失眠的分類定義原因診斷評(píng)估和治療

睡眠障礙的國(guó)際分類通常包括11大類，共88類型。失眠是睡眠障礙的臨床常見類型之首。失眠1．按其表現(xiàn)形式分為三種入睡性失眠：就寢后經(jīng)30分鐘，甚至1?2小時(shí)還難以入睡。睡眠維持性失眠：睡眠表淺、易醒、多夢(mèng)，每晚醒3?4次以上，醒后不能再度入睡，每晚覺醒期占15%?20%的睡眠時(shí)間(正常人一般不超過(guò)5%)。早醒性失眠：表現(xiàn)為時(shí)常覺醒、晨醒過(guò)早，離晨起時(shí)間還有2小時(shí)或更多時(shí)間就覺醒，且再次入睡困難或不能再次入睡。2．按失眠時(shí)間的長(zhǎng)短分為三種一過(guò)性失眠：指偶爾失眠。短期失眠：失眠持續(xù)時(shí)間少于3周。長(zhǎng)期失眠：失眠存在時(shí)間超過(guò)3周。3．按病因可分為五類軀體原因：過(guò)度疲勞、疼痛、咳嗽、心源性或肺源性氣急、甲狀腺功能亢進(jìn)的心悸、各種原因引起的尿頻等均可導(dǎo)致失眠。以時(shí)常覺醒為主。（2） 環(huán)境因素：生活環(huán)境改變，如上、下夜班，乘坐車船、航空旅行的時(shí)差、寢室中的噪聲或亮光均可影響睡眠。一般短時(shí)間內(nèi)能適應(yīng)。（3） 精神因素：興奮、焦慮或恐懼等常易造成短期的失眠，以入睡困難為主。抑郁癥患者睡眠中易醒、早醒。24小時(shí)腦電圖發(fā)現(xiàn)睡眠中可見覺醒期明顯延長(zhǎng)。（4） 藥源性：有些興奮劑如咖啡、茶、酒、麻黃堿、氨茶堿等均能引起失眠。（5） 特發(fā)性失眠：是指于兒童期起病的失眠，患者終生不能獲得充足的睡眠。失眠的定義失眠（Insomnia）是指睡眠的始發(fā)和睡眠維持發(fā)生障礙，致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體生理需要而明顯影響患者白天活動(dòng)（如疲勞注意力下降、反應(yīng)遲鈍等）的一種睡眠障礙綜合征。失眠有兩個(gè)基本因素正常睡眠被擾亂；睡眠擾亂對(duì)患者白天的活動(dòng)具有明顯的不良影響。失眠的表現(xiàn)形式多樣，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不實(shí)（覺醒過(guò)多）、睡眠表淺（缺少深睡）、早醒和睡眠不足。其中入睡困難、易醒和早醒最多見。入睡困難多見于青壯年，而早醒則多見于老年人，睡眠維持性失眠則多見于軀體疾病。失眠的病因1.軀體因素腦部疾患累及與調(diào)節(jié)控制睡眠各期有關(guān)的腦部結(jié)構(gòu)，如下丘腦前部、丘腦、腦橋和中縫核等，影響了非快速眼動(dòng)睡眠（NREM）和快速眼動(dòng)睡眠（REM）的發(fā)生而引起失眠；見于腦血管病、外傷、腦炎特別是腦退行性病變等腦部疾患；其它軀體疾病，如甲亢、糖尿病、經(jīng)期、更年期等內(nèi)分泌、代謝障礙性疾病以及其引發(fā)的各種癥狀：疼痛、瘙癢、耳鳴、心悸、氣短、尿頻等均可引起失眠；睡眠/覺醒節(jié)律紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等亦可引起失眠癥狀。環(huán)境因素如倒班、時(shí)差、睡眠環(huán)境光線過(guò)強(qiáng)、周圍噪音過(guò)大、過(guò)冷或過(guò)熱等不良因素均會(huì)影響睡眠質(zhì)量。心理及精神因素如思慮過(guò)度、興奮不安、焦慮、煩惱、抑郁等。包括各種精神疾病，如躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等，尤其以抑郁癥失眠常見。藥物因素中樞興奮藥的興奮作用可導(dǎo)致失眠，如苯丙胺、咖啡因、皮質(zhì)激素和抗帕金森病藥等；大量飲用濃茶或咖啡、飲酒可導(dǎo)致失眠；藥物副作用干擾睡眠，如擬腎上腺素類藥物引起的頭疼、焦慮、藥物過(guò)敏引起的皮疹等均可影響睡眠；有鎮(zhèn)靜作用的藥物會(huì)產(chǎn)生覺醒/睡眠節(jié)律紊亂及撤藥反應(yīng)能引起反跳性失眠等。生理因素如老年性失眠。老年人健康差，白日活動(dòng)和光照少，軀體疾病多，服用藥物機(jī)會(huì)增加，以及老年期易發(fā)生各種精神心理改變等均可影響睡眠。失眠的診斷要點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷要點(diǎn)1.主觀標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）（1） 主訴睡眠生理功能障礙；（2） 白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致；（3） 僅有睡眠量減少而無(wú)白日不適（短睡者）不視為失眠。2.客觀標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來(lái)判斷：（1） 睡眠潛伏期延長(zhǎng)（〉30分鐘）；（2） 實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6.5小時(shí)）；（3） 覺醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30分鐘）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》：以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其它癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。3.失眠引起顯著的苦惱或精神障礙癥狀的一部分，活動(dòng)效率下降或妨礙社會(huì)功能。4.不是任何一種軀體疾病或精神疾病。失眠的評(píng)估方法1?阿森斯失眠量表(AthensInsomniaSeale，AIS)AIS是根據(jù)ICD—10失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的失眠嚴(yán)重程度評(píng)估量表。具有較好的信度、效度和診斷效能，且具有簡(jiǎn)潔適用的特點(diǎn)。2.睡眠障礙量表(SleepDysfunetionRationgSeale，SDRS)SDRS是我國(guó)張宏根等人自行設(shè)計(jì)的睡眠障礙量表。無(wú)論是在內(nèi)容還是條目設(shè)置方面SDRS都與AIS相似。量表共有10個(gè)條目，采用0?4分五級(jí)評(píng)分，各條目均有評(píng)定指導(dǎo)語(yǔ)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。量表內(nèi)容基本涵蓋失眠癥的癥狀，著重對(duì)失眠的嚴(yán)重度進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，也可以對(duì)失眠的不同臨床表現(xiàn)形式進(jìn)行概括描述。3．睡眠日記通過(guò)追蹤患者較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)睡眠模式，更準(zhǔn)確的了解到患者的睡眠情況睡眠日記是一項(xiàng)對(duì)失眠診斷、治療和研究極具價(jià)值的信息，有助于了解個(gè)人睡眠的具體情況和提供失眠的數(shù)字化資料。幾乎在所有的睡眠研究中心均已采用該方法進(jìn)行睡眠時(shí)間和夜半覺醒情況的監(jiān)測(cè)與睡眠質(zhì)量的評(píng)估。4.多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MultipieSleepLatencyTest,MSLT）MSLT是由卡斯卡登和德門特兩位專家設(shè)計(jì)，專門測(cè)定在缺乏警覺因素情況下生理睡眠傾向性。目前已將其用作評(píng)定白日過(guò)度嗜睡的嚴(yán)重程度、治療效果與鑒別診斷的重要客觀指標(biāo)。失眠的治療（一）治療目標(biāo)建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能，患者應(yīng)學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素，改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。幫助患者建立較正常的睡眠模式，恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，擺脫失眠的困擾。（二）治療方法藥物治療目前用于治療失眠的藥物較多，但治療中要遵循以下原則：應(yīng)用最小有效劑量；間斷用藥，每周2?4次；短期用藥，長(zhǎng)期用藥不宜超過(guò)3?4周；停藥時(shí)要逐步停藥；防止停藥后反彈。下面就具體的藥物做分類介紹：苯二氮草類(Benzodiazepines,BZD)：最常用的失眠治療藥，是第二代安眠藥。主要作用機(jī)制為阻斷了邊緣系統(tǒng)向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而減少了由網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)經(jīng)丘腦向大腦皮質(zhì)傳遞的興奮性沖動(dòng)，導(dǎo)致睡眠。苯二氮草類包括：短效：半衰期V12小時(shí)，如咪達(dá)唑侖、三唑侖等；中效：半衰期10 0小時(shí)，如替馬西泮、艾司唑侖等；長(zhǎng)效：半衰期20?50小時(shí)，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。一般說(shuō)來(lái)，半衰期短的安眠藥比半衰期長(zhǎng)的安眠藥顯效快，抑制呼吸弱，沒有或只有輕微的白日殘留作用。但短效BZD容易成癮，撤藥后容易發(fā)生反跳性失眠，與劑量無(wú)關(guān)。長(zhǎng)半衰期安眠藥則成癮性及反跳性小，但顯效慢抑制呼吸，有白日殘留作用。主要不良反應(yīng)是精神運(yùn)動(dòng)損害、記憶障礙、長(zhǎng)期或?yàn)E用導(dǎo)致藥物成癮性和停藥反跳性失眠(尤其是短效類)、暈倒、過(guò)度思睡，較高劑量常發(fā)生交通事故°BZD與酒、其它中樞抑制劑合用更容易導(dǎo)致危險(xiǎn)，特別在伴有神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝和腎疾病的老年人中，對(duì)孕婦、睡眠呼吸暫停綜合征患者皆可能增加危險(xiǎn)性。新型非苯二氮草類藥物:20世紀(jì)80年代，結(jié)構(gòu)與苯二氮草類無(wú)關(guān)的新型選擇性非苯二氮草類受體激動(dòng)藥的應(yīng)用受到重視。常見的有佐匹克隆(唑比酮，憶夢(mèng)返)：是一種吡咯環(huán)酮類短效催眠藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和抗驚厥作用；唑吡坦：屬于吡唑嘧啶類衍生物，藥效機(jī)制是選擇性地作用于腦部苯二氮草類一些亞型受體上，只是無(wú)抗痙攣、抗焦慮和松弛肌肉作用，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠作用；扎來(lái)普隆：屬于吡唑嘧啶類選擇性非苯二氮草受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗驚厥作用。抗精神病藥物：頑固性失眠和夜間譫妄的患者還可以選擇合并或單獨(dú)應(yīng)用抗精神病藥物，如氯丙嗪等?？菇M胺藥：如苯海拉明，具有鎮(zhèn)靜作用，是大多數(shù)非處方藥的主要成分。松果體素(Melatonin，MT):也稱褪黑素，系松果體分泌的含有色胺酸成分的激素。其主要作用與機(jī)體的覺醒/睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)和體溫調(diào)節(jié)有關(guān)，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，矯正人體生物鐘，使深睡眠得以保證。對(duì)睡眠節(jié)律障礙性失眠有較好的效果，還有抗氧化和抗衰老作用?？挂钟羲帲河糜谥委熜睦硇允呋蛞钟舭Y的失眠，如阿米替林、多塞平。小劑量開始應(yīng)用，至有效為止，連用數(shù)月?？祻?fù)治療心理治療：幫助患者消除心理障礙，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，改變其對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)。失眠癥發(fā)病的社會(huì)心理因素很多，要取得最佳療效則應(yīng)以心理治療和藥物治療相結(jié)合。睡眠衛(wèi)生教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡眠量適度，睡和醒要有規(guī)律，臥室溫度和光線適宜，避免睡前興奮性活動(dòng)及飲用干擾夜眠的飲料和藥物。認(rèn)知/行為治療(Cognitive—Behaviora1Treatment)：由于藥物治療失眠引起的種種弊端，近二十幾年來(lái)，對(duì)失眠進(jìn)行的認(rèn)知/行為療法受到日益廣泛的重視。所謂認(rèn)知療法，是根據(jù)這樣一種認(rèn)識(shí)，即認(rèn)為患者對(duì)現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)出的一些不正常的或適應(yīng)不良的情緒和行為，是源自不正確的認(rèn)知方式，而認(rèn)知方式，則是來(lái)自個(gè)體在長(zhǎng)期生活實(shí)踐中逐漸形成的價(jià)值觀念，但自己不一定能明確意識(shí)到因此，指出這種不正確的、不良的認(rèn)知方式分析其不現(xiàn)實(shí)和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實(shí)的或較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取而代之，以消除或糾正其適應(yīng)不良的情緒和行為，就是認(rèn)知療法。失眠的行為療法，就是在患者對(duì)失眠有了正確認(rèn)識(shí)和樹立了治療信心的基礎(chǔ)上，教授患者一套能促進(jìn)良好睡眠的行為準(zhǔn)則，即睡眠衛(wèi)生。行為干預(yù)：即刺激控制療法，告訴患者只在有睡意時(shí)才上床；若上床10?20分鐘不能入睡，則應(yīng)起床；無(wú)論夜間睡多久，清晨應(yīng)準(zhǔn)時(shí)起床,保持良好的睡眠習(xí)慣，睡眠時(shí)間適度并保持節(jié)律；減少不睡眠時(shí)在床上的時(shí)間(如在床上看電視、讀書)，要把床和臥室作為睡眠時(shí)才需要的地方除午飯后機(jī)體處于低潮期間可稍作午睡外，應(yīng)盡量避免白日入睡；促進(jìn)和增強(qiáng)白日的精神和體力活動(dòng)，只有白日精神處于興奮狀態(tài)和軀體處于活動(dòng)狀態(tài)，才能使機(jī)體自然而然在夜間處于靜止和安息狀態(tài)，從而有利于入眠每日白天定時(shí)在日光下參加一些適合體力的體育活動(dòng)，陰雨天時(shí)，可在強(qiáng)光照射下的室內(nèi)進(jìn)行，但精神活動(dòng)應(yīng)避免過(guò)度緊張，體力活動(dòng)應(yīng)避免過(guò)度勞累。睡眠限制療法(SleepRestrietionTherapy)：即縮短在床上的時(shí)間及實(shí)際的睡眠時(shí)間，通過(guò)限制睡眠的方法來(lái)提高睡眠的有效率。首先要求患者自行記錄2?3周的睡眠日記，將患者能自行入睡的總睡眠時(shí)間作為基準(zhǔn)，再根據(jù)其后每夜的睡眠效率(即入睡時(shí)間與記錄時(shí)間之比)，確定患者臥床時(shí)間的長(zhǎng)短。反復(fù)調(diào)整睡眠時(shí)間，將睡眠控制在時(shí)間雖短但效率最高的狀態(tài)下，再逐漸增長(zhǎng)有效睡眠的時(shí)間直到達(dá)到適當(dāng)?shù)乃邥r(shí)間為止。放松療法(RelaxationTherapy):放松治療適用于因過(guò)度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、沉思瑜伽、太極拳等。例如:下午開始即不再飲用興奮性飲料；晚餐不宜太晚應(yīng)進(jìn)食易消化食物，且不宜過(guò)飽，不多飲酒；晚飯后應(yīng)避免高度集中精力的學(xué)習(xí)、閱讀、工作和開會(huì)，也應(yīng)避免過(guò)于興奮的各種娛樂活動(dòng)；應(yīng)盡量在新鮮空氣中進(jìn)行做柔軟體操或打太極拳等輕松體育活動(dòng)；睡前用溫水洗腳洗澡，但不宜水溫過(guò)高或行冷水浴；注意克服未上床就因擔(dān)心失眠而引起的精神緊張；臥室環(huán)境宜稍涼爽，避免亮光、噪聲，并放置一些淡雅的芳香花草；可以聆聽一些輕柔的音樂，但不宜看電視，因電視情節(jié)和光閃均易引起興奮。以上方法均可以為精神和軀體的松弛創(chuàng)造條件。臥床之后應(yīng)進(jìn)一步掌握一套松弛精神和軀體的方法，可通過(guò)以下三點(diǎn)要領(lǐng)進(jìn)行練習(xí)a.慢呼吸：緩慢均勻地進(jìn)行呼吸，呼吸幅度可稍深一些；b?放松：患者邊默念“眼皮放松”、“頸部放松”、“肩膀放松”、“手臂放松”、“手放松”等詞，邊依次從頭、面、上肢、身軀直至下肢放松各處肌肉，并周而復(fù)始，一次又一次，一直到全身松弛為止；c.想象：全身松弛后，一次又一次想象吸入的“清氣”自鼻腔經(jīng)氣管而下，然后呼出的“濁氣”經(jīng)手腳排出。如此時(shí)手腳開始產(chǎn)生熱感，則表明已達(dá)到了比較滿意的松弛要求。反復(fù)按以上3點(diǎn)要求練習(xí)后，常?？墒够颊卟恢挥X進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)。在這一過(guò)程中，也可使患者再加入一些想象，例如：海洋、深山、蒼松、翠柏等，可更有助于入睡。森田療法：20世紀(jì)20年代，日本的森田正馬經(jīng)過(guò)20多年的探索和實(shí)踐，把當(dāng)時(shí)的一些主要治療方法如安靜及隔離療法、作業(yè)療法、說(shuō)理療法、生活療法加以取舍，擇優(yōu)組合而創(chuàng)立了一種治療神經(jīng)癥的心理療法—森田療法。其主要用于治療神經(jīng)癥，它能客觀地去看待人們?cè)械挠c不安，科學(xué)地分析人的情感心理結(jié)構(gòu)。其主要的特點(diǎn)是不把人所有的不安或沖突視為不應(yīng)有的“異物”而予以排除，而是讓不安或沖突與人們的正常生活共存，盡量努力使人每天生活得更加充實(shí)。它不是刻意去消除煩惱，而是讓煩惱順其自然，去做現(xiàn)實(shí)生活中應(yīng)該干的事。這種方法很接近東方文化思想意識(shí)，從而很快在我國(guó)得到推廣。失眠的患者由于休息不好，給身體帶來(lái)很多不適，所以大多有疑病傾向。他們常常很關(guān)注自己的睡眠及健康，常把自己身體內(nèi)的正常生理變化（如心跳快些、出汗多些、腹脹、手麻）認(rèn)為患有嚴(yán)重疾病，因而焦慮緊張。他們?cè)綋?dān)憂自己的睡眠和身體的不適，越導(dǎo)致這些不適更加明顯，從而形成了惡性循環(huán)，這就是森田所說(shuō)的“精神交互作用”。森田療法能全面改善焦慮及疑病癥狀，因此非常適合失眠的治療。生物反饋療法：通過(guò)松弛訓(xùn)練，降低交感神經(jīng)的張力，使大腦的興奮與抑制調(diào)節(jié)功能得到改善，達(dá)到治療失眠的目的。（5） 時(shí)相療法：適用于睡眠時(shí)相延遲綜合征的患者，囑患者每日將睡眠時(shí)間提前數(shù)小時(shí)，直至睡眠／覺醒周期符合一般社會(huì)習(xí)慣。（6） 其它物理治療：如磁療、直流電離子導(dǎo)入、水療、負(fù)離子等。（7） 蘋果療法：方法是每晚睡前在床頭放幾個(gè)新鮮蘋果，讓失眠者聞著蘋果的香氣入眠，一般15~30分鐘可以產(chǎn)生作用。認(rèn)為蘋果含有的芳香氣質(zhì)能增加人類的a腦波，此腦波與松弛身心和鎮(zhèn)靜神經(jīng)有關(guān)。3．其它療法推拿療法：在頭面四肢經(jīng)穴進(jìn)行推拿按摩，可以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、寧心安神、促進(jìn)睡眠的目的。一般最好在睡前0.5?1小時(shí)進(jìn)行。飲食療法：龍眼肉500g(鮮品更佳)，白糖50g，將龍眼肉放碗中加白糖，反復(fù)蒸、晾3次，使色澤變黑，將龍眼肉再拌以少許白糖，裝瓶備用。每天服2次，每次4?5顆，連服7?8天，適用于心脾兩虛證不寐；酸棗仁15?25顆，黃花菜20根，共炒至半熟，搗碎，研