第十一章胎兒及新生兒常見(jiàn)疾病第一節(jié)胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫是

第十一章胎兒及新生兒常見(jiàn)疾病第一節(jié)胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫是由于胎兒缺氧所引發(fā)，多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠期。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)因素，占圍產(chǎn)兒死亡因素的首位。一、病因（一）母體因素孕婦患心臟病、心力衰竭、高燒、急性失血、嚴(yán)重貧血及使用麻醉劑等，均可使孕婦血容量局限性而使胎兒缺氧。（二）子宮因素子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，甚至強(qiáng)直性收縮，使子宮血循環(huán)受影響，而使胎兒缺氧。（三）胎兒因素胎盤早期剝離、前置胎盤、妊娠高血壓綜合征、過(guò)期妊娠及慢性腎炎等，引發(fā)胎盤循環(huán)障礙，而使胎兒缺氧。（四）臍帶方面臍帶打結(jié)、脫垂、繞頸、繞體等，使臍血管輸送血流功效受阻而引發(fā)胎兒缺氧。（五）胎兒方面胎兒心血管系統(tǒng)功效不全、胎兒顱內(nèi)出血、胎兒畸形及母嬰血型不合。二、臨床體現(xiàn)及診療（一）胎心變化是胎兒窘迫首先出現(xiàn)的癥狀。胎心音首先變快，但有力而規(guī)則，繼而變慢，弱而不規(guī)則。因此，在發(fā)現(xiàn)胎心變快時(shí)就應(yīng)提高警惕。當(dāng)子宮收縮時(shí)，由于子宮－胎盤血循環(huán)臨時(shí)受到干擾使胎心變慢，但在子宮收縮停止后，很快即恢復(fù)正常。因此，應(yīng)以兩次子宮收縮之間的胎心為準(zhǔn)。胎心音每分鐘在160次以上或120次下列均屬不正常。低于100次表達(dá)嚴(yán)重缺氧。有條件者，應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。（二）羊水胎糞污染胎兒在缺氧狀況下，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動(dòng)增加及肛門括約肌松弛而致胎糞排出。此時(shí)羊水呈草綠色。頭先露時(shí)有診療意義；臀先露時(shí)，胎兒腹部受壓可將胎糞擠出，故臀先露時(shí)羊水中出現(xiàn)胎糞不一定就是胎兒窘迫的征象。（三）胎動(dòng)異?；钴S是胎兒缺氧時(shí)一種掙扎現(xiàn)象，隨缺氧加重胎動(dòng)可減少，甚至停止。（四）胎兒頭皮血pH測(cè)定隨著胎兒窘迫加重，胎兒頭皮血pH值下降（＜7.25），表明胎兒處在酸中毒狀態(tài)。三、解決（一）給氧使母體血氧含量增加，以改善胎兒缺氧狀態(tài)。（二）靜脈注射三聯(lián)藥品即50％葡萄糖60ml加維生素C500mg及尼可剎米0.375g靜脈注射。葡萄糖可保護(hù)腦組織，提高對(duì)缺氧的耐受力；維生素C可降價(jià)毛細(xì)血管的通透性及脆性；尼可剎米為中樞興奮藥。近年有認(rèn)為尼可剎米可增加胎兒耗氧量，為避免加重胎兒缺氧狀況，不主張使用。（三）針對(duì)病因采用對(duì)應(yīng)方法（四）結(jié)束分娩宮口開全時(shí)，頭先露者行會(huì)陰側(cè)切術(shù)?；蛱ノa(chǎn)，或行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。臀先露者可行臀牽引術(shù)。宮口未開全，預(yù)計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能從陰道結(jié)束分娩者，可考慮剖宮產(chǎn)。如胎兒死亡則可待自產(chǎn)或行穿顱術(shù)。第二節(jié)新生兒窒息新生兒出生后一分鐘只有心跳而無(wú)呼吸者或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，稱為新生兒窒息。一、病因（一）胎兒窒迫的繼續(xù)但凡引發(fā)胎兒窘迫的因素未經(jīng)糾正，均可引發(fā)新生兒窒息。（二）呼吸道阻塞在產(chǎn)程延長(zhǎng)過(guò)程中，胎兒吸入羊水、粘液和血液引發(fā)呼吸道阻塞。（三）顱內(nèi)損傷由于缺氧、滯產(chǎn)或產(chǎn)鉗術(shù)等可使胎頭受壓而引發(fā)顱內(nèi)出血。（四）鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑的應(yīng)用在胎兒娩出前4小時(shí)內(nèi)使用嗎啡或巴比妥類藥品，或產(chǎn)程中使用乙醚深度麻醉，可克制新生兒呼吸中樞。二、臨床體現(xiàn)根據(jù)缺氧程度可分為兩類。（一）青紫窒息Apgar評(píng)分4～7分，皮膚及面部發(fā)紺，心跳慢而有力，肌張力正常，兩手可上舉，四肢活動(dòng)好，對(duì)外來(lái)刺激有反映，喉反射存在。（二）蒼白窒息Apgar評(píng)分4分下列，皮膚及口唇粘膜蒼白，心跳慢而不規(guī)則，肌張力松弛，全身癱軟，對(duì)外來(lái)刺激無(wú)反映，喉反射消失，處在頻死狀態(tài)。為了精確地判斷新生兒窒息其程度和恰本地進(jìn)行急救，在急救過(guò)程中，可重復(fù)評(píng)分，以預(yù)計(jì)新生兒與否好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的程度。三、解決（一）清理呼吸道首先必須清理呼吸道，使其暢通后才干刺激呼吸。應(yīng)先用導(dǎo)管吸凈口、鼻、咽部的羊水及粘液。如效果不好，則采用氣管內(nèi)插管吸取。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。（二）刺激并建立呼吸1、針刺人中、十宣。2、酒精擦胸部。3、嗅氨水。如仍無(wú)呼吸，即行人工呼吸。人工呼吸辦法諸多，如托背法、下肢屈伸壓腹法、口對(duì)口呼吸法等，Apgar評(píng)分4分下列，應(yīng)作氣管插管。有條件者可使用人工呼吸機(jī)，給以持續(xù)正壓呼吸或間隙正壓呼吸。（三）給氧清理呼吸道后，即開始用導(dǎo)管插入鼻腔給氧，如采用氣管內(nèi)插管加壓給氧，則要在新生兒建立了正常呼吸后才干撥管。（四）使用呼吸興奮劑1％洛貝林0.3ml肌肉注射，或25％尼可剎米0.3ml肌肉注射，亦可用50％葡萄糖10ml加維生素C100mg及25％尼可剎米25mg，臍靜脈緩慢推注。（五）糾正酸中毒新生兒窒息常伴有酸中毒，應(yīng)予糾正，用5％碳酸氫鈉每公斤體重5ml，臍靜脈緩慢注射。（六）使用循環(huán)興奮劑心跳停搏時(shí)可采用1‰腎上腺素0.2ml或尼可剎米0.2ml心內(nèi)注射?；虿捎眯耐獍茨?。（七）其它急救過(guò)程中應(yīng)注意保溫，復(fù)蘇后仍有再度窒息可能，故要嚴(yán)密觀察，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗感染，止血等方法，防止新生兒肺炎、顱內(nèi)出血發(fā)生。第三節(jié)新生兒常見(jiàn)癥狀新生兒疾病初起癥狀常不典型，且變化快，稍有疏忽，即可能造成嚴(yán)重后果，應(yīng)嚴(yán)密觀察。因此，對(duì)新生兒常見(jiàn)癥狀應(yīng)有所理解：一、黃疸（一）生理性黃疸出生后2～3天出現(xiàn)，4～5天最顯，7～10天自然消退。普通狀況好，未成熟兒黃疸可能較重，可持續(xù)2～3周。成熟兒血清膽紅質(zhì)多＜12mg％，未成熟兒可＜15mg％。如每日增加＞5mg％，或出生很快即有黃疸及黃疸較重者，應(yīng)視為異常，宜進(jìn)一步查明因素。（二）溶血癥因母兒間ABO或RH血型不合引發(fā)。黃疸出現(xiàn)早且重，常伴貧血，水腫及肝脾腫大。查父母、患兒血型及母血特殊抗體和患兒膽紅質(zhì)含量即可確診。（三）感染或敗血癥大都有感染病灶，伴發(fā)熱及其它中毒癥狀。（四）病毒性肝炎多在出生后1～3周緩緩起病，伴有食欲不振等消化道癥狀及肝功損害。（五）先天性膽管閉鎖生后1～2周出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加重，肝臟腫大、質(zhì)硬，尿色深、糞便色灰，呈陶土樣，血膽紅質(zhì)（直應(yīng)膽紅質(zhì)）升高。（六）其它溶血性貧血維生素K2及磺胺等藥品中毒、代謝和內(nèi)分泌異常，如半乳糖血癥、呆小癥及先天性遺傳性高膽紅質(zhì)血癥等。二、嘔吐（一）嘔吐羊水可于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嘔吐出粘液，有時(shí)帶血絲，可能因產(chǎn)時(shí)吞咽的羊水等物引發(fā)。（二）喂養(yǎng)不當(dāng)可因喂奶過(guò)多、過(guò)急、吞入空氣未排出所致。新生兒賁門較松、幽門緊，胃的位置近水平位，易因喂奶不當(dāng)引發(fā)嘔吐。吐出物為奶，非噴射性。（三）顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎等，顱內(nèi)壓增高，嘔吐常較嚴(yán)重，多噴射性，另伴有其它顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)。（四）先天性畸形消化道不同部位的梗阻，可嘔吐出不同的內(nèi)容物，低位梗阻可有明顯腹脹，X線攝片可證明。（五）消化不良、全身感染三、腹瀉、厭食、腸脹氣因消化系疾病引發(fā)，如喂養(yǎng)不當(dāng)、新生兒流行性腹瀉，全身性疾病如感染等。腸脹氣應(yīng)除外畸形、梗阻。四、煩躁、嗜睡為中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，如顱內(nèi)出血、腦膜炎、其它系統(tǒng)感染及敗血癥等。五、發(fā)熱與體溫不升（一）環(huán)境溫度變化可因環(huán)境濕度的變化引發(fā)，也可因衣被過(guò)暖或室溫較低造成。（二）脫水熱因脫水所致體溫升高，給足夠水份，體溫即下降。（三）感染臍部皮膚感染及肺炎等。六、抽搐全身性抽搐較少見(jiàn)，常為皮層下發(fā)作，體現(xiàn)為陣發(fā)性瞬目、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或震顫及口頰部抽動(dòng)等。多見(jiàn)于：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、腦膜炎、核黃疸及腦發(fā)育畸形等。（二）破傷風(fēng)常于出生后4～6天出現(xiàn)，伴牙關(guān)緊閉、抽搐、角弓反張等。（三）代謝紊亂低鈣血癥，出生后一周內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、驚跳、震顫、屏氣、喉痙攣以至驚厥；低血糖，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、小樣兒、過(guò)期產(chǎn)兒、母親患有糖尿病等，于出生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)出現(xiàn)震顫、陣發(fā)性紫紺、反映遲鈍、厭食、哭聲弱及體溫不升等。七、呼吸暫停首先考慮為顱內(nèi)出血及腦膜炎等，另首先可因呼吸中樞發(fā)育不成熟所致，特別是早產(chǎn)兒，呼吸肌力量較弱，呼吸不規(guī)則，可出現(xiàn)紫紺。八、嘔血、便血可因產(chǎn)時(shí)吞入產(chǎn)道內(nèi)血液，或由于母親乳頭皸裂出血與奶一并吸入，另應(yīng)檢查嬰兒口鼻有無(wú)出血。有時(shí)則因新生兒自然出血癥，可于生后2～3天出血，以消化道多見(jiàn)。敗血癥也可出現(xiàn)消化道出血。第四節(jié)新生兒產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷常由困難的產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或分娩解決不當(dāng)所引發(fā)，因此主動(dòng)提高助產(chǎn)技術(shù)，對(duì)避免新生兒產(chǎn)傷非常重要。頭皮血腫頭皮血腫是由于分娩時(shí)新生兒顱骨骨膜下血管破裂，血液積留在骨膜下所致?？梢蛱ヮ^負(fù)壓吸引、產(chǎn)鉗手術(shù)等引發(fā)，亦可見(jiàn)于自然分娩的新生兒。血腫多位于頂骨，偶見(jiàn)于枕骨和額骨。普通在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天內(nèi)逐步增大，常以顱骨邊沿為界限，而不越過(guò)骨縫。血腫外覆蓋的頭皮不變顏色，血腫下的顱骨普通無(wú)明顯骨折，但偶有顱骨線形骨折者。本病吸取較慢，常需數(shù)周，亦有機(jī)化持續(xù)數(shù)年者，多不需特殊解決，但應(yīng)避免揉擦。早期可冷敷，肌注維生素K1100mg每日1～2次，共2～3天。血腫較大者，五天后在嚴(yán)密消毒下，自血腫內(nèi)抽血，局部壓迫包扎。頭皮血腫應(yīng)與頭皮水腫相鑒別，見(jiàn)表。頭皮血腫與頭皮水腫的鑒別

項(xiàng)目頭皮血腫頭皮水腫部位

范疇

出現(xiàn)時(shí)間

消退時(shí)間

局部特點(diǎn)頂骨骨膜下

不越過(guò)骨縫

產(chǎn)后2～3天最大

3～8周

波動(dòng)感先露部皮下組織

不受骨縫限制

娩出時(shí)存在

產(chǎn)后2～3天

凹陷性水腫顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血系由缺氧或分娩時(shí)產(chǎn)傷引發(fā)，可致新生兒窒息與死亡。一、因素（一）缺氧胎兒在宮內(nèi)缺氧，造成胎兒血氧濃度減少，引發(fā)腦及腦膜充血、水腫，同時(shí)胎兒血中二氧化碳濃度增高，使毛細(xì)血管壁的通透性增加，致使血液外滲。未成熟兒血管彈力纖維發(fā)育尚未完善，缺氧時(shí)血管通透性增加，并且初生后1～3天內(nèi)凝血因子有比較明顯的下降，因此發(fā)病率比足月兒高。（二）產(chǎn)傷由于分娩過(guò)程中的機(jī)械性損傷所致，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引、臀位后出胎頭困難等，頭顱被擠壓，造成顱內(nèi)血管破裂。另外如分娩過(guò)速，由于外界壓力的快速變化亦可引發(fā)新生兒顱內(nèi)出血。二、病理顱內(nèi)出血可發(fā)生在顱內(nèi)各部，若因缺氧如胎盤功效減退、前置胎盤、胎盤早期剝離、臍帶脫垂、產(chǎn)程延長(zhǎng)等引發(fā)而無(wú)產(chǎn)傷者，出血部位多為腦室壁上的末梢靜脈及脈絡(luò)叢毛細(xì)血管，常體現(xiàn)為蜘蛛膜下腔，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)中的紅、白細(xì)胞外滲及點(diǎn)狀出血。有時(shí)可發(fā)生在軟腦膜，普通無(wú)血管破裂。若因產(chǎn)傷引發(fā)者，則以大腦鐮小腦幕撕裂造成的硬腦膜下出血為主。三、臨床體現(xiàn)與診療臨床體現(xiàn)按損傷部位及出血的多少而不同。臨床癥狀以窒息、興奮及克制狀態(tài)相繼出現(xiàn)為特性。（一）窒息多數(shù)新生兒出生后就有程度不同的窒息或呼吸障礙，陣發(fā)性青紫，重要以蒼白窒息為特性。（二）興奮期新生兒窒息通過(guò)復(fù)蘇后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、高聲尖叫、呼吸不規(guī)則（緩慢或暫停）、吸吮吞咽反射消失，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，并伴有斜視、眼球震顫、眼瞼下垂、囟門飽滿、項(xiàng)強(qiáng)、膝反射及淺反射均亢進(jìn)。（三）克制期若病情繼續(xù)加重，則由興奮轉(zhuǎn)入克制。但在某些嚴(yán)重出血者，出生時(shí)呈蒼白窒息，能夠不出現(xiàn)興奮期，而呈嗜睡狀態(tài)，甚至昏迷、不食、肌肉癱瘓、呼吸變慢、心音弱而不規(guī)則、肢冷、深及淺反射消失。重者在昏迷期死亡。檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇青紫、呼吸快而不規(guī)則，有時(shí)囟門膨出，頸部強(qiáng)直局部癱瘓、肌張力減低、瞳孔大小不等或有斜視、眼球震顫及眼瞼下垂等。可用B超及CT進(jìn)行診療。四、防止及治療顱內(nèi)出血常能引發(fā)中樞神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)能造成癱瘓、癲癇、腦積水、智力發(fā)育不全甚至死亡。應(yīng)主動(dòng)防止，對(duì)未成熟兒，難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)時(shí)曾有窒息的新生兒，應(yīng)在娩出后特別注意護(hù)理和保暖，并肌肉注射維生素K34mg，每日2次，共2～3天，以防止出血。一旦發(fā)生，必須抓緊時(shí)機(jī)盡快治療。（一）避免繼續(xù)出血保持病兒安靜，避免擾動(dòng)，頭肩略墊高，給鎮(zhèn)靜藥如苯巴比妥鈉5～7mg／公斤體重／次肌肉注射，或水合氯醛60mg／公斤體重／次肛門內(nèi)注入，可交替使用，6～8小時(shí)一次，單純?yōu)殒?zhèn)靜用劑量可縮小，為解痙用劑量可稍大，或用安定每次1～2毫克肌注。對(duì)躁動(dòng)不安，有驚厥或抽搐者，可用冬眠藥品。另外給維生素K110mg肌注，每日1～2次，連用2～3天，增進(jìn)血液凝固。給維生素C100－300mg，每日一次，以減少毛細(xì)血管脆性和通透性，出血嚴(yán)重者可給6－氨基已酸1g深于5～10％葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴，嚴(yán)重病兒可輸入少量新鮮血或血漿（10ml／公斤體重）增進(jìn)凝血。（二）減少顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高明顯，有腦水腫癥狀時(shí)，可靜脈緩慢注射脫水劑，如20％甘露醇10－20ml，25％山梨醇10～20ml或50％葡萄糖20ml靜脈點(diǎn)滴，4～6小時(shí)后可酌情重復(fù)應(yīng)用。但在疾病早期或顱內(nèi)有繼續(xù)出血傾向時(shí)，須慎用脫水劑，以免加重出血。（三）糾正酸中毒特別有嘔吐、抽搐、高熱時(shí)，容易出現(xiàn)酸中毒。（四）防止肺部感染應(yīng)及早使用抗生素。骨折一、鎖骨骨折鎖骨骨折是產(chǎn)時(shí)損傷性骨折中最常見(jiàn)的一種。常發(fā)生在巨大胎兒肩周徑過(guò)大、肩部娩出困難時(shí)，亦可發(fā)生在臀位牽引時(shí)，順產(chǎn)時(shí)偶然見(jiàn)到。損傷側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)受到影響或完全不能活動(dòng)。體格檢查時(shí)，見(jiàn)局部腫脹，折斷處有骨摩擦音，必要時(shí)作X線攝片方可確診。治療可在病兒腋下置一棉墊，將患側(cè)上肢用繃帶固定于胸部，兩周后?？捎?，預(yù)后良好。二、肱骨骨折肱骨骨折大都因臀位手術(shù)產(chǎn)引發(fā)。骨折多發(fā)生于骨干中段，系橫斷骨折，有移位。治療可在患兒腋下置一棉墊，使肘關(guān)節(jié)處在直角位，用繃帶縛于胸側(cè)，二周后?？捎稀９钦鄱酥丿B和成角亦可在短期內(nèi)自行消失。三、股骨骨折在臀牽引時(shí)，用手勾出下肢，容易造成股骨骨折。骨折后局部腫脹嚴(yán)重及骨磨擦音，同時(shí)由于屈肌的收縮，使近側(cè)斷端向前移位，造成向前成角畸形。治療可用小夾板固定或懸垂?fàn)恳Ｓ趦芍苡?，普通無(wú)后遺畸形。周邊神經(jīng)損傷臀叢麻痹是新生兒出生時(shí)因臀叢神經(jīng)叢受傷引發(fā)的部位性或完全性麻痹。在頭位產(chǎn)時(shí)，當(dāng)肩部不易娩出而用力拉頭部時(shí)發(fā)生，或在臀位產(chǎn)時(shí)，胎頭不易娩出，強(qiáng)拉鎖骨上窩時(shí)發(fā)生。體現(xiàn)為手臀下垂、內(nèi)旋內(nèi)收貼身，前臀不能彎曲，有時(shí)有前臂小肌群癱瘓。如果由于出血或水腫壓迫造成損傷，功效可很快恢復(fù)，但如神經(jīng)斷裂將造成永久性的麻痹，特別在三角肌有損傷時(shí)則更嚴(yán)重。治療采用局部按摩或針灸療法，可使麻痹的肌肉松弛，避免繼發(fā)性攣縮。第五節(jié)母兒血型不合溶血病新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病，可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來(lái)的顯性抗原恰為母親所缺少時(shí)，通過(guò)妊娠、分娩，此抗原可進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時(shí)，可使其紅細(xì)胞凝集破壞，引發(fā)胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。這對(duì)孕婦無(wú)影響，但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡，或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引發(fā)核黃疸而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)功效等，都將受到影響。母兒血型不合，重要有ABO和Rh型兩大類，其它如MN系統(tǒng)也可引發(fā)本病，但極少見(jiàn)。ABO血型不合較多見(jiàn)，病情多較輕，易被無(wú)視。Rh血型不合在我國(guó)少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，常致胎死宮內(nèi)或引發(fā)新生兒核黃疸。一、病因ABO血型系統(tǒng)中，孕婦多為O型，父親及胎兒則為A、B或AB型。胎兒的A、B抗原即為致敏源。Rh血型中有6個(gè)抗原，分別為C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性較強(qiáng)。致溶血率最高，故臨床上以抗D血清來(lái)檢查。當(dāng)母親或新生兒紅細(xì)胞與已知的抗D血清發(fā)生凝集，即為Rh陽(yáng)性，反之則為陰性。Rh陰性的孕婦，偶亦可被其它抗原致敏而產(chǎn)生抗體，如抗E抗C抗體等，從而發(fā)生母兒血型不合。胎兒紅細(xì)胞正常不能通過(guò)胎盤，僅在妊娠或分娩胎盤有破損時(shí)，絨毛血管內(nèi)胎兒紅細(xì)胞才干進(jìn)入母體，并根據(jù)進(jìn)入的量、致敏次數(shù)，影響到抗體產(chǎn)生的多少及最后引發(fā)胎嬰兒溶血的輕重等。血型抗體是一種免疫球蛋白，有IgG、IgM兩種。IgG分子量?。?S－r球蛋白），為不完全抗體（膠體介質(zhì)抗體或遮斷性抗體），能通過(guò)胎盤；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），為完全抗體（鹽水凝集抗體），不能通過(guò)胎盤。Rh、ABO血型抗體能通過(guò)胎盤起作用的是IgG.二、病理及臨床體現(xiàn)（一）因紅細(xì)胞破壞增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝、腎細(xì)胞可有含鐵血黃素從容。（二）骨髓及髓外造血組織呈代償性增生，肝脾腫大，鏡檢在肝、脾、肺、胰、腎等組織內(nèi)可見(jiàn)散在髓外造血灶。（三）貧血造成心臟擴(kuò)大，血漿蛋白低下、全身蒼白、水腫、胸腹及心包等組織內(nèi)可同兇散在髓外造血灶。（四）高膽紅素血癥可引發(fā)全身性黃疸及核黃疸。核黃疸多發(fā)生在基底核、海馬鉤回及蒼白球、視丘下核、尾狀核、齒狀核等處。神經(jīng)細(xì)胞變性，胞漿黃染，核消失。輕癥者多無(wú)特殊癥狀，溶血嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胎兒水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。娩出后重要體現(xiàn)為貧血、水腫、肝脾腫大、黃疸及核黃疸。癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。三、診療重要依靠實(shí)驗(yàn)室的特異性抗體檢查。凡既往有流產(chǎn)、不明因素的死胎、輸血史或有新生兒重癥黃疸史者，均應(yīng)除外母兒血型不合可能。孕婦產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)查血型，如為O型，而其夫?yàn)锳、B、AB型者應(yīng)作特異性抗體檢查，陰性者提示已被致敏，Rh血型不合抗體效價(jià)＞1：32，ABO血型不合抗體效價(jià)＞1：512者提示病情嚴(yán)重。有條件時(shí)可行羊水檢查，運(yùn)用分光光度計(jì)，作羊水膽紅素吸光度分析，于450mμ處吸光度差（△OD450）＞0.06為危險(xiǎn)值；0.03～0.06警戒值；＜0.03為安全值。孕36周后來(lái)，羊水膽紅素含量0.03>0.06mg%為正常值；＞0.2mg%提示胎兒有溶血損害。四、解決（一）孕期解決1.綜合療法為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力，于孕24周、30周、33周各進(jìn)行10天綜合治療，辦法以下：每日靜注50％葡萄糖40mg加維生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分鐘維生素E30mg，每日3次。必須時(shí)可延長(zhǎng)治療時(shí)間及增加療程。約產(chǎn)前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增強(qiáng)胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加強(qiáng)膽紅素代謝，以減少核黃疸發(fā)生機(jī)會(huì)。2.中藥茵陳蒿湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g）每日一劑煎服，至分娩。3.引產(chǎn)妊娠36周后來(lái)，遇下列狀況可考慮引產(chǎn)：①抗體效價(jià)：Rh血型不合抗體效價(jià)＞1：32，ABO血型不合抗體效價(jià)＞1：512；②有過(guò)死胎史，特別因溶血病致死者；③胎動(dòng)、胎心率有變化，提示繼續(xù)妊娠對(duì)胎兒已不安全；④羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。（二）產(chǎn)時(shí)解決爭(zhēng)取自然分娩，避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，以免增加胎嬰兒窒息機(jī)會(huì)。做好新生兒急救準(zhǔn)備。娩出后立刻斷臍，以減少進(jìn)入兒體內(nèi)的抗體，并留臍帶約10cm長(zhǎng)，以備注藥或必要時(shí)換血用。胎兒出生后，立刻從臍靜脈注入25％葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及／或氫化考的松25mg.另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測(cè)定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。（三）新生兒解決注意三個(gè)核心時(shí)間：1、初生1～2天，輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時(shí)間，加重速度和程度。若出生時(shí)貧血嚴(yán)重，臍血血紅蛋白＜12g％者，應(yīng)考慮輸血；2、2～7天，重點(diǎn)是針對(duì)并避免因高膽紅素血癥可能引發(fā)的核黃疸，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度，勿使超出發(fā)生核黃疸的臨界濃度（18～20mg％）；3、產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，注意紅細(xì)胞再生功效障礙所致的貧血，必要時(shí)輸血。防止核黃疸有下列三種辦法：⑴藥品加速膽紅素的正常代謝和排泄；⑵光照療法變更膽紅素排泄途徑；⑶換血療法機(jī)械性地去除膽紅素；致敏紅細(xì)胞和抗體。1.藥品療法⑴激素、血漿、葡萄糖綜合療法

腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，增進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，亦能克制抗原機(jī)體反映，以減少溶血；白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過(guò)血腦屏障，故可用強(qiáng)的松2.5mg，每日3次口服，或氫化考的松10～20mg靜滴及25％白蛋白20ml或血漿25～30ml靜滴等。⑵苯巴比妥5mg/kg，每日3次口服，5－7天。⑶中藥三黃湯茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3g、煎服，有解毒利膽作用。2.光照療法光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素，從膽汁和尿中排出。光照波長(zhǎng)以425～475mμ蘭光為好。如沒(méi)有蘭光也可用日光燈管作白光照射，效果稍差。光照24小時(shí)血清膽紅素未下降或反上升者，應(yīng)考慮換血。3.換療法對(duì)產(chǎn)前診療明確，胎兒出生后癥狀、體征明顯者，經(jīng)治療膽紅素繼續(xù)上升靠近18mg%者，考慮換血。第六節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢系指胎兒體重低于孕周正常平均體重的2個(gè)原則差。一、病因（一）孕婦因素1.遺傳因素：胎兒體重的差別，40％來(lái)自雙親遺傳因素，以母親遺傳影響較大。2.營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)和能量局限性是影響胎兒生長(zhǎng)的一種重要因素。3.慢性血管疾病：如妊高癥影響子宮胎盤血流及其功效，胎兒因長(zhǎng)久缺血和營(yíng)養(yǎng)不良，造成宮內(nèi)發(fā)育緩慢。4.妊娠并發(fā)癥：嚴(yán)重貧血、多胎妊娠、嚴(yán)重心臟癥、產(chǎn)前出血等。5.其它：環(huán)境、孕婦年紀(jì)、胎產(chǎn)次等。（二）胎兒因素胎兒本身發(fā)育缺點(diǎn)；胎兒宮內(nèi)感染，如風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體等；孕期放射線照射；胎兒生長(zhǎng)因子受克制。（三）胎盤及臍帶異常胎盤囊腫，水泡樣變性，臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、扭曲、真結(jié)等。二、分類普通分為三類：（一）內(nèi)因性勻稱型胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢：此型特點(diǎn)有1、體重、頭徑、身高相稱，但比孕周小；2、各器官細(xì)胞數(shù)少、腦重量輕；3、半數(shù)新生兒有畸形，危及生存；4、重要病由于先天性或染色體病變。（二）外因性不勻稱型胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢早期妊娠胎兒發(fā)育正常，危害因素在妊娠中晚期發(fā)生作用，身高、頭圍不受影響，但體重輕，發(fā)育不均勻。常見(jiàn)因素有高齡初產(chǎn)、胎盤附著異常、妊高征等?；疽蛩厥翘ケP功效局限性，此型特點(diǎn)有：1.外表有營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)熟體現(xiàn)；2.頭圍身高不受影響，但體重明顯輕、發(fā)育不均，不成比例；3.常有胎兒缺氧，代謝不良體現(xiàn)；4.病理性胎盤，但