麻醉學緒論 完整版

麻醉學緒論麻醉醫(yī)生心目中的自己麻醉科的工作你睡了，我醒著。你醒了，我才能睡。從出生到離去－每個人的生命與麻醉息息相關Apgar評分手術麻醉分娩鎮(zhèn)痛安樂死無處不在的麻醉醫(yī)生surgeonsnursesanesthesiologists阻礙外科發(fā)展的四大原因PainInfectionHemorrhageShock麻醉應外科之運而生，是外科學發(fā)展的重要保障！大海航行靠舵手萬物生長靠太陽醫(yī)學兒科麻醉疼痛危重病耳鼻喉眼科口腔科婦科內(nèi)科外科皮科麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”(adefectofsensationorprivationofthesenses)，即在臨床上應用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術時的疼痛。麻醉的基本目標：在保證病人的安全的條件下，消除手術所致的疼痛及緊張情緒，并為手術操作創(chuàng)造方便條件。麻醉與麻醉學(獨門絕技→獨立學科）現(xiàn)代麻醉學麻醉學(anesthesiology)是系統(tǒng)的理論基礎和科學理論指導下的麻醉技能相結合的學科以解除手術所致疼痛為其主要任務(即臨床麻醉)，其他如急救復蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)容。麻醉學

圍手期術醫(yī)學現(xiàn)代麻醉學進展臨床麻醉學麻醉藥物的進展麻醉方法的進展圍術期器官保護的進展手術后鎮(zhèn)痛的進展術中生理功能監(jiān)測的進展重癥醫(yī)學疼痛學麻醉分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤麻醉(infiltration)

外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（neuroaxonalanesthesia）硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional全身麻醉吸入全麻靜脈全麻General最“悲慘”的患者，最“杯具”的麻醉師：全麻的患者全程知曉，局麻的患者神志不清局部麻醉麻醉的發(fā)展史1583眼科手術1846乙醚麻醉－MGH200AD“在他以前，手術是一種酷刑；從他以后，科學戰(zhàn)勝了疼痛”－莫頓墓志銘現(xiàn)代全身麻醉方法吸入全麻全憑靜脈全麻靜脈－吸入復合麻醉靶濃度控制輸注系統(tǒng)(TCI)氣管內(nèi)插管－單腔管、雙腔管喉罩通氣吸入全麻1846--乙醚、氯仿、環(huán)丙烷1956—氟烷1959--甲氧氟烷1965--安氟烷、異氟烷1968--七氟烷、地氟烷現(xiàn)代吸入全麻技術靜脈全麻發(fā)展史1872年靜脈注射水合氯醛（處理破傷風）1903年

Fischer和Mering合成巴比妥酸鹽（催眠作用）1909年普魯卡因用于靜脈注射（鎮(zhèn)痛作用）1932年

Wees環(huán)乙烯巴比妥鈉靜脈麻醉(靜脈麻醉之父)同年合成硫噴妥鈉1934年

Lundy及Water將硫噴妥鈉用于靜脈麻醉1962年羥丁酸鈉1965年氯胺酮1972年

依托咪酯1977年

丙泊酚1979年

咪達唑侖1884年由眼科大夫CarlKoller首次報告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應用cocaine作局部浸潤和神經(jīng)阻滯1885神經(jīng)外科醫(yī)生LeonardCorning首次實施硬膜外阻滯COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻簡史局部麻醉1898年德國醫(yī)生第一例腰麻貝朗－神經(jīng)刺激器定位周圍神經(jīng)腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯技術局部麻醉藥只麻不醉的藥椎管內(nèi)麻醉

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖適應證脊神經(jīng)支配區(qū)手術術后鎮(zhèn)痛與全身麻醉聯(lián)合用于胸部及上腹部手術單獨應用于下腹部、下肢手術周圍神經(jīng)阻滯中國西醫(yī)麻醉發(fā)展史20~40年代空白50年代－麻醉學開拓者謝榮、尚德延、吳玨1954年－成立麻醉科和麻醉學教研組60~70年代－停滯針刺麻醉80年代－新一代麻醉醫(yī)師出國學習1989年－麻醉學成為臨床二級學科90~21世紀－麻醉的騰飛謝榮吳玨尚德延東方麻醉發(fā)展史“疾發(fā)于內(nèi)，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，即而縫合，敷以神膏，四五日創(chuàng)愈?！薄逗鬂h書.華佗傳》(公元200年)“即醉無所覺”即為當今全身麻醉的概念。華佗不僅是祖國外科學的鼻祖，也是祖國最早和最成功的麻醉實踐家謝榮：《麻醉學》針刺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛輔助鎮(zhèn)靜：減少鎮(zhèn)靜藥ED5016％輔助鎮(zhèn)痛：減少鎮(zhèn)痛藥20％現(xiàn)代生命指征監(jiān)測技術增加麻醉安全性呼吸-Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2循環(huán)-BP、HR、CVP、TEE、PAP體溫-低、正常、高神智-BIS氧供氧耗－SvO2、pHi內(nèi)分泌-BG凝血-血栓彈力測定電解質酸堿平衡-ABGEverythingisundercontrol!打一針是免費的！北京大學醫(yī)學部麻醉學系年會教學、科研臨床二級學科博士研究生培養(yǎng)點國家、部級多項科研基金麻醉藥理、生理、圍術期臟器保護、疼痛機制、疼痛診療診室3間門診治療室1間病房30張QST、紅外成像沖擊波、射頻、臭氧、等離子疼痛醫(yī)學科破殼而出手術室的變遷70年代中央控制室PACU90年代圍術期風險因素術后治療麻醉并存疾病手術患者麻醉前準備目的確保病人麻醉和手術中的安全減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率圍術期有哪些危險？麻醉有危險性：死亡率<2/萬～1／10－30萬術前合并疾患：術中承受能力手術復雜性：體外循環(huán)、移植、低溫、術后相關治療：鎮(zhèn)痛、抗感染、抗凝麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、患者共闖關！麻醉會死人么？YES！麻醉會改變患者預后么？YES！麻醉前評估和準備內(nèi)容病人的心理準備麻醉風險的估計(ASA)糾正病人的病理生理狀態(tài)麻醉方法的選擇麻醉設備和藥物的準備只有小手術，沒有小麻醉！ASAPatientClassificationPatientismoribundandnotexpectedtosurvivefor24hoursPatientwithanincapacitatingsystemicdiseasePatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingPatientwithmildsystemicdiseaseNormallyhealthypatientⅤⅣⅢⅡⅠIftheprocedureisemergency,thephysicalstatusisfollowedby“E”.ASA=AmericanSocietyofAnesthesiologistsVI：BrainDeathRelationshipbetweenASAandmortality

ⅠⅡ

Ⅲ

Ⅳ

ⅤASAclassificationMortality(%)02468101214Recommendation：PatientswithASAⅣtoⅤshouldnottorecieveoperationwithoutconsultedbyAnesthesiologists

N:184472，d：Death:347麻醉風險在哪里？飛機失事原因機械故障惡劣的氣候電磁波干擾駕駛員認為破壞起飛-麻醉誘導降落-麻醉蘇醒飛行-麻醉維持機長-麻醉醫(yī)生麻醉意外原因患者基本狀況疾病嚴重程度麻醉醫(yī)生手術室環(huán)境麻醉監(jiān)護器械外科醫(yī)生機長管控的是機器麻醉醫(yī)生管控的是人！麻醉技術改進對醫(yī)學進步的影響氣管插管呼吸生理研究麻醉睡眠生理研究神經(jīng)生理研究低溫麻醉、控制性降壓心臟停跳手術神經(jīng)外科手術手術技術進步引發(fā)麻醉

管理的變革

腹腔鏡手術微創(chuàng)對呼吸、循環(huán)的影響增大動脈阻斷減少出血缺血再灌注損傷器官保護麻醉科與外科同舟共濟拯救患者特殊患者、特殊手術的風險麻醉學在改善手術預后中的作用術中保溫-降低術后感染術中血液保護、自體血回收可視技術-降低操作并發(fā)癥術后鎮(zhèn)痛-加速康復術前干預Coronaryheartdiseasenitrates,β-BlockadeHypertensionanti-hypertensiondrugs

COPDrespiratorymusclesfunctionexerciseDiabetesmelitusinsulinAsthmabronchodilators

Kidneyfunctionfailurewater,electrolyteandacid-basedbalanceAnaemiaRBC（Hb﹥80g/L）PostoperativeoutcomesGastrointestinalpreparation

胃腸道準備Preoperativefastingfor6hoursWaterdeprivationfor4hoursRegurgitationVomitAspiration

Elective

Surgery-Adult

麻醉前探視與檢查復習病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查術前訪視手術方式：麻醉適應證、手術操作與重要臟器、大血管的關系并存疾病麻醉史：惡性高熱、麻醉失敗、困難插管體格檢查：畸形、麻醉禁忌證輔助檢查：X線、CT、MRI、肺功能、血氣、超聲心動等常規(guī)化驗(12項）血、尿、便常規(guī)凝血全項生化20（肝、腎功能）心電圖、胸片傳染病：肝炎、HIV、梅毒電解質術前訪視心肺貯備能力－爬樓梯試驗按自己的步伐不彎腰爬上三層樓圍術期發(fā)病率和死亡率降低－6分鐘步行試驗

步行距離<600米表明VO2max<15ml/kg/min－高危

—屏氣試驗

30～40”

術前訪視麻醉操作難易程度

—氣管插管

—硬膜外穿