糖尿病知識(shí)講座

糖尿病根底知識(shí)

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主講人:***

目錄什么是糖尿病糖尿病的診斷糖的代謝和糖尿病糖尿病的類型糖尿病的并發(fā)癥什么是糖尿病?糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病,是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏而引起的.主要臨床病癥為:多尿、多飲、多食、消瘦(三多一少).尿多口渴消瘦搔癢疲乏糖尿病的病癥典型的病癥為三多一少：多尿，多飲，多食；消瘦；什么原因?qū)е绿悄虿∧?人體胰腺的胰島上的β細(xì)胞分泌的胰島素量的絕對(duì)缺乏或相對(duì)胰島素分泌缺乏而導(dǎo)致的代謝疾病.胰島素的調(diào)節(jié)機(jī)制血糖水平胰島素糖尿病的定義糖尿病是一種代謝紊亂綜合癥.它是由于胰島素分泌,活性的缺乏或是胰島素抵抗等原因而導(dǎo)致的以高血糖為特征的疾病.TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusDiabetesCare,Volume26,Supplement1,January2003糖尿病的診斷依據(jù)單靠糖尿病病癥去發(fā)現(xiàn)糖尿病為時(shí)太晚血糖是唯一靠得住的診斷指標(biāo)餐后血糖比空腹血糖更為敏感，不能僅根據(jù)空腹血糖不高就排除糖尿病的診斷DM診斷標(biāo)準(zhǔn)1空腹血糖〔FPG〕分類：<6.1mmol/L(110mg/dl)正常(Normal)≥6.1~<7.0(126mg/dl)空腹血糖受損(IFG)≥7.0mmol/LDM〔需另一天證實(shí)〕DM診斷標(biāo)準(zhǔn)1OGTT中2小時(shí)血糖〔2HPG〕分類：<7.8mmol/L(140mg/dl)Normal≥7.8~<11.1(200mg/dl)糖耐量受損(IGT)≥11.1mmol/LDM〔需另一天證實(shí)〕糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(ADA:ClinicalPracticeRecommendations2001,volume24supplement1)

病癥〔有多尿,多渴,酮尿,以及體重的快速減輕〕+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或OGTT中2h(含0-2小時(shí))PPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)病癥不典型者，需另一天再次證實(shí)糖的代謝和糖尿病

Convenience.Confidence.Control在正常的人體中增加的血糖會(huì)促使胰臟產(chǎn)生胰島素胰島素通過(guò)以下機(jī)理降低血糖:允許血糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞,以便以能量的形式正常代謝血糖;停止由肝臟或是肌肉中的糖元分解進(jìn)入血液實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝情況血糖：空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG)糖化血紅蛋白(HbA1c)尿糖、尿酮體(KET)糖尿病分型OGTT(胰島素、C肽)胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)合并癥/并發(fā)癥檢查心電圖、下肢血管超聲、腦血流圖尿微量白蛋白排泄率(UAER)肌電圖、眼底Convenience.Confidence.Control糖尿病類型1型糖尿?。阂葝u細(xì)胞破壞致胰島素缺乏；2型糖尿病：胰島素抵抗/胰島素分泌缺陷；妊娠糖尿病和其它特殊類型的糖尿病Convenience.Confidence.Control糖尿病類型1型糖尿病人沒(méi)有胰島素可以利用;約占所有類型病人的5-10%;可能出現(xiàn)在任何年齡段的人群中,但主要是在青少年中發(fā)生;自身免疫性疾病---身體自身免疫系統(tǒng)摧毀腎臟的β細(xì)胞;有遺傳聯(lián)系;有較強(qiáng)的種族關(guān)聯(lián);有可能遭到病毒或是化學(xué)物質(zhì)的侵害.Convenience.Confidence.Control糖尿病類型1型糖尿病人的通常病癥高血糖癥糖尿多尿煩渴貪吃體重減輕疲乏酮癥酸偏高Convenience.Confidence.Control糖尿病類型1型糖尿病的治療需要胰島素以維持生命;需要治療方案(營(yíng)養(yǎng),鍛煉,教育,藥物治療,血糖自我監(jiān)測(cè))Convenience.Confidence.Control糖尿病類型2型糖尿病由于β細(xì)胞的響應(yīng)有缺陷,導(dǎo)致的胰島素分泌缺乏:胰島素產(chǎn)生的數(shù)量;分泌的時(shí)間;末梢組織對(duì)胰島素的敏感性和響應(yīng)性都明顯減弱;肝臟也對(duì)胰島素的敏感性明顯減弱:對(duì)正常人來(lái)說(shuō),胰島素可以抑制肝臟釋放葡萄糖進(jìn)入血液;對(duì)于2型糖尿病人,肝臟連續(xù)分解糖元成葡萄糖進(jìn)入血液.Convenience.Confidence.Control糖尿病類型2型糖尿病人:?細(xì)胞仍然存在并發(fā)揮作用,但是響應(yīng)不正常;約占糖尿病人的90%;強(qiáng)烈的遺傳關(guān)系;隨著年齡的增長(zhǎng),患病的幾率也大大增加;有種族的關(guān)系;肥胖病人尤其需要注意!Convenience.Confidence.Control糖尿病類型2型糖尿病人的通常病癥與1型糖尿病人的病癥類似;在巨大的身體精神壓力下,會(huì)出現(xiàn)酮尿現(xiàn)象;出現(xiàn)非酮性高血糖病癥;可能會(huì)發(fā)生以下長(zhǎng)期并發(fā)癥:皮膚,牙床,陰道,或是尿路感染;腎功能障礙,視力模糊,腿腳或是手指疼痛或痙攣;傷口或是挫傷的愈合緩慢;心血管疾病,關(guān)節(jié)疼痛或是無(wú)力消化系統(tǒng)的紊亂等Convenience.Confidence.Control糖尿病類型2型糖尿病人的治療需要依據(jù)病人的情況來(lái)治療;口服降糖藥;可能需要依賴胰島素治療;N.E.E.D.S.治療方案(營(yíng)養(yǎng),鍛煉,教育,藥物治療,血糖自我監(jiān)測(cè))Convenience.Confidence.Control糖尿病類型妊娠糖尿病:2-4%的女性在懷孕后會(huì)開(kāi)展為妊娠糖尿病在懷孕后,血糖水平會(huì)恢復(fù)為正常;但大約有30-50%的人會(huì)在約15年后開(kāi)展為糖尿病(如果體重肥胖那么有60%的人會(huì)開(kāi)展為糖尿病).MODY(青春期糖尿病)LADA(1∽2型之間)IGT(糖耐量損傷)Convenience.Confidence.Control糖尿病并發(fā)癥

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變

白內(nèi)障既晶狀體混濁在糖尿病中更為常見(jiàn)黃斑病變型(早期)黃斑病變型(晚期)糖尿病并發(fā)癥

高血糖會(huì)導(dǎo)致腎臟病變腎臟病變糖尿病并發(fā)癥

高血糖會(huì)導(dǎo)致心臟和血管病變大血管病變和微血管在高血糖環(huán)境下發(fā)生病變糖尿病并發(fā)癥

紅腫局部為潰瘍中心CharcotFoot的隆起局部為組織異常生長(zhǎng)局部高血糖會(huì)導(dǎo)致足部和皮膚的病變上圖1,2.12糖尿病并發(fā)癥

潰瘍中心左圖為水腫的視網(wǎng)膜,并有液體滲出.糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥:代謝病(高滲高血糖非酮性并發(fā)癥,酮癥酸中毒，低血糖癥等),感染病(口腔潰瘍,尿路感染等)腎臟輸尿管膀胱急性并發(fā)癥低血糖危象多種原因引起的糖代謝紊亂，導(dǎo)致血糖降低，當(dāng)血糖低于2.8mmol/L〔50mg/dl〕時(shí)，稱為低血糖嚴(yán)重的低血糖并發(fā)意識(shí)障礙時(shí)稱為低血糖昏迷或低血糖危象好發(fā)于老年病人，以及有肝腎功能損害的營(yíng)養(yǎng)不良病人低血糖—常見(jiàn)原因在診斷糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖和胰島素的分泌不能同步，由于胰島素分泌延遲，血糖頂峰時(shí)，而胰島素未到達(dá)頂峰，當(dāng)血糖逐漸下降時(shí)，胰島素的頂峰卻來(lái)臨而產(chǎn)生了低血糖，病人多在餐后3~5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖反響。用胰島素或口服降糖藥物治療時(shí)，未能隨病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整藥物劑量；或在治療后沒(méi)有按時(shí)進(jìn)餐或沒(méi)能吃夠平時(shí)的主食量。臨時(shí)性體力活動(dòng)量大，沒(méi)能事先減少藥物劑量或增加飲食量。老年糖尿病患者、營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能不全者或同時(shí)服用有其他可引起低血糖的藥物：如乙醇、水楊酸、腎上腺素能拮抗劑等。如患者血糖下降幅度過(guò)大或下降速度過(guò)快，也可發(fā)生低血糖反響低血糖危象—病理生理大腦無(wú)法利用游離長(zhǎng)鏈脂肪酸大腦缺乏以糖原形式貯存的葡萄糖無(wú)可利用的酮體葡萄糖是腦細(xì)胞的主要能量來(lái)源大腦必須時(shí)時(shí)刻刻依賴循環(huán)中供給的葡萄糖低血糖危象—病理生理中樞神經(jīng)系統(tǒng)每分鐘大約需要葡萄糖100mg如果血中沒(méi)有葡萄糖，腦內(nèi)儲(chǔ)藏的葡萄糖只需10~15分鐘即被消耗完低血糖危象—病理生理低血糖可使腦細(xì)胞變性壞死，損害程度與以下因素有關(guān)低血糖嚴(yán)重程度低血糖持續(xù)的時(shí)間發(fā)生低血糖的頻率低血糖對(duì)糖尿病的不良影響

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能合成及儲(chǔ)存糖原，血糖是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝的主要能源。屢次反復(fù)的低血糖，可使患者的腦細(xì)胞受損，記憶力減退，反響遲鈍，甚至癡呆。可使糖尿病患者，特別是老年患者的心臟供氧、供能受到影響而產(chǎn)生心律紊亂，例如室性期前收縮、心房纖顫，甚至可誘發(fā)心肌梗死。低血糖使胰島素對(duì)抗的激素〔腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等〕分泌增加，從而導(dǎo)致反響性高血糖，即蘇木杰〔Somogyi〕效應(yīng)，對(duì)糖尿病的血糖控制產(chǎn)生不利影響。低血糖危象—臨床表現(xiàn)低血糖的發(fā)生突然而多變，以至于病人自己也不能及早意識(shí)到，不能及時(shí)獲得適當(dāng)治療低血糖反響輕者不舒服，重者致命當(dāng)血糖降至正常以下時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)兩種特有的反響首先是高級(jí)大腦功能的損害緊接著是植物神經(jīng)功能的應(yīng)激反響低血糖危象—臨床表現(xiàn)大腦反響：意識(shí)模糊，注意力不集中，站立不穩(wěn)、頭昏眼花或眩暈植物神經(jīng)反響：控制腎上腺素能自主脈沖的中樞放電，使全身的去甲腎上腺素和來(lái)自腎上腺的腎上腺素釋放，出現(xiàn)低血糖的特征性表現(xiàn)，如心動(dòng)過(guò)速、皮膚蒼白、出汗和發(fā)抖低血糖危象—診斷理論上低血糖的診斷應(yīng)該是相對(duì)簡(jiǎn)單和明確的，由于無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，使診斷困難而復(fù)雜尿糖指標(biāo)不可靠，因?yàn)榘螂桌锏哪蛞捍砹搜亲兓恼麄€(gè)過(guò)程低血糖危象—診斷做出一個(gè)可靠的低血糖診斷，必須依賴以下三個(gè)條件：測(cè)血糖的同時(shí)記錄所發(fā)生病癥病癥的發(fā)生與血糖值或血糖下降速度相關(guān)給予葡萄糖后，隨著血糖的升高，病癥迅速逆轉(zhuǎn)以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)缺少任何一項(xiàng)，盡管是高度疑心的，也不能診斷是低血糖低血糖危象—治療首選葡萄糖葡萄糖能在腸道快速吸收，如果病人能口服，給予含葡萄糖或蔗糖的食品，如葡萄糖片、可樂(lè)、桔子汁、牛奶、餅干等如果病人昏迷、不合作而不能口服，那么靜脈內(nèi)給予高糖５０ml，幾分鐘內(nèi)推完，或皮下或肌肉內(nèi)注射１mg胰高血糖素，使貯存的肝糖原迅速分解，將葡萄糖釋放入血液中低血糖危象—治療口服葡萄糖改善病癥所需的時(shí)間約５～１５分鐘，靜脈內(nèi)給予葡萄糖至多１～２分鐘在上述時(shí)間里，改善病癥無(wú)效的原因可能是葡萄糖量不夠、診斷不正確或低血糖嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)低血糖的臨床表現(xiàn)：

〔1〕低血糖交感神經(jīng)病癥和體征表現(xiàn)為：饑餓感、多汗、心悸、焦慮、震顫、心率加快和收縮壓增高等。

〔2〕中樞神經(jīng)低血糖的病癥和體征：當(dāng)大腦皮質(zhì)受抑制時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)朦朧，定向力和識(shí)別力喪失，嗜睡、肌張力下降、精神失常、言語(yǔ)不清；當(dāng)皮質(zhì)下中樞受抑制時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、兼有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作，或幼稚性動(dòng)作〔吸吮、緊抓、鬼臉〕，心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大，甚至強(qiáng)直性痙攣、錐體束陽(yáng)性；延腦受抑制時(shí)，進(jìn)入嚴(yán)重昏迷階段，去大腦僵直，各種反射消失，呼吸變淺，瞳孔縮小，血壓下降等。低血糖癥的治療：對(duì)急性低血糖癥，特別是低血糖昏迷者，必須迅速糾正低血糖。在發(fā)作初期，意識(shí)尚清可進(jìn)食者，可給予糖類食品如糖果、糖水、或甜點(diǎn)等等。病情嚴(yán)重者可靜脈注射50%葡萄糖40-100ml，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用?；蜢o脈持續(xù)滴注葡萄糖。低血糖糾正后，應(yīng)積極尋找病因，如是因?yàn)橐葝u素或降糖藥物過(guò)量，要加以調(diào)整。

阿卡波糖與磺脲類降糖藥或胰島素合用時(shí)，如有低血糖反響發(fā)生時(shí)，要給病人服用葡萄糖，不應(yīng)給蔗糖，因?yàn)榘⒖úㄌ悄芤种普崽欠纸?。因使用中長(zhǎng)效胰島素或半衰期長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如優(yōu)降糖引起的低血糖反響糾正后，要繼續(xù)留觀2-3日，以防低血糖反響再次發(fā)生。留觀期間要按時(shí)進(jìn)餐或靜脈持續(xù)點(diǎn)滴葡萄糖溶液〔5%或10%葡萄糖參加中和量胰島素，即每2-4g葡萄糖給予1u胰島素2型糖尿病如何選擇口服降糖藥.新診斷為2型糖尿病超重/肥胖飲食、運(yùn)動(dòng)治療飲食、運(yùn)動(dòng)治療成功二甲雙胍/格列酮類或α-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類/餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑/二甲雙胍/α-葡萄糖苷酶抑制劑加磺脲類胰島素正常體重口服降糖藥物的分類促胰島素分泌劑

磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮、格列美脲

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈增加胰島素敏感性

雙胍類：格華止、二甲雙胍

噻唑烷二酮類：羅格列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖，拜唐蘋(píng)磺脲類藥物

磺脲類藥物分類第一代磺酰脲類甲磺丁脲(Tolbutamide,

D860)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲類格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈)格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)格列喹酮(Gliquidone,糖適平)格列波脲(Glibornuride,克糖利)第三代磺酰脲類格列美脲(Glimepiride,亞莫利)磺脲類藥物的作用機(jī)理和服藥時(shí)間主要刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素與?細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開(kāi)啟，胞內(nèi)Ca2+濃度升高，促使胰島素分泌胰外效應(yīng)減輕肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗

飯前30分鐘服藥磺脲類藥物的適應(yīng)癥胰島β細(xì)胞仍舊有分泌胰島素的功能新診斷的非肥胖2型糖尿病患者，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)治療后，血糖控制不滿意肝、腎功能正常者，如果有輕、中度腎功能不全患者應(yīng)選用糖適平磺脲類藥物的禁忌癥1型糖尿病患者嚴(yán)重肝、腎功能不全合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間糖尿病妊娠和哺乳期間對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或出現(xiàn)明顯副作用磺脲類藥物的不良反響低血糖誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng)加劇、藥物劑量過(guò)大年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解胃腸道反響水腫少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑的代表藥物瑞格列奈〔Repaglinide,Novonorm,諾和龍,孚來(lái)迪〕那格列奈〔Nateglinide,Starlix,唐力〕瑞格列奈(諾和龍)的作用機(jī)理為苯甲酸衍生物，刺激胰島β細(xì)胞〔與磺脲類藥物作用位點(diǎn)不同〕釋放胰島素，使血糖水平快速降低降糖作用快于磺脲類藥物，因此在進(jìn)餐時(shí)服藥即可，不必在進(jìn)餐前30min服藥瑞格列奈通過(guò)與不同的受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道，使β細(xì)胞去極化，翻開(kāi)鈣通道，使鈣的流入增加。此過(guò)程誘導(dǎo)β細(xì)胞分泌胰島素。瑞格列奈(諾和龍)的藥代動(dòng)力學(xué)瑞格列奈經(jīng)胃腸道快速吸收，服藥后1小時(shí)內(nèi)血漿藥物濃度達(dá)峰值，然后血漿濃度迅速下降，4-6小時(shí)內(nèi)被去除。血漿半衰期約為1小時(shí)。瑞格列奈(諾和龍)的服用方法推薦起始劑量為1mg/次，最大推薦單次劑量為4mg，進(jìn)餐時(shí)服用，但每日最大劑量不應(yīng)超過(guò)16mg。瑞格列奈(諾和龍)的適應(yīng)癥用于飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制血糖的2型糖尿病患者；瑞格列奈片可與二甲雙胍合同，與各自單獨(dú)使用相比，二者合用對(duì)控制血糖有協(xié)同作用。瑞格列奈(諾和龍)的禁忌癥對(duì)本品過(guò)敏者；1型糖尿病患者；糖尿病酮癥酸中毒患者；妊娠或哺乳婦女；12歲以下兒童；嚴(yán)重腎功能或肝功能不全的患者；本藥主要由P450(CYP3A4)誘導(dǎo)劑代謝，CYP3A4抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑及米比法地爾可能增加本藥的血漿水平；而CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平或苯妥英可能減低本藥的血漿水平。瑞格列奈(諾和龍)的副作用低血糖，通常較輕微，通過(guò)給予碳水化合物較易糾正，假設(shè)較嚴(yán)重，可輸入葡萄糖；視覺(jué)異常，血糖水平的改變可導(dǎo)致暫時(shí)性視覺(jué)異常，尤其是在治療開(kāi)始時(shí)。胃腸道反響，臨床試驗(yàn)中有報(bào)揭發(fā)生胃腸道反響，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘。肝酶系統(tǒng)，個(gè)別病例報(bào)告用瑞格列奈片治療期間肝功酶指標(biāo)升高。過(guò)敏反響，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹等。雙胍類藥物雙胍類藥物分類苯乙雙胍(降糖靈)我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒二甲雙胍〔Metformin，二甲雙胍，格華止等〕為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類引起乳酸性酸中毒的時(shí)機(jī)較少，但仍應(yīng)警惕二甲雙胍的作用機(jī)理增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物〔PAI〕；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。二甲雙胍對(duì)血管保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用增強(qiáng)纖溶活性降低對(duì)血小板凝集劑的敏感性增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性心肌堵塞可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對(duì)心血管的不良影響二甲雙胍的適應(yīng)癥2型糖尿病單獨(dú)飲食治療效果不滿意；尤其適合肥胖、血胰島素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者單獨(dú)適用磺脲類藥物不能獲得血糖滿意控制的可聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定或2型糖尿病繼發(fā)失效改用胰島素治療時(shí)，加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。二甲雙胍的禁忌癥出現(xiàn)過(guò)敏反響者；腎功能減退，血清肌酐>1.4mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)；妊娠、哺乳期。二甲雙胍的副作用胃腸道反響：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、腹痛頭痛、頭暈，有金屬味乳酸酸中毒二甲雙胍的服用方法從小劑量開(kāi)始服用，每次250mg日服2－3次，餐中或餐后馬上服〔可以防止胃腸道反響〕告知病人有可能出現(xiàn)消化道反響，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后有可能減輕或消失；按需要逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人應(yīng)酌情減量。胰島素增敏劑胰島素增敏劑的代表藥物羅格列酮(Rosiglitazone，文迪雅)曲格列酮〔Troglitazone〕因肝損害明顯，目前已很少使用。胰島素增敏劑的作用機(jī)理改善肌肉與脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性；減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；抑制肝糖原異生作用；激活PPARγ(過(guò)氧化物酶體增生激活受體γ)，PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織由胰島素刺激Glut4介導(dǎo)的葡萄糖攝取作用。α-葡萄糖苷酶抑制劑服用口服降糖藥的本卷須知注意預(yù)防低血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血糖注意與其它藥物的相互作用〔β受體阻斷劑、鈣拮抗劑〕告知病人口服降糖藥是非根治性的，需要與飲食、運(yùn)動(dòng)等相配口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療告知病人要相信科學(xué)，不能相信廣告和江湖游醫(yī)的偏方，一定要依照醫(yī)務(wù)專業(yè)人士的指導(dǎo)或處方而服用藥物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理分配

-----碳水化合物：即主食

以占總能量的55－60％為宜。食物的計(jì)算較為復(fù)雜，患者在日常生活中可采取模糊飲食:以米的干重為準(zhǔn)，結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)量及胖瘦情況，160厘米女性4.5兩/天，170厘米男性6～6.5兩/天，另?yè)?jù)身高每增減10厘米相應(yīng)增減0.5～1兩/天，參加中等強(qiáng)度活動(dòng)每2小時(shí)增加1兩。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆類等，那么飯量應(yīng)相應(yīng)減少。在正常攝入以上主食的同時(shí)，為了提高患者的生活質(zhì)量，可考慮每天給患者一份水果，如：中等大小的蘋(píng)果一個(gè)，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，當(dāng)中任選一種。吃的時(shí)間應(yīng)注意：放在餐后2－3小時(shí)，而且一份水果應(yīng)分為兩次進(jìn)食，作為上下午兩次餐中的加餐。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理分配

-----蛋白質(zhì)

包括植物蛋白和動(dòng)物蛋白，一般指以葷菜提供為主的動(dòng)物蛋白。以占總能量的15－20％為宜。患者可以以自己手掌的面積大小〔除去手指面積〕，以小拇指的厚度來(lái)粗略估計(jì)總量。不管吃的是雞鴨魚(yú)肉蝦蟹等，只要相加一手掌，那么這一頓就夠了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要適當(dāng)?shù)厮愕竭@一手掌里面。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理分配

-----脂肪

也包括動(dòng)物和植物脂肪，以占總能量的20－30％為宜。我們的烹飪習(xí)慣中很多菜的烹飪方法以煎炒為主，脂肪的攝入量很大。所以，在對(duì)蔬菜開(kāi)放的同時(shí)有唯一的一個(gè)要求，就是油要少放，鹽也少放，清淡為好。喝湯時(shí)要求先去除湯上面的油后再喝。像雞皮，鴨皮，動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉等盡量少吃或不吃。糖尿病人飲食中的本卷須知糖尿病病人的飲食治療是根底，應(yīng)終生堅(jiān)持。進(jìn)餐時(shí)間和數(shù)量應(yīng)保持規(guī)律性，而且要和注射胰島素、服用口服降糖藥的時(shí)間配合好；胰島素一般在吃飯前15～30分鐘注射；磺脲類降糖藥及中藥一般在吃飯前半小時(shí)服；α-糖酐酶抑制劑一般在吃第一口飯時(shí)同時(shí)服；如果已經(jīng)吃完飯而忘記吃藥或注射胰島素，千萬(wàn)不要在吃飯后補(bǔ)吃藥或注射，以免發(fā)生低血糖；已經(jīng)吃藥或注射胰島素，但吃飯時(shí)間延后，可在原定時(shí)間加餐，但吃飯時(shí)應(yīng)相應(yīng)減去主食量；當(dāng)外出旅游或者參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)時(shí)，飯量根據(jù)活動(dòng)量適當(dāng)增加，或相應(yīng)減少胰島素或口服降糖藥的劑量。糖尿病人應(yīng)提倡少量多餐，一日不少于三餐。糖尿病人飲食中的本卷須知老南瓜不能降血糖，更不能治療糖尿病，而能升血糖；如食用南瓜、番薯、芋艿、土豆、玉米、豆類、板栗等，那么需相應(yīng)減少飯量。不能以食物甜不甜來(lái)判定可不可吃；無(wú)糖食品中只是沒(méi)加白砂糖，仍是以麥粉類做的，同米飯一樣也能升高血糖?；ㄉ?、瓜子、核桃等硬果類食品脂肪含量高，3滿匙瓜子相當(dāng)于1淺匙植物油，升血糖厲害，少吃為好。水，茶，無(wú)油的肉湯，大局部蔬菜，相對(duì)可以多吃。含纖維素較多的蔬菜可以多吃，如芹菜、青菜、韭菜、海帶、紫菜等，但注意烹飪的方法，應(yīng)做到少植物油，忌用動(dòng)物油脂。口味清淡，糖尿病病人食鹽每天應(yīng)不超過(guò)6克，尤其是合并高血壓、盡量防止油炸食物，腎功能不全的患者，盡量不食腌制食品如咸魚(yú)、咸肉、咸菜等。沒(méi)有絕對(duì)不能吃的飲食(只要量適宜，成分搭配合理，進(jìn)食時(shí)間恰當(dāng))。飲食控制過(guò)嚴(yán)同樣有害，糖尿病飲食是健康飲食，而不是饑餓飲食，同樣適合正常人。糖尿病人飲食中的本卷須知葷食包括雞鴨魚(yú)肉蝦蟹、螺螄、泥鰍、黃鱔以及豆制品等，以自己的手掌的面積大小〔除去手指面積〕，以小拇指的厚度來(lái)粗略估計(jì)，中、晚餐每餐相加滿一手掌。雞皮、鴨皮、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、魚(yú)子、蟹黃等盡量少吃或不吃。喝湯時(shí)要將湯上的油去除后再喝。新鮮水果含有豐富的維生素、果膠及礦物質(zhì)，糖尿病患者每天可吃一個(gè)水果，如中等大蘋(píng)果一只、稍大的梨一只、橘子一