腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用規(guī)范

腸外營(yíng)養(yǎng)藥品臨床使用規(guī)范一、總則1、腸外營(yíng)養(yǎng)藥品ICU臨床應(yīng)用較廣。為規(guī)范其臨床使用，保障患者用藥安全，參考《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編）》及有關(guān)規(guī)定，制訂本規(guī)范。2、臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport，NS）是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全方面的營(yíng)養(yǎng)素?，F(xiàn)在臨床上涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）支持和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道給以較全方面的營(yíng)養(yǎng)素；腸外營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足本身代謝需要的患者提供涉及氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以克制分解代謝，增進(jìn)合成代謝并維持構(gòu)造蛋自的功效。全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。3、按照循證醫(yī)學(xué)原則，以現(xiàn)在最佳證據(jù)為根據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范辦法，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持按A、B、C、D四級(jí)進(jìn)行推薦使用。最高等級(jí)（A）的推薦最少有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究；最低等級(jí)（D）的推薦以專(zhuān)家觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，涉及無(wú)研究證據(jù)的共識(shí)意見(jiàn)（附表一）。二、擬定毎天的營(yíng)養(yǎng)素需要量，是營(yíng)養(yǎng)支持的基本規(guī)定。腸外營(yíng)養(yǎng)因缺少人體本身調(diào)節(jié)的過(guò)程，使用不當(dāng)可造成營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量；但若補(bǔ)充過(guò)少，則又可能造成營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。故應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。成人營(yíng)養(yǎng)素需要量推薦意見(jiàn)以下：

1、擬定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成分構(gòu)成、生理功效變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定，制訂合理化配方。（B）

2、大部分住院病人實(shí)際能量消耗普通低于典型的方程式或教科書(shū)上的公式推算出來(lái)的值。（D）

3、在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）

4、允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）

5、水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）

6、無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）

7、

重癥疾病狀態(tài)下與否需要增加維生素與微量元素的供應(yīng)量，現(xiàn)在無(wú)擬定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參考美國(guó)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)節(jié)部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）

三、對(duì)于住院患者可行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)大會(huì)推出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表見(jiàn)附表二）

。對(duì)于總評(píng)分不不大于等于3分的住院患者結(jié)合臨床規(guī)定制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；對(duì)評(píng)分臨時(shí)低于3分者，能夠定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。推薦意見(jiàn)以下：

1、NRS采用評(píng)分的辦法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床隨機(jī)對(duì)照的支持。（A）

2、在臨床上，醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師/護(hù)士都能夠進(jìn)行操作，現(xiàn)在是有關(guān)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）

四、慣用腸外營(yíng)養(yǎng)藥品推薦使用意見(jiàn)

（一）氨基酸

1、對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制的話(huà)，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液。（C）

2、對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者，推薦在腸外營(yíng)養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。（A）3、接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者，腸外營(yíng)養(yǎng)配方中也應(yīng)涉及谷氨酰胺雙肽。（A）

（二）脂肪乳1、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。2、但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定與否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充足權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3、重度高甘油三酯血癥（＞4～5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。（D）

4、脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝狀況決定，普通應(yīng)占非蛋白熱量的20%～50%。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）

5、魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）五、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

用于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周邊靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTP），輸液港（port）。選擇何種輸注途徑，需考慮下列因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功效，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等。推薦意見(jiàn)以下：1、經(jīng)周邊靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議持續(xù)輸注時(shí)間超出10～4天。（C）

2、如果經(jīng)周邊靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥品所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）

3、腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10～14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）

4、成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)純熟程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）

5、若靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)，普通不推薦采用輸液港。（D）

6、成人患者周邊靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）

7、PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡量避免選擇接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。（C）

8、CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

9、超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率明顯高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）

10、中心靜脈置管后（涉及PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，擬定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

11、PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）

12、中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）

13、穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）

14、紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）

15、如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

16、敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）

17、不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）

18、小劑量肝素可能有效防止導(dǎo)管堵塞。（A）

19、頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對(duì)防止血栓發(fā)生無(wú)影響。（A）

20、PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，含有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）

21、長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）

22、CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無(wú)明確報(bào)道。美國(guó)AVA曾建議不超出1年，但未成文獻(xiàn)。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其它有關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管。（C）

六、常見(jiàn)疾病營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)

（一）圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)

1、圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于多個(gè)因素造成持續(xù)5～10天無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)成營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（A）2、圍手術(shù)期需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）。（A）

3、圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，特別是危重癥患者可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：ω-3脂肪酸。（C）

（

二）危重病

1、對(duì)于危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功效穩(wěn)定——涉及藥品、呼吸機(jī)等治療方法控制下）的狀況下才干進(jìn)行。（A）

2、危重病患者既往健康評(píng)分-Ⅱ（APACHEII）>10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）

3、早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者在入ICU后24～72小時(shí)開(kāi)始。（C）5、只要胃腸道解剖與功效允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）

6、經(jīng)胃腸道不能達(dá)成營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）7、存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥品（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）

8、危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持熱量目的為20～25kcal/（kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應(yīng)量需要可適宜增加至25～30kcal/（kg·d）。（D）

（三）成人燒傷1、燒傷患者應(yīng)當(dāng)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，特別是燒傷面積不不大于20%～30%或重度燒傷患者。（B）2、接受營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者，應(yīng)定時(shí)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，若有可能應(yīng)采用間接測(cè)熱法每七天1～2次測(cè)定患者的熱能需要量來(lái)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方案。（B）3、需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B）4、燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不適宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（D）5、對(duì)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效，現(xiàn)在缺少證據(jù)支持，但專(zhuān)家認(rèn)為早期給子腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利益更多。（D）6、燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)而愈合前可予以蛋白質(zhì)2g/（kg·d），靜脈輸注葡萄糖速度不超出5mg/（kg·d）。（B）7、嚴(yán)重?zé)齻颊卟还苣c內(nèi)還是腸外補(bǔ)充谷氨酞胺都可能有益。（B）8、重度以上燒傷患者在監(jiān)測(cè)、控制好血糖水平的條件下，傷后1～2周起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素也可能是安全有效的。（B）9、燒傷早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用短肽制劑更有利腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。（C）10、添加益生元和益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）11、燒傷患者手術(shù)中予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（十二指腸）是安全有效的。（B）12、腸外營(yíng)養(yǎng)若采用中心靜脈置管，同一部位置管時(shí)間不得超出7天（PICC除外）；如通過(guò)無(wú)感染創(chuàng)面置管，則不得超出3天。（D）

（四）胰腺炎

1、輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持）。（B）

2、在起病初2～5天應(yīng)禁食，并予以糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，第5～7天起嘗試予以含碳水化合物不含脂肪的膳食，并予以一定量蛋白質(zhì)。（C）

3、對(duì)于患病前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，則上述意見(jiàn)尚缺少足夠的證據(jù)支持。（D）

4、急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營(yíng)養(yǎng)支持。（A）

5、急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）6、推薦經(jīng)空腸置管予以要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）

7、只有在患者無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入局限性時(shí)，才考慮給腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（C）

（五）肝臟疾病1、推薦采用NRS工具對(duì)肝臟疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）

2、肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目的是：熱量35～40kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·d）。（D）

3、存在營(yíng)養(yǎng)攝入局限性的患者，優(yōu)先考慮給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）

4、存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)給以含有支鏈氨基酸（BCAA）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）

5、由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在肝臟疾病患者應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。（D）

6、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)成營(yíng)養(yǎng)攝入目的的患者，推薦給以腸外營(yíng)養(yǎng)。（B）

7、存在肝性腦病，且需要接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者可考慮經(jīng)靜脈補(bǔ)充BCAA。（C）

8、不推薦在沒(méi)有肝性腦病或肝功效不全的患者常規(guī)使用靜脈BCAA。（D）

（六）

心血管疾病

1、對(duì)于存在心功效不全、心源性惡病質(zhì)及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）2、對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（B）3、極化液可用于有心功效不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者。（D）4、心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)。（D）5、需要營(yíng)養(yǎng)支待的患者，若腸道有功效，則優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（D）（七）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1、腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，推薦7天內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，推薦鼻胃管喂養(yǎng)。（A）2、外傷性腦損傷患者推薦早期（7天內(nèi)）腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3、癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。（C）4、癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。（B）5、任何因素引發(fā)的神經(jīng)性吞咽困難患者（涉及腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)。長(zhǎng)久吞咽困難（超出1個(gè)月）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A）6、任何因素引發(fā)的昏迷患者，短期（1個(gè)月以?xún)?nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)久（超出1個(gè)月）昏迷〔如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。（D）（八）糖尿病

1、糖尿病患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者無(wú)區(qū)別。（D）

2、經(jīng)口攝食局限性或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功效的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）

3、

在血糖檢測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的狀況下，某些非糖尿病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但要避免過(guò)量過(guò)快地提供糖類(lèi)，應(yīng)予緩慢持續(xù)予以，有條件時(shí)，最佳選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入。（C）

4、對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時(shí)，可選用糖尿病合用性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（A）

5、予以糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖，根據(jù)血糖變化，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及胰島素的使用方法與用量。（A）

6、對(duì)于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，推薦采用“允許性低攝入”方案。（B）（九）惡性腫瘤1、惡性腫瘤非終末期患者（預(yù)計(jì)生存期超出3月）（1）至今尚無(wú)證據(jù)表明腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)惡性腫瘤生長(zhǎng)有何影響，因此，腫瘤不應(yīng)影響患者接受腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的抉擇。（D）（2）惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證：（1）已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)局限性），或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)于7天；（2）預(yù)計(jì)日服攝入局限性（不大于預(yù)計(jì)能量消耗的60%）長(zhǎng)于10天；（3）對(duì)于營(yíng)養(yǎng)攝入局限性造成的近期內(nèi)體重下降超出5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持指征。（D）（3）藥品治療：惡性腫瘤有惡病質(zhì)的患者，予以孕激素可能改善食欲并提高其生活質(zhì)量（A）。（4）惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)制劑可采用原則配方。（D）（5）圍手術(shù)期惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證可參考圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)支持。（A）（6）患者放療期間不推薦常規(guī)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（D）但對(duì)頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應(yīng)給患者具體的飲食咨詢(xún)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)允（ONS），以增加攝入。（A）2、惡性腫瘤終末期患者（1）如患者同意，能夠提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以盡量減少體重丟失。（C）（2）在靠近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分病人僅需極少量食物及水來(lái)減少饑渴感。（B）（3）極少量水也有助于避免由于脫水引發(fā)的精神混亂。（B）（十）腎功效不全1、腎功效不全患者常存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦用NRS辦法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合臨床，制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（A）2、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床判斷與否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。如需要，應(yīng)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3、不推薦常規(guī)給以急性腎損傷（AKI）患者以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（D）4、透析治療可能造成微量營(yíng)養(yǎng)素（涉及卡尼?。┑膩G失增加，需要加以補(bǔ)充，但需避免過(guò)量補(bǔ)充造成不良反映。（D）5、對(duì)住加強(qiáng)病房的AKI的成年患者，給以1500～kal/d的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，普通已可滿(mǎn)足其對(duì)電解質(zhì)的需求。但仍需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別評(píng)定，以使治療個(gè)體化。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）開(kāi)始后應(yīng)親密檢測(cè)血電解質(zhì)變化。（D）6、AKI患者的蛋白質(zhì)（涉及必需和非必需氨基酸）需求以下述。（D）保守治療：0.6～0.8g/（kg·d）血液透析：1.0～1.5g/（kg·d）合并高代謝的患者：1.5～2.5g/（kg·d）7、對(duì)AKI患者，若膳食營(yíng)養(yǎng)和日服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）不能滿(mǎn)足規(guī)定，應(yīng)考慮管飼。對(duì)于通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足需求的病例，需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（C）8、整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可滿(mǎn)足大多數(shù)AKI患者的需求。（C）9、腎臟病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于避免AKI患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（D）10、對(duì)于穩(wěn)定的慢性腎功效不全，其體重在正常范疇者，經(jīng)腸道熱量攝入達(dá)成35kcal/（kg·d）有助于改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供應(yīng)的調(diào)節(jié)。（A）11、慢性腎功效衰竭（CRF）非替代治療患者，其攝入氨基酸/蛋白質(zhì)的目的是：0.55～0.60g/（kg·d），其中2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白。（B）12、慢性腎功效衰竭患者的電解質(zhì)攝入需要量為：磷0.6～1.0g/d，鉀1.5～2.0g/d，鈉1.8～2.5g/d。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CRF患者，使用原則整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑普通不超出一周，需要長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用腎臟病專(zhuān)用配方為宜。（D）13、必需氨基酸、α酮戊二酸與極低蛋白入量[0.3g/（kg·d）］的聯(lián)合應(yīng)用，有助于延緩CRF患者的腎功效惡化的進(jìn)展。（B）七、腸外營(yíng)養(yǎng)藥品的配制1、腸外營(yíng)養(yǎng)藥品應(yīng)在設(shè)備和環(huán)境條件符合規(guī)定的場(chǎng)合配制，按規(guī)定由培訓(xùn)過(guò)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)。抽吸時(shí)盡量減少空氣吸入，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)。2、盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫（15℃-24℃）條件下輸注腸外營(yíng)養(yǎng)藥品應(yīng)在24h內(nèi)輸完，嚴(yán)禁加熱使用。建議儲(chǔ)存時(shí)間不超出24h。3、采用3L營(yíng)養(yǎng)袋輸注，應(yīng)用輸液泵使?fàn)I蕎養(yǎng)液均勻恒速地持續(xù)輸入，不適宜中斷，以避免污染。八、腸外營(yíng)養(yǎng)藥品的儲(chǔ)存藥房、病區(qū)儲(chǔ)存腸外營(yíng)養(yǎng)藥品，應(yīng)分別按各類(lèi)藥品的規(guī)定，避光、陰涼、冷藏集中儲(chǔ)存，并注意控制環(huán)境溫度、光線(xiàn)。每天定時(shí)做好溫度統(tǒng)計(jì)。九、腸外營(yíng)養(yǎng)藥品臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理1、ICU定時(shí)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)藥品進(jìn)行合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。2、ICU定時(shí)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)藥品的不良反映進(jìn)行分析，提出改善方法，并在辦公網(wǎng)上公示。附表1：臨床營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)（牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦意見(jiàn)）推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于多個(gè)RCT（有同質(zhì)性）1b單個(gè)RCT研究1c“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前全部患者全部死亡，有治療之后有患者能存活）（或在有治療以前某些患者死亡，有治療后來(lái)無(wú)患者死亡）B2a基于多個(gè)隊(duì)列研究（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（涉及低質(zhì)量RCT，如＜80％隨訪率）3a基于多個(gè)病例對(duì)照研究（有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道（涉及低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論附表2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS）合用對(duì)象：18～90歲，住院1天以上，次日8時(shí)前未行手術(shù)者，神志清者（是□，否□）不合用對(duì)象：18歲下列，90歲以上，住院但是夜，次日8時(shí)前行手術(shù)者，神志不清者入院日期____________病房____________病床____________姓名____________性別__________年紀(jì)____________歲病歷號(hào)____________聯(lián)系電話(huà)____________（一）重要診療（三個(gè)以?xún)?nèi)）1.____________2.____________3.____________如果患者有下列疾病請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭?，并參考原則進(jìn)行評(píng)分（無(wú)下列疾病名稱(chēng)向類(lèi)似的狀況靠攏）小結(jié)：疾病有關(guān)評(píng)分0分□1分□2分□3分□（二）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：1.人體測(cè)量：身高m（免鞋）實(shí)際體重kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI（kg/m2）（不大于18.5，3分）小結(jié)：分注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到精確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（按ESPEN）g/L（＜30g/L，3分）2.近期（1~3個(gè)月）體重與否下降？（是□，否□）；若是，體重下降kg體重下降>5%是在：□3個(gè)月內(nèi)（1分）□2個(gè)月內(nèi)（2分）□1個(gè)月內(nèi)（3分）小結(jié)：分3.一周內(nèi)進(jìn)食量與否減少？（是□，否□）如減少，較從前減少□25%～50%（1分）□50%～75%（2分）□75%～100%（3分）小結(jié)：分綜合：營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分□0分□1分□2分□3分（注：上述3個(gè)小結(jié)評(píng)分取1個(gè)最高值）年紀(jì)評(píng)分：超出70歲為1分，否則為0分。（三）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分：分（疾病有關(guān)評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分＋年紀(jì)評(píng)分）（四）應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持狀況調(diào)查（入院2周時(shí)或2周內(nèi)出院時(shí)）A.經(jīng)口普通膳食（是□，否□）經(jīng)口勻漿膳食（是□，否□）B.僅輸注葡萄糖（鹽）水（輸液解決）（是□，否□）C.腸外營(yíng)養(yǎng)（是□，否□）脂肪乳劑瓶/天×天（是□，否□）氨基酸瓶/天×天（是□，否□）全合一×天（是□，否□）預(yù)裝脂肪乳氨基酸葡糖糖袋（2腔或3腔）×天（是□，否□）平均每天總能量（糖＋脂）Kcal/d（其中糖Kcal，脂肪Kcal）平均每天