肝癌診療規(guī)范

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范1概述原發(fā)性肝癌是現在我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌重要涉及肝細胞癌、肝內膽管癌和HCC-ICC混合型3種不同病理學類型，3者在發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、治療辦法以及預后等方面差別較大，其中HCC占85%～90%，因此本規(guī)范中的“肝癌”指HCC。2篩查和診療2.1肝癌高危人群的監(jiān)測篩查對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現、早期診療、早期治療，是提高肝癌療效的核心。在我國，肝癌高危人群重要涉及：含有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、過分飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長久食用被黃曲霉毒素污染的食物、多個其它因素引發(fā)的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，特別是年紀>40歲的男性風險更大。借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白進行肝癌早期篩查，建議高危人群最少每隔6個月進行1次檢查。2.2肝癌的影像學檢查多個影像學檢查手段各有特點，應當強調綜合應用、優(yōu)勢互補、全方面評定。2.2.1超聲檢查：2.2.2X線計算機斷層成像和磁共振成像：2.2.3數字減影血管造影：2.3肝癌的血液學分子標志物血清AFP是現在診療肝癌和療效監(jiān)測慣用且重要的指標。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應作動態(tài)觀察，并與肝功效變化對比分析，有助于診療。血清甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原和血漿游離微小核糖核酸也可作為肝癌早期診療標志物，特別是對血清AFP陰性人群。2.5肝癌的臨床診療原則及路線圖圖2肝癌診療路線圖3分期圖3中國肝癌臨床分期及治療路線圖4治療(腫瘤內科治療應當嚴格掌握臨床適應癥，并在腫瘤內科醫(yī)生的指導下施行）4.1肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長久生存最重要的手段，重要涉及肝切除術和肝移植術。4.2局部消融治療盡管外科手術是肝癌的首選治療辦法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人僅20%～30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，含有對肝功效影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使某些不適合手術切除的肝癌病人亦可獲得根治機會。局部消融治療是借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的辦法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。重要涉及射頻消融、微波消融。局部消融最慣用超聲引導，含有方便、實時、高效的特點。CT、MRI及多模態(tài)圖像融合系統(tǒng)可用于觀察和引導常規(guī)超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術還可應用于肺、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。4.3經動脈化療栓塞術經動脈化療栓塞術（TACE）現在被公認為是肝癌非手術治療的最慣用辦法之一。4.4放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內放療。外放療是運用放療設備產生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。4.5系統(tǒng)治療對于晚期肝癌病人，有效的系統(tǒng)治療能夠減輕腫瘤負荷，改善腫瘤有關癥狀，提高生活質量，延長生存時間?，F在系統(tǒng)治療效果仍不盡如人意，病人能夠參加適宜的臨床研究。姑息一線、二線系統(tǒng)治療的適應證重要為：（1）合并有血管侵犯或肝外轉移的CNLCIIIa、IIIb期肝癌病人；（2）雖為局部病變，但不適合手術切除或TACE的CNLCIIb期肝癌病人；（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；（4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進展的病人。相對禁忌證重要為：（1）ECOGPS評分＞2分，肝功效Child-Pugh評分＞7分；（2）中重度骨髓功效障礙；（3）肝、腎功效明顯異常，如氨基轉移酶（AST或ALT）＞5倍正常值上限和（或）膽紅素明顯升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐去除率（CCr）＜50mL/min；（4）含有感染、發(fā)熱、活動性出血或肝性腦病。對于不能耐受或者不肯接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療。4.5.1一線治療：（1）索拉非尼多項臨床研究表明，索拉非尼（Sorafenib）對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌病人都含有一定的生存獲益。常規(guī)推薦使用方法為400mg，口服，每日2次；可用于肝功效Child-PughA級或B級的病人。而相對于肝功效Child-PughB級，Child-PughA級的病人生存獲益更明顯。需注意對HBV和肝功效的影響，倡導全程管理基礎肝病。最常見的不良反映為腹瀉、體質量下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等，普通發(fā)生在治療開始后的2～6周內。（2）侖伐替尼侖伐替尼（Lenvatinib）合用于不可切除的CNLCIIb、IIIa、IIIb期、肝功效Child-PughA級的肝癌病人，其一線治療效果不劣于索拉非尼，HBV有關肝癌含有較好的生存獲益。侖伐替尼已經獲得同意用于肝功效Child-PughA級的晚期肝癌病人。使用方法為：體質量≥60kg者，12mg，口服，每日1次；體質量<60kg者，8mg，口服，每日1次。常見不良反映為高血壓、腹瀉、食欲下降、疲勞、手足綜合征、蛋白尿、惡心以及甲狀腺功效減退等。（3）系統(tǒng)化療FOLFOX4方案在我國被同意用于治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌。多項II期研究報告含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療聯合索拉非尼可使客觀緩和率有所提高，無進展生存時間和總生存時間都有延長，且安全性良好。對于肝功效和體力狀態(tài)良好的病人，可考慮此聯合治療，但尚需臨床隨機對照研究提供高級別循證醫(yī)學證據。另外，三氧化二砷對中晚期肝癌含有一定的姑息治療作用，在臨床應用時應注意監(jiān)測和避免肝腎毒性。4.5.2二線治療：（1）瑞戈非尼瑞戈非尼（Regorafenib）被同意用于既往接受過索拉非尼治療的CNLCIIb、IIIa和IIIb期肝癌病人。使用方法為160mg，每日1次，連用3周，停用1周。在我國，初始劑量可采用一次80mg或120mg，每日1次，根據病人的耐受狀況逐步增量。常見不良事件是高血壓、手足皮膚反映、乏力及腹瀉等。（2）其它二線治療方案美國FDA同意納武利尤單克隆抗體和帕博利珠單克隆抗體用于既往索拉非尼治療后進展或無法耐受索拉非尼的肝癌病人?，F在，中國公司自主研發(fā)的免疫檢查點克制劑，如卡瑞利珠單克隆抗體、特瑞普利單克隆抗體、信迪利單克隆抗體等正在開展臨床研究。免疫治療與靶向藥品、化療藥品、局部治療的聯合方案也在不停地探索中。免疫有關毒性反映可發(fā)生在皮膚、神經內分泌、胃腸道、肝、肺、心臟、腎臟等各個系統(tǒng)。需特別警惕免疫性腸炎、肺炎、肝炎和心肌炎等嚴重不良反映。普通而言，中度或重度irAEs需要中斷免疫檢查點克制劑并啟用糖皮質類固醇免疫克制劑治療，解決應根據不良反映發(fā)生的部位和嚴重程度而異。其它免疫調節(jié)劑（如干擾素α、胸腺肽α1等）、細胞免疫治療（如嵌合抗原受體T細胞療法即CAR-T、細胞因子誘導的殺傷細胞療法即CIK）都有一定