醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《根本原因分析-RCA-從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)》

從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)

根本原因分析-RCA一般名詞警訊事件（SentinelEvent）發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件，包括：與患者的自然病人或潛在病情無(wú)關(guān)的意外死亡（如自殺）與患者的自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的重大永久性功能喪失錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的操作和錯(cuò)誤的手術(shù)病人嬰兒被拐或被非親生父母送回家不良事件（AdverseEvent）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的，或潛在的危險(xiǎn)事件。接近失誤（NearMiss）

任何未造成危害的差錯(cuò)，但其再發(fā)生很有可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。3異常事件醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。SentinelEvent:警訊事件(個(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，例如：病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不兼容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件)1嚴(yán)重傷害AdverseEvent:不良事件(傷害事件并非導(dǎo)因于原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成病人死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或在離院時(shí)仍帶有某種程度的殘障)10-30輕微傷害財(cái)務(wù)損失NearMiss:接近失誤(由于不經(jīng)意或是適時(shí)的介入行動(dòng)，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生)600無(wú)傷害損失（幾近疏失）事故頻率的冰山效應(yīng)事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)11969年北美保險(xiǎn)公司安全主管鮑爾德（Bird）針對(duì)21個(gè)行業(yè)，297家公司的175萬(wàn)員工所發(fā)生的事故進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失能傷害、輕傷害、財(cái)物損失及無(wú)損傷事故之比例約為1：10：30：600顯示在一件失能傷害發(fā)生前，常曾有數(shù)百十次有驚無(wú)險(xiǎn)的事故，提示過(guò)警惕而未加注意防范。事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)2每1件嚴(yán)重的意外事件背后隱藏10件輕微的意外事件存在30件未造成傷害的意外可能存在600件可能引發(fā)意外的異常事件(或不安全行為)沒(méi)有一件醫(yī)療傷害事件應(yīng)該被忽視事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)警訊事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm1嚴(yán)重傷害10~30輕微傷害財(cái)務(wù)損失600無(wú)傷害損失（幾近疏失）接近失誤（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss奶酪理論SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士奶酪理論（Swisscheesemodel），解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈每一片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線（defensivelayer），奶酪上的空洞系此環(huán)節(jié)可能的失誤點(diǎn)，若奶酪上的空洞連成一線，光線即能穿過(guò)，亦代表事件發(fā)生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤（Activefailures）以及后端的潛在失誤（Latentfailures）醫(yī)生開(kāi)處方開(kāi)錯(cuò)劑量護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑未核對(duì)出來(lái)藥劑師核對(duì)處方未核對(duì)出來(lái)藥劑師擺藥亦未發(fā)現(xiàn)藥師發(fā)藥亦未發(fā)現(xiàn)護(hù)士接收藥品時(shí)也未發(fā)現(xiàn)護(hù)士給藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)護(hù)士給藥錯(cuò)誤臺(tái)大器官移植事件-環(huán)環(huán)相扣醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailure?工作性質(zhì)?工作環(huán)境?個(gè)人因素?病人因素?醫(yī)療體系?醫(yī)院管理?工作環(huán)境?團(tuán)隊(duì)因素?人為錯(cuò)誤?設(shè)備失常SafetyBarrier品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤Accident醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生并非意外!從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的工具——根本原因分析RootCauseAnalysis…

根本原因分析…...aprocessforidentifyingthebasicorcausalfactorsthatunderlievariationinperformance,includingtheoccurrenceorpossibleoccurrenceofasentinelevent....是一個(gè)用于找出造成績(jī)效變異的最基本或根本原因的程序。所謂的績(jī)效變異包括已發(fā)生的或可能發(fā)生的警訊事件。

RCA的核心價(jià)值避免未來(lái)類似事件再發(fā)生找出預(yù)防措施的工具分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的歸咎責(zé)任最終成果是要制定可行的“行動(dòng)計(jì)劃”營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一為什么要進(jìn)行根本原因分析？1為防止類似事故的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行根本原因分析：對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因，如文化環(huán)境職工教育和人員編制信息管理溝通環(huán)境設(shè)施……為什么要進(jìn)行根本原因分析？了解事件如何/為何發(fā)生（或發(fā)展趨勢(shì)）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)/流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生）

不良事件（包括警戒事件）嚴(yán)重度矩陣SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件有不良趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)，但發(fā)生頻率高發(fā)生頻率逐年上升導(dǎo)因于系統(tǒng)因素(利用IDT決策樹判斷)具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值什么時(shí)候進(jìn)行根本原因分析？嚴(yán)重度矩陣(SAC)1

結(jié)果頻率嚴(yán)重重度中度輕度輕微數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡，或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置

病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.輕至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無(wú)需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重度矩陣(SAC)21=ExtremeRisk立刻采取行動(dòng)進(jìn)行根本原因分析并研擬改善行動(dòng);立即通報(bào)院方管理階層。2=HighRisk告知院方管理階層并進(jìn)行根本原因分析或由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān)測(cè)。3=MediumRisk告知部門管理者;但是若有財(cái)物損失則須告知院方管理階層由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān)測(cè)。4=LowRisk

經(jīng)由常規(guī)程序處理;由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān)測(cè)。附注：嚴(yán)重度為3或4但是可能引起外界注意能需告知院方管理階層

異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)tests:1.刻意傷害檢視：是指此傷害是否為蓄意造成2.能力檢視：是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3.外部檢視：是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范而造成錯(cuò)誤4.情境檢視：換成另一個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤21三、RCA步驟如何進(jìn)行根本原因分析？對(duì)引起不良事件相關(guān)的臨床決策和支持服務(wù)的流程要進(jìn)行全面的調(diào)查，確定引起不良事件的原因是共性原因還是特殊原因。事故發(fā)生后不要過(guò)多的責(zé)備責(zé)任人，而是要與責(zé)任人共同確定如何防止類似事故的再次發(fā)生。查找引起不良事故的所有潛在原因，然后制定預(yù)防類似事故再次發(fā)生的辦法。特殊原因與共性原因引起的變化比較當(dāng)嚴(yán)重的不良事件（或警訊事件）發(fā)生時(shí)，相應(yīng)的程序也一定會(huì)發(fā)生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發(fā)生可能是流程的設(shè)計(jì)不合理引起的。特殊原因引起的變化：不良事件的發(fā)生是偶然的，例如個(gè)人失誤或儀器故障。特殊原因與共性原因引起的變化比較特殊原因引起的變化：占不良事故發(fā)生原因的不到15%對(duì)引起不良事故的特殊原因的改進(jìn)需要個(gè)體和個(gè)別事件的改變共性原因引起的變化：至少占不良事故發(fā)生原因的85%是制度引起的對(duì)引起不良事故的共性原因需要收集數(shù)據(jù)分析和修改制度特殊原因與共性原因引起的變化比較對(duì)引起不良事故的特殊原因要加以確認(rèn)并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但這并不能防止以后因同一特殊原因引起嚴(yán)重不良事件的再次發(fā)生。如何預(yù)防錯(cuò)誤Theproblemisnotbadpeople;theproblemisthatthesystemneedstobemadesafer.建立安全的系統(tǒng)

–設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害

–因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃

–讓人很難去做錯(cuò)的事

–讓人很簡(jiǎn)單的去做對(duì)的事根本原因分析步驟第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備(事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn))第二階段找出近端原因組織團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)單定義問(wèn)題事件相關(guān)數(shù)據(jù)收集第三階段確認(rèn)根本原因事件發(fā)生流程：技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控制環(huán)境因子、不可控制外在因子、其它因子人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)環(huán)境管理系統(tǒng)、組織溝通系統(tǒng)無(wú)法控制因子第四階段設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行動(dòng)計(jì)劃產(chǎn)生解決方案進(jìn)行屏障分析確認(rèn)執(zhí)行成效WhatWhyHowAction根本原因分析第一階段

事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn)第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備關(guān)于事件的調(diào)查必須回顧多遠(yuǎn)?必須找哪些部門或哪些人來(lái)協(xié)助?需要收集哪些數(shù)據(jù)?是否需要專家的協(xié)助?對(duì)于嚴(yán)重不良事件或警訊事件相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人成員建議：有優(yōu)秀的分析技巧，具批判性觀點(diǎn)及態(tài)度客觀等特質(zhì)。引導(dǎo)者：知道RCA如何運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作如警訊事件須在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問(wèn)題資料收集RCA組織團(tuán)隊(duì)對(duì)于調(diào)查事件屬接近失誤﹙Nearmiss﹚或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)理長(zhǎng)、或資深品管人員等該人員的特質(zhì)：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧經(jīng)RCA訓(xùn)練者第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問(wèn)題資料收集34簡(jiǎn)單定義問(wèn)題A.清楚的焦點(diǎn)(治標(biāo)or治本)!B.做錯(cuò)了什么?C.造成的結(jié)果?第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備情境簡(jiǎn)述?幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改進(jìn)措施時(shí)能清楚問(wèn)題的焦點(diǎn)?好的定義問(wèn)題要呈現(xiàn)“做錯(cuò)什么事”及“造成的結(jié)果”，不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。2012/3/21，10:40一例乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，完成結(jié)腸腫物切除及腸吻合后進(jìn)行血墊點(diǎn)數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)一塊小血墊邊帶脫落，疑遺留患者體內(nèi)組織團(tuán)隊(duì)定義問(wèn)題資料收集Itissaidthatawelldefinedproblemisahalfresolvedproblem第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備What(什么)

試圖解釋偏差本身哪個(gè)對(duì)象或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？Where(何處)觀察到偏差點(diǎn)哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在對(duì)象的哪個(gè)部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程的哪個(gè)步驟？When(何時(shí))偏差發(fā)生時(shí)間何時(shí)發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？何時(shí)再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無(wú)任何模式？最近一次發(fā)生偏差是什么時(shí)候？Extent(程度)

偏差的廣度有多少個(gè)對(duì)象或步驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢(shì)如何？組織團(tuán)隊(duì)定義問(wèn)題資料收集2012/3/21，10:40一例乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，完成結(jié)腸腫物切除及腸吻合后進(jìn)行血墊點(diǎn)數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)一塊小血墊邊帶脫落，疑遺留患者體內(nèi)事件相關(guān)信息收集信息收集包括目擊者說(shuō)明與觀察數(shù)據(jù)、物證及書面文件證明三大部分。作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好盡快收集，以免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間淡忘。第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問(wèn)題資料收集人員記錄設(shè)備地點(diǎn)方法流程實(shí)際操作規(guī)范訪談與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如臨床人員、病人、家屬、其它服務(wù)人員異常事件報(bào)告、臨床指南、臨床路徑、SOP、病歷、輪班表、訓(xùn)練課程紀(jì)錄、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)紀(jì)錄、品管記錄任何與該事件相關(guān)之設(shè)備，如監(jiān)視儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、……封閉現(xiàn)場(chǎng)、拍照存證、畫平面圖、描述人員設(shè)備相關(guān)位置、現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備~資料搜集來(lái)源~物證書面文件證明目擊者說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)第一階段:進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備地圖工具——讓事實(shí)重現(xiàn)記事法/時(shí)間序列表特性要因圖/系統(tǒng)圖問(wèn)題確認(rèn)工具——發(fā)掘問(wèn)題頭腦風(fēng)暴法書面頭腦風(fēng)暴法記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來(lái),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝時(shí)間序列表（一）時(shí)間事件1/31A病人于門診預(yù)約做右側(cè)TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報(bào)到，但因無(wú)空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報(bào)到，當(dāng)時(shí)3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間。17：00病人入院手續(xù)完成。42時(shí)間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來(lái)幫A病人做手術(shù)部位標(biāo)記，他用筆畫在一個(gè)奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會(huì)劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號(hào)蓋起來(lái)。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒(méi)給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35?？漆t(yī)師進(jìn)病房檢查有無(wú)同意書、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準(zhǔn)備已經(jīng)完成，其間他并無(wú)檢查病人手術(shù)部位及詢問(wèn)做標(biāo)記的地方。7：45病人在病房由資深護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)部位標(biāo)記記錄為「右小腿」。11：25病人由實(shí)習(xí)護(hù)士陪伴至開(kāi)刀房。時(shí)間序列表（二）43時(shí)間事件11：38會(huì)診麻醉師呼叫開(kāi)刀房護(hù)士協(xié)助病人報(bào)到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報(bào)到確認(rèn)手續(xù)，但未規(guī)定該由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)刀房醫(yī)師會(huì)協(xié)助這個(gè)工作，但此時(shí)開(kāi)刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測(cè)一個(gè)術(shù)后病人的血壓。這位開(kāi)刀房醫(yī)師是一位臨時(shí)代理者，他才剛來(lái)這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開(kāi)刀房護(hù)士共同做報(bào)到確認(rèn)。開(kāi)刀部位標(biāo)示記錄為「右小腿」。因病人需將開(kāi)刀部位顯示出來(lái)，因此把襪子脫掉，也把標(biāo)示部位的筆跡弄模糊了。11：55開(kāi)刀房護(hù)士將拿同意書給刷手護(hù)士12：00開(kāi)刀房醫(yī)師回到手術(shù)室并協(xié)助麻醉師麻醉準(zhǔn)備12：10病人推進(jìn)手術(shù)室時(shí)間序列表（三）44時(shí)間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開(kāi)刀房的工作量非常大，2名原本今天要開(kāi)刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個(gè)動(dòng)作通常是開(kāi)刀房醫(yī)師來(lái)執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開(kāi)刀房人員開(kāi)錯(cuò)腳。恢復(fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開(kāi)刀房護(hù)理長(zhǎng)通報(bào)，病人安全異常事件表單完成，并開(kāi)始調(diào)查流程問(wèn)題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說(shuō)明此異常事件，并向風(fēng)險(xiǎn)處理部門報(bào)告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說(shuō)明此事件，并征詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。時(shí)間序列表（四）4445根本原因分析第二階段

找出近端原因第二階段:找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施以更具體、講究細(xì)節(jié)的方式描述事件發(fā)生的始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）。藉由畫出時(shí)間線及流程圖，確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段:找出近端原因列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的操作流程。為確認(rèn)操作程序:需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是否跟設(shè)計(jì)的一樣（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是否跟平常做的一樣事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因近端原因(Proximatecause)與根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因工具常用的工具有：差異分析屏障分析特性要因圖（魚骨圖）問(wèn)題樹頭腦風(fēng)暴法差異分析第二階段:找出近端原因近端原因可分為幾類，如下：病人因素個(gè)人因素工作因素溝通因素團(tuán)隊(duì)及社交因素教育培訓(xùn)因素設(shè)備及資源因素工作狀況因素機(jī)構(gòu)及政策因素事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施魚骨圖血庫(kù)中心血站社會(huì)因素病人因素病人不能及時(shí)輸血血源緊張獻(xiàn)血人少用血需求大合并多種高危因素病情重變化快無(wú)規(guī)范產(chǎn)檢庫(kù)存不足無(wú)緊急用血預(yù)案無(wú)危急用血庫(kù)存缺血未同血庫(kù)溝通無(wú)緊急用血機(jī)制社會(huì)保障不足兩次剖宮產(chǎn)史缺血無(wú)同臨床及時(shí)溝通產(chǎn)科未及時(shí)采取切除子宮以挽救病人培訓(xùn)不夠醫(yī)院制度執(zhí)行不到位無(wú)預(yù)先備齊血源搶救流程不完善流程不易取得工作負(fù)荷大RCA病人不能及時(shí)輸血問(wèn)題樹(WhyTree)55第二階段:找出近端原因再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。適切性：對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因針對(duì)近端原因做實(shí)時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施六、找出近端原因1護(hù)士點(diǎn)數(shù)僅查血墊數(shù)量，未仔細(xì)查帶子是否齊全2器械護(hù)士使用血墊前后，未注意帶子是否完整，縫扎是否牢靠3使用時(shí)，醫(yī)師未將邊帶掛于創(chuàng)口邊緣，以及早發(fā)現(xiàn)邊帶脫落4醫(yī)師將血墊用于非止血用途，且未交由器械護(hù)士統(tǒng)一置放，造成邊帶脫落無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)5血墊質(zhì)量不佳，邊帶容易脫落七、介入措施1立即進(jìn)行器械物品點(diǎn)數(shù)程序教育及培訓(xùn)2于護(hù)理記錄單增列點(diǎn)數(shù)物品是否完好之勾選欄3訂定器械物品使用準(zhǔn)則，規(guī)范使用范圍及專人、專點(diǎn)放置4暫時(shí)停止使用該型號(hào)之止血墊不良事件—麻醉科尾紗事件RCA介入措施列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)因子從系統(tǒng)因子中找出根本原因確認(rèn)根本原因間關(guān)系根本原因分析第三階段

確認(rèn)根本原因第三階段:確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織系統(tǒng)及因子醫(yī)療不良事件近端原因人力資源其它因子不可控制外在因子可控制環(huán)境因子設(shè)備因子人為因子事件相關(guān)的流程或活動(dòng)組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通不可控制因子環(huán)境管理資訊管理5WhyToolWHY#1:Fall(跌倒)WHY#2:WetSurface(地面濕滑)WHY#4SealFailure(關(guān)不緊)WHY#3LeakyValve(水龍頭滴水)WHY#5PoorMaintenance(設(shè)備沒(méi)維護(hù)好)TEMPORARYDate_______COUNTERMEASURES

臨時(shí)對(duì)策

FINALCOUNTERMEASURE最終對(duì)策

Name______________-PERMANENTCORRECTIVEACTIONDate_________-永久改善措施

VERIFICATION:核查：

NoRecurrenceinThreeMonths?TBD待定______Date_______在三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)？Single-PointLesson?個(gè)案的教訓(xùn)?_________Date________DOTHE5WHY'SMAKESENSEWHENREADBACKWARD?當(dāng)你回溯這五個(gè)為什么的時(shí)候有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它們的意義？5Why’sTool注意事項(xiàng)5Why’s是一種根本原因分析工具，不是解決問(wèn)題的方法一個(gè)5Why’s的結(jié)果是一個(gè)或幾個(gè)根本原因任何5Why’s必須同一時(shí)間內(nèi)解決兩個(gè)不同的問(wèn)題：為什么會(huì)造成問(wèn)題？為什么會(huì)造成問(wèn)題之前沒(méi)被發(fā)現(xiàn)？盡管這種方法叫做5Why’s，5個(gè)只是經(jīng)驗(yàn)法則，并非總是要問(wèn)到5個(gè)，可能多于5，也可能少于5。明確地界定問(wèn)題是解決問(wèn)題的一半。第三階段:確認(rèn)根本原因從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？是否近端原因根本原因找出風(fēng)險(xiǎn)降低策略產(chǎn)生改善方案根本原因分析第四階段

設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行動(dòng)計(jì)劃設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行動(dòng)計(jì)劃P:制定整改措施D:執(zhí)行整改措施效果評(píng)價(jià)和確保計(jì)劃成功C:評(píng)價(jià)改善措施的成果內(nèi)部比較：與過(guò)去情況進(jìn)行比較，觀察整改后的效果。與其他醫(yī)院做比較，做標(biāo)桿學(xué)習(xí)。參照臨床指引或其他標(biāo)準(zhǔn)患者護(hù)理流程。依照小組所建立的目標(biāo)：就醫(yī)院的現(xiàn)況評(píng)估和文獻(xiàn)回顧來(lái)訂立自己的目標(biāo)A:有效對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化解決方案的設(shè)計(jì)原則開(kāi)始時(shí)要假設(shè)所有的事情都可能出錯(cuò)簡(jiǎn)單化設(shè)計(jì)一個(gè)最安全的方法做最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)設(shè)計(jì)一個(gè)人為難以犯錯(cuò)的系統(tǒng)依據(jù)事實(shí)及所有可取得之實(shí)證基礎(chǔ)員工、病人與家屬共同參與列出所有建議與優(yōu)先順位考慮可行性與成本效益考慮可轉(zhuǎn)移性改善系統(tǒng)錯(cuò)誤建立完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程降低依賴記憶的作業(yè)程序改善信息存取效能防