn)因素在此階段表現(xiàn)較為突出有關(guān)。專家一致認(rèn)為，在此階段確定SAP的診斷至為關(guān)鍵。因此，在確定SAP定義時(shí)，為充分考慮到時(shí)效性因素，共識(shí)主張將SAP的發(fā)病時(shí)間段限定在卒中發(fā)病后的7d內(nèi)。然而，與CAP和HAP的定義不同的是，由于缺乏充分研究證據(jù)，SAP定義中的時(shí)間界限并不是基于病理學(xué)或微生物學(xué)依據(jù)而設(shè)定的，也不能用于指導(dǎo)抗生素治療方案的制定。見表1。表1PISCES研究組專家共識(shí)概要建議將非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于HAP的范疇。接受機(jī)械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀（如咳嗽、膿痰）、體征（如發(fā)熱、呼吸急促）或?qū)嶒?yàn)室檢查（如WBC、CRP）對(duì)于診斷SAP均缺乏特異性。由于尚無明確的臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，故建議采用改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱為CDC標(biāo)準(zhǔn)）作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中其他項(xiàng)目的患者分為確診病例和疑診病例。對(duì)于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。用于判定SAP確診病例和疑診病例的改良CDC標(biāo)準(zhǔn)，尚需高質(zhì)量的前瞻性研究驗(yàn)證。臨床表現(xiàn)、肺部超聲和生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)對(duì)于SAP的診斷價(jià)值，以及它們對(duì)于抗生素治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)的判定及改善預(yù)后的價(jià)值，也有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證。PISCES研究組專家共識(shí)的主要內(nèi)容見表2。表2非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)）至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng):無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38。0白細(xì)胞減少（＜4＞4＞3）或白細(xì)胞增多（＞12000個(gè)/mm3）年齡A70歲老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng):新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促（呼吸頻率＞25次/min）肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音4?氣體交換障礙［如低氧血癥（PaO2/FiO,240）,需氧量增加］并且》2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng)：新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤(rùn)性病變、實(shí)變或空洞形成注:既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項(xiàng)即可推薦意見：采用SAP作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，以指代卒中患者在發(fā)病后1周內(nèi)并發(fā)的LRTI。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的LRTI應(yīng)歸于HAP的范疇。2.3CXR在SAP診斷中的作用疑診病例和確診病例許多CAP和HAP病例的早期CXR通常是正常的。疑診SAP病例中，CXR具有典型肺炎表現(xiàn)者僅占36%。因此，是否應(yīng)該將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件值得商榷。臨床疑診肺炎患者CXR缺乏典型肺炎表現(xiàn)可能為以下幾種情況：⑴其他臨床或病理類型的LRTI綜合征；(2)CXR表現(xiàn)不典型；(3)CXR檢查時(shí)間過早，而肺部尚未形成典型肺炎表現(xiàn)；(4)早期抗生素治療避免了病變進(jìn)展，故無典型影像學(xué)表現(xiàn)。因此，專家共識(shí)認(rèn)為不應(yīng)將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件。但在其他影像學(xué)檢查(如肺部超聲、CT)尚無法常規(guī)應(yīng)用的情況下，CXR可作為區(qū)分疑診患者和確診患者的重要依據(jù)。推薦意見：依據(jù)CXR是否具有典型肺炎表現(xiàn)，將SAP分為確診病例和疑診病例。2.4生物學(xué)標(biāo)記物對(duì)SAP的診斷價(jià)值研究組對(duì)5項(xiàng)針對(duì)急性缺血性卒中患者的相關(guān)研究［1106例患者，年齡(71.0±1.4)歲，NIHSS分值為(9.4±3.9)］進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，涉及多個(gè)炎癥/應(yīng)激性生物學(xué)標(biāo)記物，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血糖、和肽素(copeptin)、mHLA-DR口表達(dá)因子、甲氧基去甲腎上腺素以及間甲腎上腺素等指標(biāo)。大部分病例在卒中發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行首次檢測(cè)，并在5d內(nèi)完成了至少2次檢測(cè)。但上述研究并未評(píng)估臨床疑診SAP時(shí)生物學(xué)標(biāo)記物的診斷價(jià)值，以及對(duì)于臨床決策（如抗生素治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)）的影響。某些生物學(xué)標(biāo)記物（如CRP、IL-6、PCT）可能與肺炎的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，但各項(xiàng)研究結(jié)果并不一致。一項(xiàng)整合了多個(gè)生物學(xué)標(biāo)記物的研究表明，傳統(tǒng)炎癥標(biāo)記物（WBC、CRP）與和肽素或PCT組合均有助于肺炎發(fā)生的預(yù)測(cè)（AUC值分別為0.92和0.90）。在共識(shí)的制定過程中，研究組還對(duì)5項(xiàng)尚在進(jìn)行中或剛完成（尚未發(fā)表）的關(guān)于生物學(xué)標(biāo)記物對(duì)肺炎診斷或預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床試驗(yàn)（PRED-SEP、PRECAST、PREDICT、STRAWINSKI、CoRisk研究）進(jìn)行了評(píng)價(jià)。推薦意見：WBC和CRP對(duì)于SAP的診斷價(jià)值有限。目前也沒有充分證據(jù)支持其他生物學(xué)標(biāo)記物應(yīng)用于SAP的診斷。2.5SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇SAP的診斷尚缺乏確定的臨床標(biāo)準(zhǔn)。研究組在制定SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)時(shí)對(duì)以下3種方案進(jìn)行了討論：（1）提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）套用現(xiàn)有的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（如CDC或Mann氏標(biāo)準(zhǔn)）；（3）改良現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最終，研究組專家認(rèn)為任何癥狀、體征或生物學(xué)標(biāo)記物對(duì)于SAP診斷的一致性效度均無法確定，現(xiàn)有的證據(jù)也不足以制定一套全新的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見：現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不足以制定全新的SAP疑診病例或確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。在共識(shí)的初期討論中，研究組對(duì)CDC和Mann氏標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。二者之間存在部分相似之處，重要的差異在于以下幾點(diǎn)：⑴Mann氏標(biāo)準(zhǔn)中每個(gè)項(xiàng)目的權(quán)重都是相同的（至少滿足其中任意3項(xiàng)即可），而CDC標(biāo)準(zhǔn)中癥狀、體征或輔助檢查項(xiàng)目的權(quán)重存在差異；（2）CDC標(biāo)準(zhǔn)中，CXR具有典型的肺炎表現(xiàn)是診斷的必備條件，而Mann氏標(biāo)準(zhǔn)未將其作為硬性指標(biāo)；（3）CDC標(biāo)準(zhǔn)中包括WBC及意識(shí)狀態(tài)改變，而Mann氏標(biāo)準(zhǔn)未涉及相關(guān)內(nèi)容；（4）Mann氏標(biāo)準(zhǔn)中包括病原學(xué)檢查的內(nèi)容，而CDC標(biāo)準(zhǔn)無此項(xiàng)。在討論選用CDC標(biāo)準(zhǔn)還是Mann氏標(biāo)準(zhǔn)作為SAP的實(shí)用診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，研究組專家最終決定采用改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)（表2）。改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)采用CXR作為鑒別SAP疑診病例和確診病例的依據(jù)，并刪除了CDC標(biāo)準(zhǔn)里氣體交換障礙項(xiàng)目中有關(guān)機(jī)械通氣支持需求增加的相關(guān)內(nèi)容。推薦意見：建議采用改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2.6SAP疑診病例初始和重復(fù)多次CXR檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)（或未能進(jìn)行CXR檢查），但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項(xiàng)目，并且可排除其他疾病所致。SAP確診病例符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項(xiàng)目，并且至少1次CXR檢查具有典型的肺炎表現(xiàn)。3討論本共識(shí)關(guān)于SAP術(shù)語(yǔ)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議旨在作為院內(nèi)臨床實(shí)踐和研究的起始點(diǎn)。由于目前缺乏公認(rèn)的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究組對(duì)CDC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良。然而，CDC標(biāo)準(zhǔn)制定的初衷是用于診斷HAP。因此，當(dāng)把改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于SAP診斷時(shí)，諸多方面尚需要進(jìn)一步的討論和驗(yàn)證。首先，CDC標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)于既往有心肺基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在最初評(píng)估的第2天和第7天后復(fù)查CXR。然而，在許多醫(yī)療單位的臨床實(shí)踐中并不會(huì)常規(guī)進(jìn)行連續(xù)性CXR檢查，尤其是僅僅為了驗(yàn)證肺炎診斷。此外，CXR的解讀也往往因人或單位而異，故建議CXR報(bào)告必須由專業(yè)的影像科醫(yī)生出具。第二，基于目前研究證據(jù)尚無法確定體溫和WBC對(duì)于SAP的診斷閾值。這可能與患者急性期應(yīng)激反應(yīng)的個(gè)體差異有關(guān)，例如卒中嚴(yán)重程度、檢測(cè)時(shí)機(jī)對(duì)所測(cè)數(shù)值均有影響。此外，卒中急性期廣泛應(yīng)用解熱藥（阿司匹林和撲熱息痛）可能會(huì)掩蓋發(fā)熱的癥狀。然而，臨床工作者仍然非常重視WBC、發(fā)熱和CRP水平對(duì)于SAP診斷的價(jià)值。由于相關(guān)證據(jù)不足，研究組決定借鑒CDC標(biāo)準(zhǔn)中體溫和WBC的診斷閾值。第三，意識(shí)模糊、譫妄或神經(jīng)功能惡化對(duì)于SAP的診斷價(jià)值尚未明確。因此，研究組并未采用CDC標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)意識(shí)狀態(tài)改變的規(guī)定。第四，單個(gè)呼吸參數(shù)或多個(gè)呼吸參數(shù)的組合對(duì)于SAP的診斷價(jià)值尚未明確。由于缺乏專門針對(duì)卒中患者的研究證據(jù)支持，研究組決定借鑒CDC標(biāo)準(zhǔn)中呼吸頻率和氣體交換障礙的相關(guān)診斷閾值（PaO2/FiO2標(biāo)準(zhǔn)仍可適用于未接受機(jī)械通氣的患者）。最后，由于非機(jī)械通氣SAP患者的痰培養(yǎng)陰性率（31.4%?81.3%）和血培養(yǎng)陰性率（94.1％）通常都比較高，因此研究組在制定SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)摒棄了病原學(xué)方面的規(guī)定。這點(diǎn)與Mann氏標(biāo)準(zhǔn)不同，而與CDC標(biāo)準(zhǔn)類似。基于潛在致病微生物的不同特點(diǎn)，學(xué)者提出了CAP和HAP的概念。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP）則主要包括下列肺炎患者：有近期住院史；居住在療養(yǎng)院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)；近期接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；在醫(yī)院或門診部接受透析治療者。本共識(shí)將SAP的發(fā)病時(shí)間限定在卒中起病7d之內(nèi)，并沒有特定的病理學(xué)或病原微生物學(xué)意