直腸癌保肛術(shù)式選擇的初步探討

直腸癌保肛術(shù)式選擇的初步探討

現(xiàn)在，對于直腸的“肛門保護(hù)”手術(shù)，有一些流行的手術(shù)，保留了一定長度的直腸，使用了全直腸切除（腸道肛門管吻合術(shù)）和改善的內(nèi)括約?。c腸括約肌間溝皮膚吻合術(shù)）。筆者認(rèn)為,保肛的目的是維持良好的排便功能和避免發(fā)生排便困難,應(yīng)首選前切除術(shù)(anteriorresection,AR)。1腸道黏膜下meishen神經(jīng)節(jié)的正常排他在排便之前,由于直腸、乙狀結(jié)腸交界處逆向性壓力坡道的結(jié)構(gòu),再加直腸壁本身的彈性及Housto瓣的作用,直腸一直是空虛的,絲毫沒有排便的意識和反射。糞便流入直腸,刺激黏膜附近的感受器,此信號便會由黏膜下的Meisner神經(jīng)節(jié)傳達(dá)到肌層內(nèi)的Auerbauch神經(jīng)叢,引起腸壁收縮和內(nèi)括約肌松弛,稱內(nèi)反射。糞便繼續(xù)增多,當(dāng)直腸內(nèi)壓達(dá)到6.65kPa以上時,Meisner神經(jīng)節(jié)的傳入性纖維,一部分經(jīng)由骨盆神經(jīng)的后根傳達(dá)到脊髓排便中樞(S2~S4);另一部分經(jīng)脊髓后索上行到達(dá)大腦的知覺區(qū)域,而后產(chǎn)生便意和膈肌下降、腹部用力、外括約肌開放一系列的排便反射動作,稱外反射。但是,無論是內(nèi)反射還是外反射,都是直腸黏膜下Meisner神經(jīng)節(jié)發(fā)動的。直腸癌手術(shù)過程中,顯然若是保存的黏膜越多排便反射越完整,越易恢復(fù)到術(shù)前的水平。據(jù)統(tǒng)計吻合口在腹膜反折以上的高位AR,排便功能多在1個月內(nèi)恢復(fù)正常;吻合口在腹膜反折以下的低位AR,排便功能多在2~3個月恢復(fù)正常。筆者實施的超低位AR日排便次數(shù),住院期間平均(4.3±5.2)次;2個月平均(2.5±3.1)次;3個月(1.5±0.6)次,均無內(nèi)褲污染和排氣帶出大便現(xiàn)象。若是切除了全部直腸,只保存齒狀線以下的肛管、肛門,一方面沒有了直腸內(nèi)括約肌的反射會導(dǎo)致排便困難;另一方面沒有了直腸的反射性便意,還會使肛管、肛門成了被動性自制力不全的糞便通道,一遇稀便即會排泄不止。作者實施全直腸切除的病例中,術(shù)后3個月平均排便次數(shù)仍有(4.0±0.1)次/d,并且46.6%病例有內(nèi)褲污染,72.5%的病例有排便急迫,40.6%的病例有排氣帶出大便現(xiàn)象,同時32.2%的病例排便時間延長,23.2%的病例常用瀉劑。其中的5.7%因肛周嚴(yán)重糜爛,又做了橫結(jié)腸造瘺;有51.0%的病例迫于排便折磨未恢復(fù)原來的社會活動。因此,若要保留肛門括約肌的功能,最低限度要保存完整的內(nèi)外括約肌、肛提肌、肛管及其支配神經(jīng);保留肛提肌部分的直腸(直腸反射性便意和排便動作)和肛管的移行上皮及齒狀線(肛管急銳性便意)。對于腹膜反折附近及其以下的進(jìn)展期直腸癌,應(yīng)首先選擇超低位AR。2雙釘合技術(shù)方法超低位AR,因為吻合口是平肛提肌上緣(距齒狀線1.5~2.0cm、距肛緣4.0cm以內(nèi)),僅保存了肛提肌內(nèi)1.5~2.0cm的直腸,很難在盆腔內(nèi)完成結(jié)腸、直腸的吻合。最初,有日本學(xué)者設(shè)計并制作了一種特殊的鉤狀縫合針,如同織襪子一樣,由肛門內(nèi)逐針進(jìn)行縫合。后又有韓方海等報告了支持性捆扎法,可完成從外科肛管入口處到括約肌間溝的各個層面吻合。筆者曾報告過“拖出型Welch法直腸癌超低位切除術(shù)”,雖然是保證了直腸的肛提肌上緣切除平面,卻需要將內(nèi)括約肌從外括約肌分離下來并翻出肛門外,與牽下之結(jié)腸在肛門外吻合,亦沒有了AR的涵義,只能算做是超低位切除術(shù)。超低位AR則是像胃底賁門癌腹腔內(nèi)切除吻合,游離食管下端一樣分離直腸裂孔處直腸與肛提肌的纖維性粘連。助手再于坐骨結(jié)節(jié)之間向盆腔推送肛門,使其向上移動3~4cm。術(shù)者在盆腔內(nèi)看清直腸裂孔后,靠近肛提肌上緣邊向下壓肛提肌邊按放閉合器。完成雙釘合技術(shù)(DST)吻合。筆者體會,因吻合部位較深和隱蔽,無論是按放閉合,還是擊發(fā)吻合器,均應(yīng)手指放在器械周圍觸摸到器械緩緩閉攏,不使其間夾入其他組織。筆者統(tǒng)計365例,操作過程中撕裂遠(yuǎn)側(cè)閉合端3例(0.9%);未完成閉合2例(0.6%);吻合器切下組織未成兩個完整的圓圈18例(5.6%)。3超聲位ar的應(yīng)用隨著CT、MRI、PET等影像學(xué)診斷及內(nèi)鏡下活檢技術(shù)的進(jìn)步,直腸癌的進(jìn)展程度及病理特點可獲得較明確的判斷,再加直腸指診及術(shù)中探查,便能決定對不同病例實施不同的切除范圍。但是,超低位AR多應(yīng)用于腹膜反折附近及其以下部位的直腸癌。該部位不但是在狹小的骨盆腔內(nèi),又受直腸上動脈、直腸中動脈雙重血管支配,因此手術(shù)過程中,一定要保證近側(cè)(oralwedge,OW)、側(cè)方(excisionwedge、EW)、遠(yuǎn)側(cè)(analwedge?AW)3個方向上的安全性。3.1腸系膜下動脈大量淋巴結(jié)活檢術(shù)筆者的做法是,在腸系膜下動脈根部結(jié)扎剪斷腸系膜下動、靜脈后,牽起其遠(yuǎn)側(cè)斷端沿著腹主動脈前神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)和下腹神經(jīng)的前面向下分離。距腫瘤上緣15cm以上切斷乙狀結(jié)腸及相應(yīng)的系膜。如是DukesB、C期病例,加做清掃骶正中淋巴結(jié)(No.270)、主動脈分支處淋巴結(jié)(No.280)、主動脈前淋巴結(jié)(No.216)、腸系膜下動脈根部周圍淋巴結(jié)(No.253)。No.253淋巴結(jié)是屬直腸癌向上轉(zhuǎn)移的第3站淋巴結(jié)。Hida等報告轉(zhuǎn)移率為8.6%;曹志新等報告為14.4%;筆者508例的腹膜反折附近及其以下直腸癌病例中為5.8%。Slanetz等研究表明腸系膜下動脈根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌根治性手術(shù)后存活率的主要因素,如能高位結(jié)扎可降低局部復(fù)發(fā)率、提高5年存活率。但也有學(xué)者認(rèn)為No.253組一旦為陽性,鮮有存活>5年者。不過,作者主張不管是屬哪一期的病例還是一律行腸系膜下動脈根部結(jié)扎切斷為好。因為在打開乙狀結(jié)腸系膜底部的左右側(cè)腹膜后,隔離出輸尿管后沿著骶前神經(jīng)和腸系膜下血管的間隙向上下游離過程中尋找到腸系膜下動脈根部并沒有多大困難,切斷結(jié)扎后便于剩余的乙狀結(jié)腸的游離和拉長,利于牽入盆腔于肛提肌上緣做吻合。No.270、No.280、No.216淋巴結(jié)位于交感系神經(jīng)的下腹神經(jīng)、骶前神經(jīng)、主動脈前神經(jīng)叢的深面,如是DukesB期病例可分別牽扯開上述神經(jīng)做清掃,實施保存植物性神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。如是DukesC期病例,可打開腹主動脈、髂總動脈的外殼,連同脂肪結(jié)締組織、淋巴結(jié)、神經(jīng)做enbloc切除術(shù)。切除后的創(chuàng)面便只有裸露的腹主動脈、下腔靜脈、髂總動脈、左髂總靜脈以及雙側(cè)輸尿管。3.2duceb期病例的側(cè)方淋巴結(jié)切除筆者的做法是:向上向下牽起腸系膜下動、靜脈和乙狀結(jié)腸的遠(yuǎn)側(cè)斷端,剪斷盆腔神經(jīng)叢到乙狀結(jié)腸、直腸的細(xì)小分支?？辞鬻厩敖钅づc直腸固有筋膜(Waldeyes筋膜)的界限,剪斷之間的纖維性粘連至尾骨尖下。再于Denonvilliers筋膜的外側(cè)分離直腸前壁達(dá)前列腺下緣(或在會陰部觀察到手指的波動)。在盆腔神經(jīng)的內(nèi)側(cè)電凝切斷直腸側(cè)韌帶;剪斷結(jié)扎骶直腸韌帶。如是DucesB期病例,向內(nèi)剝開盆腔神經(jīng)叢、清掃直腸中動脈根部淋巴結(jié)(No.262);向外牽開輸尿管、向內(nèi)牽開下腹神經(jīng)清掃盆神經(jīng)叢至髂總動脈分叉處的髂內(nèi)淋巴結(jié)(No.272);清掃肛提肌、閉孔內(nèi)肌、髂外血管、腰大肌及椎體之間的閉孔淋巴結(jié)(No.282)。如是DucesC期病例,在B期清掃范圍的基礎(chǔ)上再清掃腹股溝處至髂總動脈分叉的髂外淋巴結(jié)(No.293);清掃髂總動脈外側(cè)淋巴結(jié)(No.273)。EW的切除范圍屬于側(cè)方淋巴結(jié)清掃的范圍。DukesA期病例只在壁層筋膜和臟層筋膜之間進(jìn)行分離,在保證臟層筋膜的完整下切斷直腸側(cè)韌帶和骶直腸韌帶足夠了。DucesB期病例要切除No.262、No.272、No.282等第2站淋巴結(jié),必須是在腎筋膜前葉延續(xù)的膀胱下筋膜的內(nèi)側(cè)盆叢和髂血管之間進(jìn)行清掃。DucesC期病例要切除No.293、No.283等第3站淋巴結(jié),必須是在髂血管和盆壁之間進(jìn)行清掃。關(guān)于腹膜反折以下直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,董新舒等報告為12.5%;張雋等報告為21%;高橋孝報告為17%;筆者352例側(cè)方清掃后的陽性率為18.7%。顯然不做側(cè)方清掃會有10%~15%左右的病例會殘留轉(zhuǎn)移灶。實際上臨床資料也證實,例方清掃組的5年存活率和局部復(fù)發(fā)率分別為58%和9.6%;非側(cè)方清掃組分別為52.8%和15.9%;另一組大宗病例報道分別是54.7%和14.3%;40.2%和31.6%。國內(nèi)外一些學(xué)者反對實施側(cè)方淋巴結(jié)清掃的理由是:(1)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性陽性率并不高,而且一旦陽性已屬晚期,預(yù)后不佳;(2)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃,手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、出血量多;(3)易并發(fā)術(shù)后排尿、性功能障礙,影響生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為以上觀點忽略了腹膜反折以下直腸癌若位于前壁和側(cè)壁,側(cè)方是主要轉(zhuǎn)移途徑,一旦有轉(zhuǎn)移也可能就是惟一轉(zhuǎn)移,清掃后病人即可獲得長期生存。筆者曾有1例轉(zhuǎn)移女性病人No.282淋巴結(jié)融合在一起,避開閉孔神經(jīng)切除后,已活過四年余,至今無局部復(fù)發(fā)征象。另外,針對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的現(xiàn)象,亦開展了“保存植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)”,只要是循著神經(jīng)所在的層次,暴露并避開神經(jīng)進(jìn)行手術(shù),病人便會在癌的根治和生存質(zhì)量兩方面均受益。3.3保肛術(shù)的適用對象筆者的做法是,全直腸游離到盆底后再進(jìn)一步直腸指診確定腫瘤下緣到肛緣的距離。因為齒狀線距肛緣是2.5cm,齒狀線上再保留肛提肌內(nèi)的1.5cm的直腸,DukesA期病例要距腫瘤下緣2cm切斷直腸;B期病例距腫瘤下緣3cm切斷直腸;C期病例距腫瘤下緣4cm切斷直腸;C期病例距腫瘤下緣4cm切斷直腸實施超低位AR,按A、B、C分期,分別適用于腫瘤下緣距肛緣6cm、7cm、8cm的腫瘤。距腫瘤下緣的切斷距離,近幾年來雖然已不再堅持為5cm,卻也不能縮小到2cm以下?；蛘邔λ兄蹦c癌病人行保肛手術(shù)。尤其腫瘤侵及肌層或穿越肌層的病例,更不能在1~2cm范圍內(nèi)做切斷。北川雄光等對159例直腸癌超低位切除的病理檢查發(fā)現(xiàn),腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸壁的浸潤21例DukesA期病例中,11例無浸潤;9例在0.5cm以內(nèi);1例為0.8cm。104例的B期病例中,5例無浸潤;85例(81.7%)在1cm以內(nèi);14例在1.1~1.2cm之間。34例的C期病例中,1例無浸潤;15例在1cm之內(nèi);17例(50.0%)在1.1~1.8cm;1例(2.9%)達(dá)到了2.1cm。此資料說明2cm以內(nèi)的切斷距離,雖然病理學(xué)證實99.4%的病例都不會殘留病灶,但分子水平的微小浸潤總會導(dǎo)致15%~20%的病例局部復(fù)發(fā)。所以應(yīng)按不同分期采用不同的安全切斷距離。4保持人工登記的位置位置前切除的適應(yīng)證20世紀(jì)的初期,由于外科技術(shù)(包括全身麻醉、抗感染、圍手術(shù)期管理等)水平所限,直腸癌的治療均為經(jīng)肛的局部剜除。若是位于黏膜內(nèi)或黏膜下的早期癌可能便會治愈了;若是浸潤到肌層以外的進(jìn)展期癌,殘留病灶和達(dá)不到安全切緣之后的“復(fù)發(fā)”也是可想而知了。當(dāng)時,肛門是保住了,但或是損傷了內(nèi)外括約肌及肛管上皮和齒狀線,或是“復(fù)發(fā)”的腫瘤又長出肛門外,既無治愈性存活率,也少有QOL。1908年Miles發(fā)表的論文才使直腸癌外科治療進(jìn)入一個新時代,使直腸癌的5年存活率闖過了50%的大關(guān)。近百年來,為了腹部人工肛門困擾,相繼有前切除術(shù)(Dixon1939)、拖出性術(shù)式(Babcock1939、Bacon1945、Black1948)、套疊式手術(shù)(Weich和Cutait1950)以及拖出和套疊二合一(Turnbullcutait1961)問世。我國的周錫庚(1992)在改良Bacon術(shù)式基礎(chǔ)上,發(fā)明了支持捆扎法的拖出式手術(shù)。席忠義也在會陰部人工肛門方面做了大量的工作。但是,惟有Dixon的前切除術(shù),被實踐證實是保存括約肌功能最有效的術(shù)式。然而也不能因此就無限制地擴大前切除適應(yīng)證式無限制縮小腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的適應(yīng)證,更不能用前切除術(shù)代替腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。因為兩者各有各的病例適應(yīng)對象,各有各的臨床效果,是病變的部位和病變的特點決定的。如果人為地干預(yù)了合理手術(shù)的實施,盡管手術(shù)技術(shù)已做了最大限度的保證,也難免或病變?nèi)菀住皬?fù)發(fā)”,或只保存了肛門的樣子,并不具備肛門的功能。筆者曾于1996—2006年的10年間實施超低位AR508例。全直腸切除后的Parks吻合法143例,做排便功