抗磷脂綜合征的診治完整版

抗磷脂綜合征的診治

概念

抗磷脂綜合征(APS)是一組以反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈、靜脈血栓或習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn)，伴抗磷脂抗體(APA)陽(yáng)性的自身免疫性疾病。APS病理妊娠APA陽(yáng)性血小板減少血栓抗磷脂抗體（APA)抗心磷脂抗體(ACA)狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)抗β2糖蛋白I抗體(抗β2GPI抗體)流行病學(xué)

APS分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性APS常伴有自身免疫病或其他疾病，SLE是目前最常見的導(dǎo)致APS的繼發(fā)性疾病。女性發(fā)病率明顯高于男性。健康人群APA檢出率很低，與其他自身抗體不同，APA的檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加，約12％正常老年人可以出現(xiàn)IgG或IgM類ACA抗體，合并慢性疾病的老年人檢出率更高。APS與SLE的關(guān)系原發(fā)性APS(PAPS)

PAPS

SLE

繼發(fā)性APS(SAPS)

SLE

SAPS發(fā)病機(jī)制血小板激活補(bǔ)體系統(tǒng)的活化血栓形成血栓形成機(jī)制APS導(dǎo)致妊娠丟失的機(jī)制血栓形成滋養(yǎng)層細(xì)胞損傷、侵入障礙炎癥及補(bǔ)體激活

臨床表現(xiàn)血栓栓塞

表現(xiàn)為反復(fù)的動(dòng)靜脈血栓形成，尤其是下肢深靜脈血栓形成是APS最常見的臨床表現(xiàn)之一，動(dòng)脈血栓形成較靜脈少見，常并發(fā)臟器缺血和梗死。病理妊娠APS的主要特征是連續(xù)3次或3次以上妊娠失敗,如流產(chǎn)或死胎。抗磷脂抗體陽(yáng)性此外還包括血小板減少、溶血性貧血、網(wǎng)狀青斑等。

心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺腎臟

臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)腎動(dòng)脈損害

腎臟多為雙側(cè)受累，可為原位血栓形成或繼發(fā)于其他心血管栓塞性病變。病變表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為腎梗死、缺血性急性腎功能衰竭，慢性進(jìn)展性缺血性腎功能衰竭，腎血管性高血壓等。腎靜脈損害

腎靜脈損害多見于雙側(cè)，臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿、腎臟體積增大、肺栓塞等。合并SLE的APS患者中更為常見。血栓性微血管病(TMA)TMA是APS最典型的腎臟表現(xiàn)，臨床可表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的缺血性腎臟損害伴尿檢異常，也可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭(ARF)。腎小球疾病

大部分為慢性腎小球缺血導(dǎo)致的非特異性改變，其他腎小球病理改變中，膜性腎病最為常見。APS腎病APS腎病是一個(gè)獨(dú)立的疾病。臨床主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、GFR下降。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄(RAS)、高血壓和不能解釋的腎功能惡化,APA應(yīng)該作為常規(guī)檢查。

《關(guān)于APS分類診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際共識(shí)聲明》提出APS至少需具備2條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條，并至少具備3條實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)需重復(fù)兩次或兩次以上，間隔至少12周。APS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)血管栓塞:至少有一次經(jīng)影像學(xué)、超聲多普勒或組織學(xué)證實(shí)的任何臟器或器官的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓形成發(fā)作。(2)病理妊娠:發(fā)生至少1次不能解釋的孕10周或10周以上的胎兒死亡,或至少1次因先兆子癇、子癇或嚴(yán)重胎盤功能不全導(dǎo)致孕34周或34周以上的早產(chǎn)(新生兒形態(tài)正常),或3次或3次以上的孕10周前自發(fā)流產(chǎn)。

(3)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn):ACA:2次中高滴度的IgG或IgM型抗體陽(yáng)性(間隔至少12周),或LAC:2次陽(yáng)性(間隔至少12周),或抗β2GPI抗體:2次高滴度IgM或IgG型抗體陽(yáng)性(間隔至少12周)。診斷腫瘤、口服避孕藥、腎病綜合征、血小板增多癥蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等疾病均可出現(xiàn)血栓形成，診斷時(shí)需加以鑒別。子宮異常、慢性感染及遺傳因素等導(dǎo)致的反復(fù)妊娠丟失。鑒別診斷治療預(yù)防血栓事件發(fā)生后相關(guān)治療妊娠合并APS的治療治療預(yù)防小劑量阿司匹林(75mg／d)可顯著降低非妊娠相關(guān)血栓事件的發(fā)生率。羥氯喹(0．2一O．4g／d)可以減少APA的生成，有抗血小板聚集作用，也被證實(shí)有助于預(yù)防伴或不伴SLE的APA陽(yáng)性患者血栓事件的發(fā)生。治療預(yù)防小劑量阿司匹林(75mg／d)可顯著降低非妊娠相關(guān)血栓事件的發(fā)生率。羥氯喹(0．2一O．4g／d)可以減少APA的生成，有抗血小板聚集作用，也被證實(shí)有助于預(yù)防伴或不伴SLE的APA陽(yáng)性患者血栓事件的發(fā)生。治療血栓事件發(fā)生后相關(guān)治療

急性期血栓可行手術(shù)取栓，有手術(shù)禁忌證者可采用藥物溶栓(尿激酶、鏈激酶)，續(xù)以肝素或華法令抗凝治療。普通肝素每日用量<15000U，靜脈或皮下注射。低分子肝素可皮下注射，2500—3000U／次，每日1～2次。華法令初期給予2．5—5mg／d，維持量因人而異。他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有助于降低APA陽(yáng)性患者血栓事件的發(fā)生。治療妊娠合并APS的治療抑制免疫反應(yīng)

主要采用腎上腺皮質(zhì)激素抑制抗體的產(chǎn)生,尤其對(duì)于APA滴度高,