POCT管理制度(三級(jí)醫(yī)院)

POCT管理制度1.目的為加強(qiáng)本院便攜式血糖檢測(cè)儀、血?dú)夥治龅燃磿r(shí)檢驗(yàn)設(shè)備的臨床使用管理，規(guī)范臨床血糖、血?dú)鈾z測(cè)工作，保障檢測(cè)質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定《POCT管理制度》。2.目標(biāo)通過《POCT管理制度》的實(shí)施，規(guī)范本院POCT管理，確保POCT結(jié)果準(zhǔn)確。3.適用范圍適用于醫(yī)院所有使用POCT設(shè)備的醫(yī)療單元和臨床科室（包含血糖儀、血?dú)夥治觥⒓せ钊虝r(shí)間測(cè)定）。4.名詞定義4.1POCT（即時(shí)檢驗(yàn)）：在患者近旁進(jìn)行的、采用便攜式分析儀器并具有操作簡(jiǎn)便和能快速得到檢測(cè)結(jié)果的檢測(cè)方式。4.2.POCT準(zhǔn)入規(guī)范:醫(yī)院POCT管理小組根據(jù)使用科室申請(qǐng)，按以下原則審批:符合國家和本地區(qū)有關(guān)法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)和倫理；符合循證醫(yī)學(xué)原則；應(yīng)用層次和范圍與本單位檢驗(yàn)科不相互重疊；操作人員經(jīng)檢驗(yàn)科等相關(guān)部門上崗培訓(xùn)考核通過取得相應(yīng)授權(quán)后方可開展相應(yīng)工作。5.職責(zé)5.1醫(yī)院POCT管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核POCT操作人員，監(jiān)督各部門嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度并保留必要記錄。組織POCT項(xiàng)目的比對(duì)，至少一年一次，保證院內(nèi)POCT檢驗(yàn)結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性。受理有關(guān)POCT的投訴和意見，持續(xù)改進(jìn)工作。5.2醫(yī)院POCT管理小組分工：組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)POCT的管理；副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)開展工作。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)POCT操作人員的培訓(xùn)、室間質(zhì)量控制、院內(nèi)結(jié)果比對(duì)。5.3POCT操作人員：應(yīng)是經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員等，必須理解有關(guān)的檢測(cè)原理并能熟練操作，還應(yīng)具備標(biāo)本采集、質(zhì)量管理、結(jié)果記錄和判斷、儀器保養(yǎng)和試劑保存等多方面的知識(shí)和技能，負(fù)責(zé)完成檢驗(yàn)工作，并按照檢驗(yàn)制度及操作程序定期接受工作能力考核。5.4醫(yī)務(wù)處：負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)生三方的協(xié)調(diào)工作。主要職責(zé)是選擇能夠滿足臨床需要的檢驗(yàn)方法，確保病人結(jié)果的一致性及POCT標(biāo)準(zhǔn)化，定期舉辦培訓(xùn)確保護(hù)理人員的POCT能力。6.POCT管理6.1醫(yī)院有POCT管理小組，組長(zhǎng)為主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)處、檢驗(yàn)科、護(hù)理部及內(nèi)分泌科等組成。6.2小組職責(zé)：6.2.1負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核POCT操作人員，監(jiān)管POCT項(xiàng)目。6.2.2監(jiān)督各部門室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況并保留必要記錄。6.2.3組織POCT項(xiàng)目的比對(duì)，要求至少一年一次。確保院內(nèi)POCT檢驗(yàn)結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性。6.2.4收集臨床對(duì)POCT意見和建議。6.3小組具體分工：6.3.1組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)POCT的管理；6.3.2檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)POCT操作人員的培訓(xùn)、室間質(zhì)量控制、院內(nèi)結(jié)果比對(duì)；6.3.3醫(yī)務(wù)處作為實(shí)驗(yàn)室和患者的聯(lián)系人，負(fù)責(zé)報(bào)告并解釋檢驗(yàn)結(jié)果。6.4POCT操作人員資質(zhì)：有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員，具有檢測(cè)基本知識(shí)和技能，如儀器操作、標(biāo)本采集、質(zhì)量控制、結(jié)果記錄和判斷、儀器保養(yǎng)和試劑保存等方面的知識(shí)和技能，并定期接受工作能力考核。6.5醫(yī)務(wù)處：選擇能夠滿足臨床需要的檢驗(yàn)方法，確保病人結(jié)果的一致性及POCT標(biāo)準(zhǔn)化，定期舉辦培訓(xùn)，確保POCT操作人員的崗位勝任力。6.6全院應(yīng)采用統(tǒng)一的儀器、試劑、質(zhì)控品，宜采用同一批號(hào)的試劑。6.7每個(gè)POCT檢測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)建立儀器或項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指標(biāo)書，并對(duì)文件進(jìn)行嚴(yán)格的版本管理，包括修改、批準(zhǔn)、頒布、回收、銷毀等。6.8人員培訓(xùn)：內(nèi)容包括檢驗(yàn)、臨床、病理生理的基本知識(shí)；標(biāo)本類型、采集時(shí)間要求、生理變化、藥物影響等；標(biāo)本采集技術(shù)；分析儀器及試劑準(zhǔn)備；試驗(yàn)操作；質(zhì)量控制和結(jié)果分析、解釋；結(jié)果記錄、報(bào)告和保存；結(jié)果解釋及咨詢。7.操作規(guī)程7.1便攜式血糖檢測(cè)儀7.1.1采血前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確認(rèn)患者身份并給患者采血部位消毒。7.1.2指測(cè)血糖操作必須嚴(yán)格遵循“一人一針一片”的原則。7.1.3使用后的采血針按銳器處理，其它廢棄物品按醫(yī)療廢棄物處理。7.2血?dú)夥治鰞x7.2.1嚴(yán)格按動(dòng)脈血?dú)饣騽?dòng)脈留置針標(biāo)本采集規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)等身份確認(rèn)信息。7.2.2操作血?dú)夥治鰞x時(shí)，應(yīng)戴手套。將注射器放在手中雙手來回搓動(dòng)以混勻血標(biāo)本，混勻后將注射器頂端的血液打出一部分，如有凝塊則不能注入儀器，以免造成儀器堵塞。7.2.3血?dú)夥治鰪U棄針頭針筒物放入銳器盒，其它廢棄物品按醫(yī)療廢棄物處理。7.3激活全血凝固時(shí)間測(cè)定（ACT）7.3.1嚴(yán)格按激活全血凝固時(shí)間操作規(guī)范測(cè)定，標(biāo)本應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)等身份確認(rèn)信息。7.3.2廢棄物品按醫(yī)療廢棄物處理。7.4危急值處理：當(dāng)檢測(cè)結(jié)果落在“危急值”范圍內(nèi)時(shí)，立即向醫(yī)生（如檢測(cè)人員為護(hù)士或檢驗(yàn)人員）或上級(jí)醫(yī)生（如檢測(cè)人員為醫(yī)生）報(bào)告并及時(shí)處理，同時(shí)采集靜脈血送檢驗(yàn)科生化分析儀復(fù)檢?！拔＜敝祱?bào)告”根據(jù)《紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院臨床“危急值”項(xiàng)目、報(bào)告范圍及處置流程》進(jìn)行。8.質(zhì)量控制8.1室內(nèi)質(zhì)量控制8.1.1日常質(zhì)控：由操作人員負(fù)責(zé)并記錄。8.1.2儀器校準(zhǔn)和使用前后保養(yǎng)：由使用部門負(fù)責(zé)。有內(nèi)部模擬質(zhì)控裝置的，每次開機(jī)后應(yīng)先確認(rèn)模擬質(zhì)控通過后再進(jìn)行病人標(biāo)本檢測(cè)，正確存放和使用試劑。8.1.3按POCT檢測(cè)系統(tǒng)要求，確定質(zhì)控品檢測(cè)頻率、質(zhì)控結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及失控處理。8.2院內(nèi)比對(duì)8.2.1每個(gè)POCT項(xiàng)目均應(yīng)使用新鮮病人樣本與實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目（該項(xiàng)目必須是室內(nèi)質(zhì)評(píng)或室間比對(duì)合格）進(jìn)行比對(duì)，比對(duì)每年至少進(jìn)行1次。8.2.2院內(nèi)比對(duì)由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，包括標(biāo)本準(zhǔn)備、比對(duì)操作、數(shù)據(jù)分析、比對(duì)報(bào)告等。如：快速血糖儀應(yīng)由使用部門、根據(jù)通知時(shí)間送到檢驗(yàn)科進(jìn)行比對(duì)檢測(cè)；血?dú)夥治鰞x由各使用部門交換標(biāo)本或質(zhì)控品進(jìn)行結(jié)果比對(duì)。8.3室間質(zhì)量評(píng)價(jià)8.3.1如國家衛(wèi)健委或省衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心有POCT檢測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)參加室間比對(duì)。8.3.2室間質(zhì)評(píng)由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，包括申請(qǐng)、結(jié)果檢測(cè)、上報(bào)、數(shù)據(jù)分析等。9.質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目9.1定期調(diào)查用戶需求，評(píng)估質(zhì)量控制結(jié)果，回顧患者檢測(cè)結(jié)果。9.2對(duì)POCT管理，納入質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)不符合時(shí)，啟動(dòng)整改措施。10.POCT記錄保存10.1每個(gè)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控記錄、比對(duì)記錄、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、儀器使用維護(hù)校準(zhǔn)記錄，保存兩年。10.2POCT記錄就近保存原則。檢測(cè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)由各檢測(cè)部門保管，院內(nèi)比對(duì)、室間質(zhì)評(píng)等記錄由檢驗(yàn)科保管。11.參考文獻(xiàn)11.1陳霖，卞成蓉，李伯安.淺析中國與美國POCT的應(yīng)用與管理現(xiàn)狀[J].