第三十七章癌癥的康復(fù)

第三十七章癌癥康復(fù)癌癥是造成死亡的重要因素之一。癌癥所造成的功效障礙也是殘疾的重要因素。本章重點(diǎn)敘述癌癥患者功效障礙的康復(fù)治療。概述1、癌癥康復(fù)從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度是指針對(duì)癌癥所造成的原發(fā)性或繼發(fā)性殘疾，通過(guò)醫(yī)學(xué)、教育、心理、職業(yè)等綜合性手段，使癌癥致殘者盡量改善或恢復(fù)功效，提高生活和生存質(zhì)量的治療方法。2、癌癥康復(fù)的特點(diǎn)癌癥康復(fù)治療與臨床治療的關(guān)系極為親密，因此要特別注意與臨床方法結(jié)合，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和循序漸進(jìn)的基本原則，并且把確保臨床治療順利進(jìn)行作為康復(fù)治療的一部分，例如營(yíng)養(yǎng)和支持性治療?？祻?fù)不應(yīng)當(dāng)?shù)却R床治療結(jié)束之后再進(jìn)行，而是要在判明存在或預(yù)示會(huì)有功效障礙時(shí)就主動(dòng)進(jìn)行。在病情穩(wěn)定的前提下，康復(fù)治療的介入越早，所獲得的效果也就越好?？祻?fù)問題癌癥造成的原發(fā)性功效障礙例如骨肉瘤造成骨關(guān)節(jié)破壞和疼痛，使患者的行走或肢體活動(dòng)明顯受限；脊髓腫瘤造成下肢癱瘓。癌癥造成的繼發(fā)性功效障礙例如骨肉瘤后肢體活動(dòng)受限，造成患側(cè)甚至全身肌肉萎縮和肌力減退。長(zhǎng)久制動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)也造成心肺功效、全身耐力、骨關(guān)節(jié)、代謝和內(nèi)分泌、消化、神經(jīng)和泌尿功效障礙等。癌癥治療引發(fā)的功效障礙重要指手術(shù)、放射治療和藥品治療副作用。例如鼻咽癌放射治療造成下頜關(guān)節(jié)功效障礙，化療引發(fā)的全身反映，乳腺癌手術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。心理異常所造成的功效障礙癌癥患者的心理障礙十分常見。由于恐懼、憤怒、沮喪等心理問題，造成患者的癥狀加重，加劇原有的功效障礙，甚至造成心因性軀體功效障礙。癌癥患者的功效障礙多數(shù)為繼發(fā)性，主動(dòng)的康復(fù)治療有助于防治功效障礙，提高患者的生活質(zhì)量，并保障臨床治療的進(jìn)行。對(duì)于終末期的患者也有助于減輕其痛苦，達(dá)成“臨終關(guān)心”的目的?？祻?fù)治療分期和原理康復(fù)治療分期重要分為治療前期、治療期、終末期和存活期（表37-1）。治療前期指患者接受癌癥臨床治療之前的準(zhǔn)備時(shí)期。治療期指患者接受癌癥針對(duì)性臨床治療的時(shí)期。終末期指患者進(jìn)入臨終狀態(tài)的時(shí)期。存活期指患者達(dá)成臨床治愈，但是遺留有功效障礙和殘疾的時(shí)期?？祻?fù)治療原理康復(fù)方法重要是針對(duì)功效障礙的代償性或適應(yīng)性治療。對(duì)于存活期的患者能夠進(jìn)行功效改善性的訓(xùn)練（表37-2）。表37-1癌癥的臨床治療類型和分階段康復(fù)方法治療類型治療前期治療期終末期存活期手術(shù)治療討論治療方案和預(yù)計(jì)的殘疾關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)應(yīng)用假肢/矯形器控制水腫維持活動(dòng)保持營(yíng)養(yǎng)疼痛解決支持護(hù)理水腫解決適應(yīng)性治療職業(yè)治療耐力訓(xùn)練化療預(yù)計(jì)潛在的殘疾運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)應(yīng)用矯形器/輔助具保持營(yíng)養(yǎng)疼痛解決支持護(hù)理保持營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)殘存功效放療預(yù)計(jì)潛在的殘疾，關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，皮膚護(hù)理關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練皮膚護(hù)理水腫解決關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練皮膚護(hù)理牽伸訓(xùn)練皮膚護(hù)理繼發(fā)性神經(jīng)病和肌病解決表37-2癌癥的功效障礙及其分階段康復(fù)治療功效問題治療前期治療期終末期存活期制動(dòng)和不活動(dòng)患者教育小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)四肢運(yùn)動(dòng)床上活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練皮膚護(hù)理起立床應(yīng)用步行訓(xùn)練床上體位小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)皮膚護(hù)理吞咽和營(yíng)養(yǎng)解決保持運(yùn)動(dòng)鍛練職業(yè)訓(xùn)練中樞神經(jīng)侵犯認(rèn)知能力評(píng)定交流能力評(píng)定吞咽評(píng)定脊髓評(píng)定家庭咨詢替代性交流適應(yīng)技術(shù)吞咽/營(yíng)養(yǎng)解決膀胱/直腸解決脊髓損傷解決家庭咨詢吞咽/營(yíng)養(yǎng)解決支持性護(hù)理家庭咨詢適應(yīng)性對(duì)策職業(yè)訓(xùn)練評(píng)定/隨訪神經(jīng)缺點(diǎn)康復(fù)外周神經(jīng)侵犯評(píng)定/鑒定因素皮膚護(hù)理矯形器/助行器生活輔助具疼痛解決皮膚護(hù)理矯形器/助行器生活輔助具小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)評(píng)定/隨訪神經(jīng)缺點(diǎn)康復(fù)肌病評(píng)定/鑒定因素矯形器/助行器生活輔助具牽伸訓(xùn)練等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)能量節(jié)省技術(shù)矯形器/助行器生活輔助具支持性護(hù)理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練骨骼侵犯評(píng)定穩(wěn)定性外科或矯形器加強(qiáng)穩(wěn)定性不負(fù)重疼痛解決矯形器加強(qiáng)穩(wěn)定不負(fù)重疼痛解決評(píng)定不穩(wěn)因素強(qiáng)調(diào)保持穩(wěn)定性淋巴水腫評(píng)定腫脹因素抬高患肢非甾類抗炎藥等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)彈力繃帶或衣疼痛解決抬高患肢彈力繃帶或衣評(píng)定遲發(fā)性腫脹的因素彈力繃帶或衣氣囊泵疼痛評(píng)定/鑒定因素非嗎啡或嗎啡類止痛劑，理療或針灸止痛非嗎啡或嗎啡類止痛劑，理療或針灸止痛評(píng)定新發(fā)作的疼痛，治療同左心理/社會(huì)變化家庭咨詢?cè)u(píng)定患者原先的社會(huì)作用咨詢放松性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)鍛練家庭咨詢支持性護(hù)理職業(yè)、性生活生育問題，評(píng)定遲發(fā)性癥狀社會(huì)支持四、康復(fù)治療辦法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基本內(nèi)容小強(qiáng)度耐力性訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、小強(qiáng)度力量訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、醫(yī)療體操、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基本原則是較小強(qiáng)度、較短時(shí)間、多次重復(fù)，以不產(chǎn)生明顯疲勞和癥狀加重為度。運(yùn)動(dòng)時(shí)仍要充足考慮準(zhǔn)備活動(dòng)，基本訓(xùn)練和結(jié)束活動(dòng)三個(gè)基本過(guò)程。活動(dòng)時(shí)普通要避免涉及腫瘤侵犯的部位以及手術(shù)切口。對(duì)于有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，能夠進(jìn)行必要手法治療，例如推拿、按摩和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，但要避免暴力。理療也能夠采用，但是要避免對(duì)腫瘤部位進(jìn)行手法治療和理療。長(zhǎng)久臥床后，在開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意避免體位性低血壓，必要時(shí)能夠用起立床過(guò)渡。對(duì)于不能下床的患者，最少要在床上進(jìn)行肢體的活動(dòng)，并盡量自理個(gè)人生活活動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗漱等。在選擇具體的運(yùn)動(dòng)鍛練方式時(shí)，重要考慮患者癌癥的臟器或器官損害以及患者的體質(zhì)狀況，例如肺癌患者的活動(dòng)能夠參考慢支肺氣腫的鍛練辦法。對(duì)于不活動(dòng)引發(fā)的代謝障礙，除了通過(guò)恢復(fù)主動(dòng)的活動(dòng)來(lái)加以防治外，還要針對(duì)具體的障礙進(jìn)行對(duì)癥解決。例如保持充足的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，注意高鈣血癥的發(fā)生，主動(dòng)防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石等。中醫(yī)中藥有助于通過(guò)全身調(diào)理的方式，協(xié)助解決有關(guān)的功效障礙。2、癌癥疼痛解決疼痛是一種不愉快的感覺，涉及到心理、生理、認(rèn)識(shí)、行為和社會(huì)諸方面，含有強(qiáng)烈的主觀性。50%～70%的癌癥患者有不同程度的疼痛，特別是晚期癌癥，疼痛往往是患者最強(qiáng)烈的主訴。對(duì)于疼痛首先要鑒別其因素。疼痛的來(lái)源既能夠是腫瘤本身，也能夠是繼發(fā)性的功效障礙所造成。如果是繼發(fā)性因素，除了應(yīng)用止痛的普通性治療外，還應(yīng)當(dāng)針對(duì)其障礙加以解決。例如由于長(zhǎng)久制動(dòng)引發(fā)的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，往往伴有關(guān)節(jié)疼痛，此時(shí)主動(dòng)主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練對(duì)于緩和這類關(guān)節(jié)疼痛起核心作用。癌癥疼痛有三種重要類型：軀體性、內(nèi)臟性和傳入神經(jīng)阻滯性。軀體性疼痛是指通過(guò)皮膚或深層組織的疼痛感受器所產(chǎn)生的感覺，普通是定位明確、呈持續(xù)性的疼痛。內(nèi)臟痛是指內(nèi)臟刺激所產(chǎn)生的鈍痛，往往比較含糊，難以定位。傳入神經(jīng)阻滯性疼痛是指刺激了神經(jīng)末稍或脊髓所產(chǎn)生的疼痛，往往很激烈，體現(xiàn)為持續(xù)性、燒灼性感覺。原則上對(duì)于病因清晰、定位明確者，能夠選擇神經(jīng)阻滯治療。對(duì)于病因不十分清晰，或定位不十分明確者以及不能夠進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療者，能夠選擇藥品及其它治療辦法。（1）神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯所采用的藥品為6%石碳酸溶液或10%石碳酸甘油，也可采用無(wú)水酒精及局麻藥。（2）藥品治療采用“癌性疼痛三級(jí)階梯治療方案”，基本原則：①?gòu)男┝块_始，逐步加量，最佳用量個(gè)體化。②定時(shí)給藥，維持有效藥品濃度。③某種藥品效果不佳或產(chǎn)生耐藥性時(shí)，能夠換用其它藥品。④用藥方案簡(jiǎn)潔，必要時(shí)能夠聯(lián)合用藥，以避免或減輕毒副作用。止痛最慣用的辦法是使用嗎啡類或非嗎啡類藥品。對(duì)于輕到中度疼痛患者，普通能夠選擇非嗎啡類藥品，其中骨骼系統(tǒng)腫瘤者，普通選擇含有消炎鎮(zhèn)痛兩種功效的非嗎啡類藥品，而其它腫瘤則可選擇以鎮(zhèn)痛功效為主的藥品。對(duì)于嚴(yán)重疼痛患者，普通要選擇嗎啡類藥品。藥品普通需要持續(xù)應(yīng)用，長(zhǎng)效制劑和緩釋劑較好。藥品以口服和皮下注射為主。埋置式微量注射泵能夠減少藥品用量，獲得良好效果。（3）經(jīng)皮電刺激(TENS)在國(guó)際上已經(jīng)普遍用于癌癥患者的止痛。脊髓后根直接進(jìn)行電刺激能夠克制通過(guò)Ｃ纖維的痛覺傳入，刺激電極放置于疼痛平面上4~8個(gè)節(jié)段，刺激器植入皮下，刺激頻率50～200Hz，脈沖期間0.3ms，痛閾可提高60%～100%。（4）耐力訓(xùn)練中檔強(qiáng)度的耐力性鍛練有助于增加體內(nèi)內(nèi)啡肽的含量，改善情緒，從而起著緩和疼痛的作用，同時(shí)也有助于增加身體活動(dòng)能力，有“一舉兩得”之好處。骨關(guān)節(jié)和脊柱腫瘤所產(chǎn)生的疼痛往往和局部活動(dòng)有關(guān)。如果能夠采用支具進(jìn)行局部制動(dòng)，則可有效地止痛，并可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛練。（5）手術(shù)在多個(gè)止痛方法均無(wú)效的狀況下，也可采用外科手術(shù)，選擇性地切斷感覺神經(jīng)，以緩和疼痛，最慣用的辦法為經(jīng)皮脊髓丘腦束切斷術(shù)。（6）心理及暗示治療由于疼痛本身是一種主觀感受，因此心理治療在疼痛的治療中有十分重要的作用，暗示療法能夠是有效的輔助治療方法。3、淋巴水腫解決抬高患肢、等長(zhǎng)和等張收縮運(yùn)動(dòng)、向心性按摩、壓力治療（壓力衣、壓力袖或壓力襪）、序貫肢體空氣加壓泵治療、避免在水腫部位進(jìn)行靜脈注射，采用低鈉飲食，并適宜使用利尿劑。4、營(yíng)養(yǎng)治療癌細(xì)胞本身需要消耗大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)由于癌癥及其治療的影響，患者往往食欲減退，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充局限性，造成營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱、抵抗力下降。癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)首先是要確保足夠的熱量攝入，同時(shí)考慮患者的進(jìn)食能力。如果患者有吞咽困難，可考慮半流質(zhì)或糊稠食品，可避免誤吸。完全不能進(jìn)食者可考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼。為了減輕消化道負(fù)擔(dān)，能夠采用少量多次的辦法。5、理療對(duì)腫瘤有一定輔助治療作用，對(duì)于較小的體表腫瘤有根治作用。（1）高溫療法采用高于生理體溫的溫度來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞的治療辦法，普通作為化療和放療的輔助治療。其基本原理是惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的敏感性高于正常細(xì)胞。超出42.5℃的溫度能夠使腫瘤細(xì)胞的pH值減少，DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成克制，細(xì)胞膜的通透性增加，溶酶體活性增高，造成細(xì)胞構(gòu)造破壞而死亡。由于腫瘤中心的細(xì)胞缺氧，對(duì)熱敏感，但對(duì)放射線不敏感，而腫瘤周邊的細(xì)胞血供較好，對(duì)放射線敏感，但對(duì)熱不敏感，因此加溫與放射療同時(shí)進(jìn)行能夠有較好的相加和協(xié)同作用。另外高溫能夠使細(xì)胞膜通透性增加，也可增加化療時(shí)抗癌藥品透入細(xì)胞的量，因此也能夠增強(qiáng)化療的作用?，F(xiàn)在普通采用局部加溫辦法，涉及：熱水或熱藥液腔內(nèi)注射、熱藥液或熱血區(qū)域灌注、紅外線輻射、短波透熱、微波透熱等。（2）冷凍療法采用液氮或二氧化碳造成局部組織快速深低溫(-20℃)，使細(xì)胞變性壞死，合用于較小的體表腫瘤。（3）激光療法普通采用大功率激光，在極短的時(shí)間內(nèi)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行高溫照射，造成腫瘤組織快速發(fā)生變性、凝固、氣化或炭化，從而達(dá)成殺死腫瘤細(xì)胞的作用。普通用于體積較小的體表或體腔腫瘤。（4）光敏療法又稱為光化學(xué)療法，其原理是運(yùn)用光敏物質(zhì)－血卟啉衍生物(HPD)對(duì)腫瘤組織有特殊的親和力，受到紅光(630nm)照射時(shí)，腫瘤組織內(nèi)的HPD激活，產(chǎn)生特別活躍的單態(tài)氧和氧自由基，引發(fā)腫瘤細(xì)胞損傷。普通用于體表或體腔腫瘤。（5）磁療法磁場(chǎng)能夠克制腫瘤細(xì)胞的呼吸，從而減少其代謝能力，造成細(xì)胞退化，同時(shí)也有緩和疼痛的作用。普通與其它抗癌治療聯(lián)合使用。（6）直流電抗癌藥品導(dǎo)入療法對(duì)于體表腫瘤能夠運(yùn)用直流電本身對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺傷作用以及直流電泳將抗癌藥品導(dǎo)入的辦法，殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)成治療的目的。(7)毫米波療法毫米波能夠克制腫瘤細(xì)胞合成DNA，使其增殖過(guò)程減慢，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)損，配合放射治療效果明顯，同時(shí)還含有保護(hù)和增進(jìn)正常組織修復(fù)作用。6、心理治療由于癌癥的治愈率很低，治療過(guò)程中又往往有體質(zhì)削弱和器官損害，甚至形體的缺損，因此癌癥患者不同程度的都有恐懼、憂郁、壓抑等心理障礙，并因此造成性格變化，喪失治療信心，并由此造成多個(gè)繼發(fā)性功效障礙，出現(xiàn)所謂的“情緒危象”。為此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前、中、后均應(yīng)根據(jù)不同狀況進(jìn)行心理治療。心理治療的核心是要使患者對(duì)的認(rèn)識(shí)自己的疾病，理解疾病本身及治療過(guò)程可能出現(xiàn)的多個(gè)不良反映，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療，逐步適應(yīng)疾病之后個(gè)人生活以及社會(huì)活動(dòng)方面所出現(xiàn)的多個(gè)變化。心理治療與其它康復(fù)治療配合，能夠獲取患者的配合，增強(qiáng)治療作用。7、職業(yè)康復(fù)治療由于腫瘤患者的年紀(jì)構(gòu)造，多數(shù)存活的腫瘤患者仍然在就業(yè)年紀(jì)，因此應(yīng)當(dāng)注意對(duì)于能夠恢復(fù)工作者進(jìn)行必要的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。多數(shù)患者能夠通過(guò)功效鍛練和必要的輔助具的應(yīng)用，以及合理的環(huán)境改造，恢復(fù)原先的工作。少數(shù)患者不能恢復(fù)原工作，因此需要根據(jù)功效狀況以及患者的就業(yè)機(jī)會(huì)，重新選擇或調(diào)節(jié)適合患者的工作，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練。8、氣功氣功在我國(guó)已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于癌癥的康復(fù)訓(xùn)練，有廣泛的群眾基礎(chǔ)，也獲得一定效果。盡管現(xiàn)在氣功對(duì)癌癥康復(fù)治療尚無(wú)系統(tǒng)的對(duì)照研究，理論研究還很單薄，氣功作為一種自我身心鍛練的辦法，最少有助于患者改善心理狀態(tài)。另外氣功多有一定的形體動(dòng)作，能夠通過(guò)鍛練，提高體力活動(dòng)能力，從而改善患者生活質(zhì)量。因此能夠作為一種主動(dòng)的康復(fù)鍛練辦法。五、特定癌癥的康復(fù)治療1、骨和軟組織惡性腫瘤骨腫瘤本身常見伴有骨質(zhì)破壞和疼痛，普通為局限性鈍性酸痛，夜間明顯，往往是腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移的最早期癥狀。多發(fā)性轉(zhuǎn)移的疼痛多為銳性燒灼樣疼痛。負(fù)重時(shí)單一肢體疼痛應(yīng)當(dāng)考慮到病理性骨折?？祻?fù)治療的要點(diǎn)是避免受累肢體負(fù)重，單拐和單腋杖能夠部分負(fù)擔(dān)體重，但是要完全避免患肢負(fù)重就必須使用雙拐或助行器。絕大多數(shù)骨和軟組織惡性腫瘤患者要采用肢體切除手術(shù)。其康復(fù)涉及術(shù)前和術(shù)后兩部分。（1）術(shù)前向患者介紹手術(shù)過(guò)程、術(shù)后狀況以及康復(fù)方法。進(jìn)行假肢或矯形器配適，扶拐步行訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，皮膚護(hù)理訓(xùn)練，牽伸訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。健側(cè)肢體也應(yīng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，上肢手術(shù)者應(yīng)當(dāng)涉及單手（健手）操作訓(xùn)練，下肢手術(shù)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行對(duì)側(cè)下肢和兩上肢以及肩胛肌群的訓(xùn)練，以在術(shù)后更加好地發(fā)揮代償功效。（2）術(shù)后殘肢應(yīng)當(dāng)采用加壓繃帶包扎或筒形石膏包扎，以防止殘肢水腫，減輕術(shù)后的疼痛與不適。下肢截肢術(shù)后第10～14天能夠及早裝配臨時(shí)假肢，并進(jìn)行步行訓(xùn)練。年輕患者的臨時(shí)性假肢應(yīng)爭(zhēng)取在手術(shù)后立刻在手術(shù)室裝配，以使病人保持正常的本體感受刺激，并在大腦皮層保持對(duì)的的步態(tài)觀念，同時(shí)也有助于減輕殘端水腫。永久性假肢的裝配必須等殘端狀況十分穩(wěn)定之后進(jìn)行。在此之前，患者需要進(jìn)行多次臨時(shí)假肢的修正裝配，才干適應(yīng)殘端水腫的變化。術(shù)后放療可能損害患者殘肢皮膚的耐受力，同時(shí)也有可能加重水腫。對(duì)于步態(tài)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)假肢的訓(xùn)練難度較大，多數(shù)患者往往仍然需要用拐或手杖助行。少數(shù)病人能夠獨(dú)立步行。上肢截肢者要強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行健手的活動(dòng)訓(xùn)練，以代償截除的肢體功效。上肢假肢的訓(xùn)練難度較大，但對(duì)于恢復(fù)工作和生活自理能力極有價(jià)值，因此上肢截肢患者應(yīng)當(dāng)盡量佩帶適宜的假肢。部分骨或軟組織腫瘤能夠?qū)嵤┚植壳谐?，而保存肢體。手術(shù)后的康復(fù)治療與所切除的肌肉或骨組織功效的代償有關(guān)。能夠使用矯形器、助行器等協(xié)助。不少患者有截除肢體的幻覺痛或殘端疼痛。疼痛的來(lái)源能夠是殘端神經(jīng)瘤或其它機(jī)械性壓迫所造成的疼痛，普通采用手術(shù)或神經(jīng)阻滯治療?；糜X痛也很常見，能夠?qū)ΠY進(jìn)行理療、按摩、藥品治療、心理治療以及氣功治療。2、乳腺癌的康復(fù)治療術(shù)前向患者解釋清晰手術(shù)的方式、手術(shù)后康復(fù)的要點(diǎn)以及患者將來(lái)必須面臨的種種問題和解決的辦法。進(jìn)行乳腺根治性手術(shù)時(shí)，往往將胸大肌、胸小肌和乳房一同切除，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功效障礙往往與胸大肌切除有關(guān)，因此有改良的手術(shù)保存胸大肌，以減少功效障礙。大多數(shù)病例在手術(shù)時(shí)保存胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，有神經(jīng)損傷或不保存胸長(zhǎng)神經(jīng)的患者可出現(xiàn)翼狀肩。康復(fù)治療對(duì)于恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功效和消除水腫至關(guān)重要。普通在手術(shù)后第一或第二天就應(yīng)當(dāng)開始肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如果在術(shù)后一周內(nèi)不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，就可能產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功效障礙。開始時(shí)外展和前屈不得超出40°術(shù)后第四天起前屈可每天增加10°～15°，但不能超出患者可耐受的程度。在手術(shù)引流條沒有撤除之前，外展必須限制在45°以內(nèi)，后來(lái)能夠逐步增加。內(nèi)旋和外旋不受限制。術(shù)后兩周拆線后能夠進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練。手指、腕、前臂和肘的主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)后第一天就開始，并逐步增加活動(dòng)范疇和力量。等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此不影響切口張力，從而在術(shù)后早期能夠主動(dòng)采用，而不會(huì)影響切口愈合。日常生活活動(dòng)，例如吃飯、洗臉、刷牙、梳頭等也應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行。健側(cè)手的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高患者上肢功效、生活自理能力和工作能力都有十分主動(dòng)的意義。乳癌根治術(shù)往往采用廣泛淋巴結(jié)清掃，涉及腋窩淋巴結(jié)，部分患者還進(jìn)行術(shù)后放療，約50%患者發(fā)生上肢淋巴水腫，因此應(yīng)當(dāng)避免在手術(shù)側(cè)的上肢進(jìn)行靜脈注射，輸液或測(cè)量血壓。經(jīng)常注意抬高患肢、加強(qiáng)患肢活動(dòng)，特別是手指的活動(dòng)，以增進(jìn)血液循環(huán)。注意避免外傷，以避免發(fā)生難以愈合的感染?；颊吣軌虿捎玫望}飲食，盡量減少水鈉潴留，必要時(shí)能夠考慮利尿劑的使用?；贾M(jìn)行向心性按摩或采用序貫氣囊加壓的辦法，能夠有效地減輕水腫。肢體彈力繃帶或向心性按摩也有效。術(shù)后早期發(fā)生的水腫往往能夠自行消退，但術(shù)后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生的水腫則往往為持續(xù)性或進(jìn)行性發(fā)展。女性手術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一是重建外形?；颊吣軌蚋鶕?jù)個(gè)人的實(shí)際狀況，選擇佩戴假體乳房，植入式乳房假體或乳房成形術(shù)，以解決胸部的形態(tài)問題。另外還能夠采用寬松的衣服以掩蓋畸形。患者的心理治療是康復(fù)治療極為重要的構(gòu)成部分。對(duì)于手術(shù)患者，重要是讓病人逐步適應(yīng)手術(shù)后所面臨的功效和外觀方面的缺點(diǎn)，能夠主動(dòng)主動(dòng)地配合康復(fù)治療。對(duì)于某些不可手術(shù)（廣泛轉(zhuǎn)移或體質(zhì)過(guò)差）而只能采用姑息療法的患者，則更應(yīng)激勵(lì)患者對(duì)的地認(rèn)識(shí)自己所面臨的生活、職業(yè)和社會(huì)問題以及康復(fù)治療的意義，從而以主動(dòng)的態(tài)度與癌癥作斗爭(zhēng)。3、腸癌腸癌根治術(shù)后普通要作結(jié)腸造口，少數(shù)患者可能作回腸造口。這些造口的部位均在腹部，可覺得臨時(shí)性或永久性，分泌物排出時(shí)沒有括約肌的控制?？祻?fù)治療的重要方法是在術(shù)前說(shuō)服患者接受人工肛門的現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)掌握糞袋使用技術(shù)，保持瘺口的清潔和皮膚護(hù)理。另外要定時(shí)擴(kuò)張瘺口，避免瘺口狹窄。造瘺口沖洗普通為進(jìn)食后30min，持續(xù)1h，每日沖洗一次，時(shí)間以患者習(xí)慣的大便時(shí)間為準(zhǔn)。沖洗應(yīng)盡量規(guī)律化。沖洗普通用1,000～2,500ml溫水，沖洗導(dǎo)管的插入深度普通為15cm，但需要適宜抽動(dòng)，以協(xié)助沖洗液進(jìn)入腸道，同時(shí)也刺激腸道蠕動(dòng)，加速糞便排除。每天定時(shí)大便有助于患者掌握排便規(guī)律，及時(shí)解決所碰到的異常狀況。為了避免瘺口狹窄，應(yīng)當(dāng)每2周用手指擴(kuò)張1次，擴(kuò)張時(shí)戴上指套并涂石蠟油以潤(rùn)滑。造瘺口周邊的皮膚能夠用溫水或肥皂清洗，并擦干。造口處的皮膚可能發(fā)生少量出血，是局部刺激所致，不必治療。但如果流血量大或流血不止，則應(yīng)立刻到醫(yī)院就醫(yī)。不需沖洗的患者應(yīng)當(dāng)帶假肛袋。結(jié)腸造口有便秘和腹瀉兩種狀況。對(duì)于便秘者能夠多飲流質(zhì)，或采用緩瀉劑在沖洗前8h服用，普通不主張應(yīng)用大便軟化劑。對(duì)于腹瀉者能夠減少飲水，或停用能夠引發(fā)腹瀉的全部藥品。回腸造口的護(hù)理與結(jié)腸造口不同?；啬c口的分泌液不停地外溢，并含有消化功效，能夠刺激造瘺口周邊的皮膚。因此患者必須隨身攜帶一種小的收集裝置，與肛袋相結(jié)合。排空的時(shí)間普通為4～6h/次。飲食要逐步調(diào)節(jié)。不吃或少吃纖維素和脂肪含量高的食物。多吃容易消化的高熱量、高蛋白食品，避免產(chǎn)氣較多的食物。注意保持足夠的飲水量。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于提高患者的生活活動(dòng)、工作以及學(xué)習(xí)能力有重要作用。由于患者的個(gè)體差別極大，訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)充足注意個(gè)體化問題。4、喉癌早期喉癌普通采用手術(shù)治療，重要為全喉切除?；颊叩穆晭г谑中g(shù)時(shí)切除，因此失去正常的言語(yǔ)交流能力?？祻?fù)治療的辦法重要是食管音訓(xùn)練，即學(xué)習(xí)使咽縮肌肉收縮形成類似聲帶的皺壁，并設(shè)法使空氣進(jìn)入食管，以噯氣的方式漸漸放氣，振動(dòng)肌肉皺壁，發(fā)出基音，并經(jīng)唇、頰、舌等構(gòu)音器官加工發(fā)聲，形成言語(yǔ)。食管音的清晰度較好，但基音低，音量較小，有時(shí)因大量氣體進(jìn)入食管，容易引發(fā)胃脹痛、打呃等癥狀。對(duì)于食管音訓(xùn)練失敗者，能夠采用人工喉的方式，以肺部氣流通過(guò)人工喉發(fā)聲。再使氣流進(jìn)入口腔，通過(guò)口腔發(fā)音器官的協(xié)同工作，形成言語(yǔ)。其優(yōu)點(diǎn)是發(fā)音清晰洪亮，但需隨身攜帶人工喉裝置，同時(shí)在說(shuō)話時(shí)要將發(fā)音裝置兩端的管子分別插入口腔內(nèi)和頸前呼吸空氣，操作上有所不便。插管的操作技術(shù)，涉及清潔消毒辦法，均要教會(huì)患者。手術(shù)有時(shí)會(huì)造成副神經(jīng)切斷，出現(xiàn)斜方肌麻痹，并造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或肩周炎。此時(shí)能夠采用肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛練，涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。理療對(duì)此也有所協(xié)助，重要為溫?zé)岑煼?。能夠進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)或按摩等。喉切除術(shù)患者往往會(huì)感覺口腔干燥，因此經(jīng)常呼吸濕潤(rùn)的空氣對(duì)患者有益。能夠采用霧化氣吸入治療，在生活或工作區(qū)域內(nèi)布置花草或濕潤(rùn)物體也有協(xié)助。根治性頸清掃術(shù)患者往往在手術(shù)過(guò)程中切斷副神經(jīng)，從而出現(xiàn)斜方肌麻痹、肩下垂、肩胛旋轉(zhuǎn)障礙等?？祻?fù)治療涉及：保護(hù)－采用吊帶支持肩帶，避免發(fā)生肩下垂和畸形；訓(xùn)練－對(duì)于麻痹肌肉能夠采用肌力訓(xùn)練或電刺激的辦法，促使神經(jīng)功效改善或代償；神經(jīng)移植手術(shù)－例如能夠采用耳大神經(jīng)替代副神經(jīng)。5、肺癌康復(fù)計(jì)劃涉及術(shù)邁進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽技能訓(xùn)練。首先有助于在術(shù)前盡量去除肺部積痰，另首先也有助于在術(shù)后早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，協(xié)助排痰、增進(jìn)肺擴(kuò)張等。術(shù)后早期由于有手術(shù)切口，因此不適宜做胸部叩擊震動(dòng)，來(lái)協(xié)助排痰。上肢、軀干和下肢的主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)后第一天就開始，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌力。6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤涉及腦、脊髓和外周神經(jīng)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。腦部腫瘤重要體現(xiàn)為偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛、膀胱及直腸功效障礙、言語(yǔ)及吞咽功效障礙以及感知和認(rèn)知障礙，康復(fù)治療的要點(diǎn)與腦損傷的康復(fù)相似。脊髓腫瘤最常見于胸髓，90%～96%的患者在早期都有腫瘤部位局部疼痛，同時(shí)Ｘ線檢查為陰性，數(shù)周至數(shù)月之后才發(fā)生放射性疼痛。放療劑量超出4000rads的患者中，有2%在9～12個(gè)月發(fā)生不可逆性脊髓炎，造成癱瘓。鞘內(nèi)使用大劑量化療也可造成脊髓功效障礙。脊髓腫瘤的原發(fā)性和繼發(fā)性功效障礙與其它