自身抗體檢測(cè)在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議

本身抗體檢測(cè)在本身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議本身抗體檢測(cè)是本身免疫性疾病診治中的重要工具，隨著早期診療、規(guī)范化治療的開(kāi)展，本身抗體檢測(cè)在疾病診療、監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)定中發(fā)揮的作用也日益受到重視。但是，由于現(xiàn)在本身抗體檢測(cè)缺少統(tǒng)一的原則化檢查辦法，加上工作條件、傳統(tǒng)診療習(xí)慣、成果判讀以及醫(yī)療保險(xiǎn)限制等方面的因素影響，造成本身抗體檢測(cè)在臨床應(yīng)用上存在著不統(tǒng)一、不規(guī)范現(xiàn)象。因此，制訂適合我國(guó)國(guó)情的本身抗體臨床應(yīng)用建議十分必要，可為廣大臨床醫(yī)生和檢查醫(yī)師提供參考?！侗旧砜贵w檢測(cè)在本身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議》（下列簡(jiǎn)稱為《建議》）形成分3步進(jìn)行。首先由來(lái)自全國(guó)大型教學(xué)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)師通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合中國(guó)實(shí)際狀況起草《建議》草案，然后將該草案提交由風(fēng)濕免疫科、檢查科、消化科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等構(gòu)成的專家組討論，補(bǔ)充和提出修改意見(jiàn)，修改后的草案再次由起草組員討論，形成初步建議，并對(duì)每項(xiàng)建議條目進(jìn)行解讀。最后提交由中國(guó)免疫學(xué)會(huì)臨床免疫分會(huì)專家進(jìn)行投票評(píng)分（Delphi評(píng)分，分值從0分到10分，0分表達(dá)完全不贊同，10分表達(dá)完全贊同），計(jì)算全部專家打分的（平均值±原則差）作為每條建議的專家承認(rèn)度?！督ㄗh》涉及13條，每一條都附有基于GRADE法[1]的證據(jù)分級(jí)、證據(jù)質(zhì)量和專家承認(rèn)度及其95%的可信區(qū)間。一、本身免疫性疾病概述本身免疫性疾病是由于免疫功效紊亂，機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)本身抗原的病理性免疫應(yīng)答反映而引發(fā)器官或系統(tǒng)損傷的一類疾病。根據(jù)臨床體現(xiàn)和病變累及的范疇，本身免疫性疾病能夠分為系統(tǒng)性和器官特異性，前者以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、抗磷脂綜合征（APS）等為代表；后者涉及本身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、本身免疫性甲狀腺炎（AIT）、胰島素依賴性糖尿病（IDDM）等。本身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，現(xiàn)在認(rèn)為是遺傳易感個(gè)體在環(huán)境因素如感染、紫外線及腫瘤、藥品等多個(gè)因素共同作用下發(fā)生。本身免疫性疾病普通隨著免疫系統(tǒng)功效紊亂、本身反映性T細(xì)胞、B細(xì)胞的活化和本身抗體、炎性因子的產(chǎn)生。由于本身抗體的產(chǎn)生是本身免疫性疾病的基本特性之一，因而，本身抗體本身就成為大多數(shù)本身免疫性疾病的血清學(xué)標(biāo)記物。二、本身抗體的分類、臨床意義和檢測(cè)辦法1.系統(tǒng)性本身免疫性疾病有關(guān)本身抗體(1)抗核抗體（ANA）抗核抗體（ANA）是一組將本身真核細(xì)胞的多個(gè)成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作為靶抗原的本身抗體的總稱，是本身免疫性疾病最重要的診療指標(biāo)之一。ANA的檢測(cè)辦法諸多，現(xiàn)在間接免疫熒光法（IIF）仍然是ANA檢測(cè)首選辦法。ANA陽(yáng)性提示體內(nèi)存在一種或多個(gè)本身抗體，應(yīng)結(jié)合其它臨床資料鑒定其意義。(2)抗可提取核抗原（ENA）抗體譜ANA的靶抗原眾多，采用鹽析法從細(xì)胞核中提取出來(lái)，且不含DNA的一類抗原統(tǒng)稱為ENA。臨床慣用抗ENA抗體重要涉及抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖體P蛋白抗體等[2]。其中抗U1-RNP抗體可在多個(gè)風(fēng)濕性疾病出現(xiàn)，但高滴度抗U1-RNP抗體對(duì)混合性結(jié)締組織?。∕CTD）有診療意義?？筍m抗體是SLE高度特異性的血清學(xué)標(biāo)記物[3]，在某些檢測(cè)辦法中，常與抗U1-RNP抗體相伴出現(xiàn)，現(xiàn)重組抗原的應(yīng)用，能夠出現(xiàn)單獨(dú)抗Sm抗體陽(yáng)性。抗Ro（SS-A）抗體和/或抗La（SS-B）抗體陽(yáng)性是診療干燥綜合征的血清學(xué)原則。抗Ro（SS-A）抗體的靶抗原由分子量為60kD和52kD的兩種蛋白質(zhì)構(gòu)成，抗Ro-52kD可出現(xiàn)在多個(gè)本身免疫性疾病中，普通不作為診療根據(jù)；抗Ro-60kD抗體與干燥綜合征親密有關(guān)?？筁a（SS-B）抗體是干燥綜合征的特異性抗體?？筍cl-70抗體是系統(tǒng)性硬化癥分類原則中的血清學(xué)標(biāo)記物，與預(yù)后不良、肺纖維化、心臟病變有關(guān)?？怪z粒蛋白（CENP）抗體是局限型系統(tǒng)性硬化癥特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，提示預(yù)后良好。抗Jo-1抗體屬于抗氨基酰-tRNA合成酶抗體群，在皮肌炎（DM）或多發(fā)性肌炎（PM）患者中的陽(yáng)性率約為25%-30%，該本身抗體群還涉及抗PL-7、PL-12、EJ等?？筂i-2抗體幾乎只出現(xiàn)于皮肌炎患者，陽(yáng)性率約為20%?？筆M-1抗體是多發(fā)性肌炎較特異的抗體，在多發(fā)性肌炎患者中陽(yáng)性率約為13%。現(xiàn)在，這些本身抗體的慣用檢測(cè)辦法是酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）和免疫印跡法（IB）。(3)抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體該本身抗體對(duì)診療SLE有較高的特異性（95%），是SLE分類原則之一[3]。其抗體滴度在多數(shù)SLE患者中與病情活動(dòng)程度有關(guān)，可作為治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)，并與SLE患者的腎損害有關(guān)[4]。現(xiàn)在公認(rèn)的檢測(cè)辦法為間接免疫熒光法（IIF）、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。(4)抗核小體抗體（AnuA）抗核小體抗體可出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE患者中陽(yáng)性率為50%-90%，特異性>90%[5]。慣用的檢測(cè)辦法為ELISA。(5)抗C1q抗體抗C1q抗體除與低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等有關(guān)外，與SLE患者并發(fā)狼瘡性腎炎及其活動(dòng)性也親密有關(guān)[6]。慣用的檢測(cè)辦法是ELISA。(6)抗磷脂抗體譜抗磷脂抗體譜重要涉及狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL）抗體、抗β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗體、抗凝血酶原（PT）抗體和抗磷脂酰絲氨酸（PS）抗體等，在我國(guó)SLE患者中檢出率約為20%-30%，是SLE預(yù)后不良的重要標(biāo)志[7]。檢測(cè)LA或抗CL-IgG/IgM或抗β2-GP1-IgG/IgM是診療抗磷脂綜合征（APS）的血清學(xué)原則。LA通過(guò)體外凝血時(shí)間來(lái)定性測(cè)定，其它抗體常通過(guò)ELISA的辦法進(jìn)行定量檢測(cè)。(7)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）ANCA的靶抗原有十余種，與臨床最有關(guān)的是蛋白酶3（PR3）和髓過(guò)氧化物酶（MPO），兩者與ANCA有關(guān)血管炎，即肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA），以及這些疾病的腎臟體現(xiàn)親密有關(guān)[8]。IIF和ELISA聯(lián)合應(yīng)用是檢測(cè)ANCA的最佳辦法。(8)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）AECA與血管炎和多個(gè)風(fēng)濕病中的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，如白塞病、肉芽腫性多血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、過(guò)敏性紫癜腎炎（HSPN）等?？贵w滴度與病情活動(dòng)性含有有關(guān)性?，F(xiàn)在檢測(cè)AECA慣用的辦法是ELISA和IIF。(9)類風(fēng)濕因子（RF）IgM-RF是RF重要的本身抗體類型，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者中的陽(yáng)性率為70%-90%,是ACR/EULAR頒布的RA分類原則中的血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目之一[9]。另外，IgA-RF和IgG-RF對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療也可能有一定提示意義。免疫比濁法、ELISA和化學(xué)發(fā)光法是現(xiàn)在慣用的RF定量檢測(cè)辦法。除RA外，RF也可見(jiàn)于其它本身免疫性疾病、多個(gè)感染以及腫瘤性疾病等。(10)抗瓜氨酸化蛋白/肽抗體（ACPA）ACPA是一組對(duì)RA高度特異的本身抗體?？菇堑鞍卓贵w/抗核周因子屬于抗絲聚蛋白抗體（AFA）群，可出現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，同時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)性指標(biāo)呈正有關(guān)，現(xiàn)在慣用檢測(cè)辦法為間接免疫熒光法?？弓h(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體是RA最新的分類原則中的血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目之一，敏感性、特異性均較好[10]?？构习彼峄ㄐ蔚鞍卓贵w對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有一定的診療價(jià)值?，F(xiàn)在，抗CCP抗體和抗瓜氨酸波形蛋白抗體檢測(cè)的最慣用辦法是ELISA。2.本身免疫性肝?。ˋILD）有關(guān)本身抗體(1)本身免疫性肝炎（AIH）和原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）有關(guān)ANA譜ANA在AIH患者中陽(yáng)性率可高達(dá)70%-80%，是疾病診療評(píng)分的指標(biāo)之一，但是缺少疾病特異性。PBC患者ANA陽(yáng)性率為50%左右，在抗線粒體抗體（AMA）陰性PBC患者中的陽(yáng)性率可達(dá)85%[11]?？筍p100抗體和抗PML抗體在PBC患者中的陽(yáng)性率分別可達(dá)30%和20%?？筭p210抗體和抗p62抗體在PBC患者中的陽(yáng)性率分別是17%-35%和20%-30%，是PBC高度特異性的標(biāo)記物（特異性>95%）。(2)I型、II型本身免疫性肝炎（AIH-1型,AIH-2型）有關(guān)本身抗體抗平滑肌抗體（ASMA）和ANA與AIH-1型相對(duì)應(yīng)。IIF是檢測(cè)ASMA獲得最佳特異性和敏感度的辦法?？垢文I微粒體-1（LKM-1）抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)-1（LC-1）抗體用來(lái)定義AIH-2型，普通用ELISA或免疫印跡法來(lái)檢測(cè)?？箍扇苄愿慰乖?肝-胰腺（SLA/LP）抗體是AIH的特異性抗體，普通不作為AIH分型根據(jù)，可通過(guò)ELISA或免疫印跡法來(lái)檢測(cè)。(3)抗線粒體抗體（AMA）AMA是PBC的標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性率在90%-95%之間[12]。根據(jù)靶抗原不同分為9個(gè)亞類，即M1～M9，與PBC緊密有關(guān)的是M2、M4、M8和M9。AMA-M2是PBC特異性和敏感度最強(qiáng)的診療指標(biāo)，M4常與M2并存，而M9陽(yáng)性常提示患者處在PBC的早期。IIF法用于AMA篩查，分辨亞型慣用ELISA和免疫印跡法。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身免疫性疾病有關(guān)抗體(1)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體是用來(lái)定義“抗NMDAR抗體腦炎”的標(biāo)志性抗體[13]。另外，抗NMDAR抗體可能與SLE患者神經(jīng)精神的異常狀況有關(guān)。(2)抗水通道蛋白4（AQP4）抗體是視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的標(biāo)志性抗體?？捎糜贜MO與多發(fā)性硬化癥（MS）的鑒別診療，在NMO患者中的敏感性約為58%-76%，特異性可達(dá)85%-99%[14]。IIF或基于靶抗原轉(zhuǎn)染細(xì)胞的檢測(cè)（CBA）是該本身抗體首選檢測(cè)辦法。(3)其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)的本身抗體抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與格林-巴利綜合癥（GuillainBarrésyndrome）、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、感覺(jué)神經(jīng)病、米-費(fèi)綜合征（Miller-Fishersyndrome）等脫髓鞘外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)有關(guān)；神經(jīng)腫瘤抗體如抗Hu抗體、抗Yo抗體、抗Ri抗體、抗CV2抗體等與神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征親密有關(guān)；抗乙酰膽堿受體抗體是重癥肌無(wú)力確診的重要參考根據(jù)；抗電壓門控性鉀離子通道（VGKC）復(fù)合物抗體、抗電壓門控性鈣離子通道受體、抗AMPA受體抗體、抗GABAB受體抗體、抗甘氨酸受體抗體等與邊沿性腦炎、腦脊髓炎、小腦性共濟(jì)失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)?？顾枇字瑝A性蛋白（MBP）抗體、抗髓磷脂少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體等可能與多發(fā)性硬化癥的致病機(jī)制有關(guān)。4.其它本身抗體(1)甲狀腺有關(guān)本身抗體抗甲狀腺球蛋白（TG）和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體是橋本甲狀腺炎等本身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，也可作為產(chǎn)后甲狀腺炎、無(wú)痛性Graves病等甲狀腺疾病診療的參考指標(biāo)[15]?？勾偌谞钕偎兀═SH）受體抗體是診療Graves病的重要根據(jù)，敏感性約為95%，特異性可達(dá)99%。化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定（CLIA）、Farr法和ELISA是現(xiàn)在檢測(cè)這些本身抗體的慣用辦法。(2)胰腺有關(guān)本身抗體胰島細(xì)胞本身抗體（ICA）、抗胰島素本身抗體（IAA）、抗谷氨酸脫羧酶65（GAD65）抗體和抗胰島瘤抗原-2（IA-2）抗體是診療1型糖尿病、成人隱匿性本身免疫性糖尿病（LADA）的重要參考指標(biāo)[16]。靈長(zhǎng)類胰腺冰凍組織切片為基質(zhì)的IIF是檢測(cè)ICA的原則辦法，其它3種抗體的檢測(cè)慣用ELISA和放射性免疫分析。(3)乳糜瀉（CD）有關(guān)抗體抗肌內(nèi)膜抗體（EMA）、抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（tTG）抗體是診療麩質(zhì)敏感性腸病或乳糜瀉的首選檢測(cè)項(xiàng)目[17]。抗去酰胺基麥膠蛋白肽（DGP）抗體檢測(cè)是乳糜瀉有關(guān)本身抗體譜的重要補(bǔ)充，特別合用于2歲下列嬰幼兒乳糜瀉患者。EMA采用IIF檢測(cè)，抗tTG抗體和抗DGP抗體的檢測(cè)辦法為ELISA。(4)生殖有關(guān)本身抗體抗卵巢抗體與女性的卵巢功效早衰（POF）和本身免疫性不孕癥有關(guān)，檢測(cè)辦法有ELISA和IIF?？咕涌贵w與男性女性的不育不孕癥有關(guān)，這類抗體重要影響配子發(fā)育和受精，檢測(cè)辦法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反映等。三、《本身抗體檢測(cè)在本身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議》十三條本《建議》可為廣大臨床醫(yī)生和檢查醫(yī)師在日常診療實(shí)踐中擬定檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)流程時(shí)提供參考。本身抗體檢測(cè)的合理應(yīng)用有賴于檢查醫(yī)生和臨床醫(yī)生的共同合作。1、《建議》十三條2、《建議》解讀（1）對(duì)臨床懷疑有本身免疫性疾病的患者建議進(jìn)行本身抗體的檢測(cè)。疾病分類或診療原則中列出的本身抗體應(yīng)在檢測(cè)之列。需要結(jié)合患者病史、癥狀、體征及本身抗體水平等對(duì)本身免疫性疾病進(jìn)行診療及鑒別診療。由于本身抗體在本身免疫性疾病的診療及病情評(píng)定中有重要意義，因此建議在臨床懷疑有本身免疫性疾病的患者中進(jìn)行檢測(cè)，并且在患者治療過(guò)程中，也建議選擇性復(fù)查本身抗體，用于評(píng)定療效及指導(dǎo)下一步治療。非本身免疫性疾病患者或少數(shù)健康人群在沒(méi)有本身免疫性疾病臨床特性時(shí)也能夠出現(xiàn)低滴度的本身抗體。因此，這些本身抗體的陽(yáng)性成果不一定與本身免疫性疾病有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)以臨床體現(xiàn)為根據(jù)，對(duì)沒(méi)有特異性本身免疫性疾病臨床體現(xiàn)的個(gè)體不建議進(jìn)行本身抗體的篩查。生理性本身抗體和本身抗體在疾病前期出現(xiàn)的現(xiàn)象常干擾臨床醫(yī)生對(duì)本身抗體臨床意義的對(duì)的解讀。部分疾病在分類或診療原則中涉及的本身抗體對(duì)診療有重要意義，如SLE診療原則中涉及的ANA、抗雙鏈DNA抗體，SS診療原則中的ANA、抗SSA、抗SSB抗體，MCTD診療原則中的抗U1RNP抗體，APS診療原則中的CL、B2-GP1、LA等。因此，在進(jìn)行診療及鑒別診療時(shí)，應(yīng)對(duì)對(duì)應(yīng)的這些本身抗體進(jìn)行檢測(cè)。由于不同的本身抗體在不同疾病中的敏感性及特異性有所不同，臨床醫(yī)生應(yīng)在充足理解多個(gè)本身抗體臨床參考意義的前提下，根據(jù)疑診疾病類型進(jìn)行選擇，并將成果與患者臨床特點(diǎn)、其它檢查成果相結(jié)合，作出合理解釋。（2）本身抗體的檢測(cè)建議選用國(guó)際推薦（或公認(rèn)）的檢測(cè)辦法。本身抗體檢測(cè)辦法的選擇取決于實(shí)驗(yàn)室的具體條件、試劑的價(jià)格、出報(bào)告時(shí)間以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等。本身抗體慣用的檢測(cè)辦法涉及間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法、免疫散射比濁法、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法、免疫膠體金法、乳膠凝集法、放射免疫法、免疫斑點(diǎn)法等。現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)采用的定性檢測(cè)辦法較多，而國(guó)外更多采用定量檢測(cè)辦法。檢測(cè)辦法的敏感度和特異性互相依存的關(guān)系，決定了檢測(cè)的效能和檢測(cè)成果的可靠性。當(dāng)敏感度增大時(shí)，特異性對(duì)應(yīng)減少，反之亦然。在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)定的臨界值（cut-off）和檢測(cè)辦法本身固有的特性，合理選擇適宜的檢測(cè)辦法。如果作為一種篩查實(shí)驗(yàn)，敏感度高的檢測(cè)辦法應(yīng)作為首選，并對(duì)假陽(yáng)性的狀況加以甄別；在確認(rèn)實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)選用特異性高的檢測(cè)辦法。當(dāng)同一種抗體用不同辦法檢測(cè)的成果不同時(shí)，應(yīng)通過(guò)更特異的檢測(cè)辦法進(jìn)行擬定。（3）本身抗體的檢測(cè)成果建議以定量或半定量方式體現(xiàn)。本身抗體檢測(cè)成果應(yīng)盡量以定量方式體現(xiàn)，如無(wú)法進(jìn)行定量檢測(cè)，建議選用半定量方式，對(duì)臨床有更加好的參考意義。普通定量檢測(cè)成果越高，臨床意義越大，診療的特異性程度越高。部分本身抗體超出正常值上限三倍以上可視為高滴度陽(yáng)性。定量或半定量顯示成果尚有助于疾病前后或治療前后進(jìn)行比較，對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)或療效的評(píng)定有重要價(jià)值。（4）當(dāng)本身抗體檢查成果與臨床狀況不符時(shí)，建議結(jié)合患者性別、年紀(jì)、病史及其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等特點(diǎn)，對(duì)檢查成果作出適宜解釋及下一步建議。對(duì)臨床高度疑似本身免疫性疾病的患者，如果某一種辦法檢測(cè)本身抗體成果為陰性或弱陽(yáng)性，或當(dāng)陽(yáng)性的檢測(cè)成果與臨床特點(diǎn)不符時(shí)，建議使用另一種檢測(cè)辦法對(duì)成果加以確認(rèn)。若偶然發(fā)現(xiàn)某種抗體存在，而無(wú)臨床體現(xiàn)，應(yīng)評(píng)定該抗體對(duì)該個(gè)體預(yù)后的影響，并結(jié)合患者年紀(jì)、性別、臨床其它有關(guān)疾病及其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)。由于本身抗體可出現(xiàn)在臨床體現(xiàn)之前，因此必要時(shí)可進(jìn)行定時(shí)復(fù)診及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)。不可無(wú)視諸多本身抗體可早于臨床體現(xiàn)前數(shù)年出現(xiàn)，并含有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，如抗CCP抗體、AMA-M2等。臨床醫(yī)師和檢查科醫(yī)師應(yīng)在必要時(shí)針對(duì)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室成果特點(diǎn)進(jìn)行溝通，共同商議決定下一步檢測(cè)項(xiàng)目或予以患者何種建議。（5）診療系統(tǒng)性本身免疫性疾病時(shí)，ANA應(yīng)作為初篩項(xiàng)目之一。當(dāng)IIF-ANA陽(yáng)性時(shí)，需要對(duì)ANA特異性本身抗體進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。ANA對(duì)本身免疫性風(fēng)濕性疾病有很高的診療敏感性，因此被認(rèn)為是這類疾病的首選篩查項(xiàng)目[18]。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的實(shí)驗(yàn)室共同特性之一，同時(shí)也是MCTD診療的必需條件之一。因此，在疑診或需要除外這類疾病時(shí)，建議進(jìn)行ANA的檢測(cè)。但由于ANA滴度值與病情嚴(yán)重性沒(méi)有必然聯(lián)系，因此，不推薦使用ANA滴度值的變化來(lái)反映風(fēng)濕性疾病的活動(dòng)性和療效反映性。ANA檢測(cè)覆蓋的本身抗體范疇十分廣泛，常見(jiàn)的本身抗體涉及但不限于，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗Ro（SS-A）抗體、抗La（SS-B）抗體、抗U1-RNP抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗CENP抗體、抗核小體抗體、抗著絲點(diǎn)抗體等。當(dāng)ANA成果陽(yáng)性時(shí)，需要對(duì)ANA特異性本身抗體進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，為確診是何種本身免疫性疾病提供根據(jù)。系統(tǒng)性本身免疫性疾病患者，以IIF法檢測(cè)ANA成果如為陰性，可能因素有：第一，ANA有關(guān)抗體的缺失；第二，存在的是針對(duì)高度可溶性抗原的本身抗體，如抗Ro（SSA）抗體；第三，抗體針對(duì)的是含量極少的胞漿靶抗原，如Jo-1、Ro（SSA）等。因此，當(dāng)患者臨床體現(xiàn)高度懷疑罹患某種風(fēng)濕性疾病（特別是干燥綜合征和皮肌炎/多發(fā)性肌炎）的患者，即使IIF-ANA陰性，也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行ANA特異性本身抗體的檢測(cè)。由于檢測(cè)辦法敏感性差別及靶抗原特點(diǎn)，IIF檢測(cè)ANA陰性而特異性抗體陽(yáng)性現(xiàn)象的發(fā)生率在臨床上約為5%-10%。（6）ANA檢測(cè)建議以HEp-2細(xì)胞為底物的IIF法為首選。IIF-ANA檢測(cè)報(bào)告中建議注明檢測(cè)辦法、特異性熒光核型和抗體滴度值，同時(shí)指出正常參考區(qū)間和臨界值。ANA檢測(cè)辦法中，間接免疫熒光法操作簡(jiǎn)樸，敏感度高，費(fèi)用低廉，是現(xiàn)在國(guó)際上廣泛推薦使用的辦法[19]。IIF-ANA在HEp-2細(xì)胞上的典型熒光模式有下列幾類，每類中又涉及能夠辨識(shí)的幾個(gè)熒光模式。1.細(xì)胞核型：核均質(zhì)、核顆粒、核仁、著絲粒、核點(diǎn)、核膜、彌散細(xì)顆粒、增殖性細(xì)胞核抗原等；2.胞漿型：胞漿顆粒、線粒體、核糖體、高爾基體、溶酶體、細(xì)胞骨架等；3.有絲分裂型：紡錘體、中心體、細(xì)胞核基質(zhì)蛋白、中間體等。ANA核型成果對(duì)下一步特異性抗體的檢測(cè)有一定的指導(dǎo)意義。ANA檢測(cè)成果推薦以滴度值表達(dá)，即陽(yáng)性血清正好呈陽(yáng)性反映的最大稀釋倍數(shù)的倒數(shù)?，F(xiàn)在重要有兩種稀釋體系，一種是1:40、1:80、1:160、1:320……；另一種是1:100、1:320、1:1000、1:3200……。當(dāng)ANA為弱陽(yáng)性成果，可見(jiàn)于正常人群（涉及孕婦、老年人等）或感染性疾病、肝臟疾病、腫瘤性疾病等多個(gè)非本身免疫性疾病患者。當(dāng)ANA成果為陰性或弱陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床狀況作出判斷與否需要進(jìn)一步對(duì)特異性抗體進(jìn)行檢測(cè)或親密監(jiān)測(cè)。ANA滴度越高，與本身免疫性疾病的有關(guān)性越大。檢查報(bào)告單上除檢查成果外，還應(yīng)注明參考值、檢測(cè)辦法。每個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室都需要通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)擬定合用于本實(shí)驗(yàn)室的ANA正常參考值范疇和臨界值。ANA滴度值本身是一種不嚴(yán)格的定量，與疾病活動(dòng)度的有關(guān)性很低，因此沒(méi)有必要對(duì)ANA作持續(xù)的跟蹤檢測(cè)。（7）抗dsDNA抗體檢測(cè)建議以短膜蟲(chóng)IIF或放射性免疫法（Farrassay）或ELISA辦法檢測(cè)。結(jié)合臨床需要，可進(jìn)行兩種辦法平行檢測(cè)?？筪sDNA抗體檢測(cè)的慣用辦法是IIF法或放射性免疫法或ELISA辦法。其中放射性免疫法（Farr法）檢測(cè)高親和力抗dsDNA抗體，在診療SLE方面特異性高，但出于環(huán)保方面的考慮，這種辦法的使用受到很大限制。IIF法簡(jiǎn)樸實(shí)用，是現(xiàn)在廣泛使用的用于檢測(cè)高親和力和中檔親和力dsDNA抗體的辦法，但是不能提供抗體精確的定量信息。ELISA的檢測(cè)敏感度高于Farr法和IIF，也能夠定量檢測(cè)抗體，但有可能檢測(cè)到?jīng)]有臨床意義的低親和力抗體。有條件時(shí)，實(shí)驗(yàn)室能夠用兩種辦法對(duì)抗dsDNA抗體進(jìn)行檢測(cè)，以互相印證。（8）抗dsDNA抗體作為SLE疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。由于抗dsDNA抗體水平與SLE疾病活動(dòng)度，特別是狼瘡性腎炎親密有關(guān)，且抗體水平的升高能夠出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)之前，因此定量監(jiān)測(cè)抗dsDNA抗體有助于SLE患者的臨床病情評(píng)定。對(duì)于處在疾病活動(dòng)期的患者，以每隔6-12周檢測(cè)一次抗dsDNA抗體為宜，而對(duì)于病情較為穩(wěn)定的患者，每隔6-12個(gè)月檢測(cè)一次即可[20]。Farr法和ELISA都能夠?qū)贵w水平給出精確的定量成果，但兩者相比，ELISA更為經(jīng)濟(jì)。（9）對(duì)疑診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)進(jìn)行涉及類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體在內(nèi)的有關(guān)本身抗體的聯(lián)合檢測(cè)，以提高RA的早期診療率。對(duì)疑診為RA的患者，建議聯(lián)合檢測(cè)有關(guān)本身抗體，如RF、抗CCP抗體、AKA、APF等，以彌補(bǔ)單一抗體敏感性局限性的缺點(diǎn)，為RA的早期診療提供根據(jù)。由于RF陽(yáng)性可見(jiàn)于其它多個(gè)本身免疫性疾病（如SS、SLE、SSc等）、多個(gè)非本身免疫性疾?。ㄈ绺腥炯澳[瘤等）以及少數(shù)正常人群，因此，不可單純將RF陽(yáng)性作為確診根據(jù)，而應(yīng)結(jié)合患者關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)根據(jù)及聯(lián)合抗體檢測(cè)成果等進(jìn)行診療。（10）診療抗磷脂綜合征及評(píng)定血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議進(jìn)行抗CL抗體、抗β2-GP1、LA等抗磷脂抗體的聯(lián)合檢測(cè)。與APS有關(guān)的抗磷脂抗體有多個(gè)，涉及抗CL抗體、抗β2-GPI抗體、LA、抗凝血酶原抗體、磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體等。其中診療原則中提及的抗CL抗體、抗β2-GP1抗體、LA任一種陽(yáng)性均能夠提示APS的診療。在這3種抗體中，LA是血栓病變的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子；抗CL抗體診療抗磷脂綜合征的敏感性較高，但特異性較低；抗β2-GP1抗體是致病性抗體，特異性較高。建議對(duì)疑診患者聯(lián)合檢測(cè)這些本身抗體，不僅能夠避免漏診，還能夠更全方面的評(píng)價(jià)血栓性疾病和病態(tài)妊娠的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。陽(yáng)性成果需要在12周后復(fù)查確認(rèn)。（11）對(duì)臨床疑診為ANCA有關(guān)性血管炎的患者建議進(jìn)行ANCA測(cè)定，并針對(duì)抗PR3及抗MPO特異性抗體進(jìn)行檢測(cè)。作為疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，建議對(duì)抗PR3及MPO抗體定時(shí)進(jìn)行定量檢測(cè)。ANCA陽(yáng)性對(duì)ANCA有關(guān)性血管炎的診療有重要意義。因此，對(duì)于疑診患者建議進(jìn)行ANCA檢測(cè)。ANCA在中性粒細(xì)胞胞漿中有多個(gè)靶抗原，涉及蛋白酶3（PR3）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）、組織蛋白酶G（CG）、乳鐵蛋白（LF）等。其中PR3（屬胞漿型ANCA即cANCA）和MPO（屬核周型ANCA即pANCA）與ANCA有關(guān)性血管炎有關(guān)。ANCA陽(yáng)性除見(jiàn)于ANCA有關(guān)性血管炎外，還可出現(xiàn)在炎癥性腸病、本身免疫性肝病、其它本身免疫性疾病（如SLE、RA等）、淋巴瘤以及藥品性或感染性疾病等，但靶抗原并非PR3或MPO。ANCA的檢測(cè)辦法以IIF法及ELISA法為主。IIF法敏感性較高，是分辨cANCA和pANCA的基礎(chǔ)。但I(xiàn)IF法測(cè)定的是總ANCA，不能分辨靶抗原。因此，當(dāng)IIF法檢測(cè)ANCA熒光核型為陽(yáng)性（cANCA或pANCA陽(yáng)性）或臨床疑診為ANCA有關(guān)血管炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步用ELISA法對(duì)抗PR3或抗MPO特異性抗體進(jìn)行檢測(cè)，以增加對(duì)ANCA有關(guān)性血管炎診療的特異性。在臨床實(shí)踐中，聯(lián)合IIF和ELISA是檢測(cè)ANCA的最佳辦法。由于抗PR3及MPO抗體滴度與病情活動(dòng)性一致，因此，可用做判斷療效及評(píng)定復(fù)發(fā)的指標(biāo)，定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床治療。（12）器官特異性本身免疫性疾病如肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、甲狀腺等疾病，進(jìn)行本身抗體檢測(cè)有助于與非本身免疫性疾病或非抗體介導(dǎo)的本身免疫性疾病等進(jìn)行鑒別。特定器官受累的本身免疫性疾病如本身免疫性肝病、甲狀腺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺疾病等，在與非免疫有關(guān)性疾病進(jìn)行鑒別時(shí)，有關(guān)本身抗體的檢測(cè)有重要意義。如AMA-M2在原發(fā)性膽汁性肝硬化診療中的高度特異性，有助于與藥品性肝損害、病毒性肝炎等疾病進(jìn)行鑒別；又如抗甲狀腺球蛋白抗體（TG）和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO）可為本身免疫性甲狀腺炎的診療提供有力證據(jù)。因此，本身抗體的檢測(cè)有助于器官特異性本身免疫性疾病的診療。（13）新本身抗體在本身免疫性疾病診療及疾病監(jiān)測(cè)中的作用還需要臨床驗(yàn)證和探討，臨床工作中醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體狀況合理選用。近年來(lái)，越來(lái)越多的新抗體被證明在本身免疫性疾病的診療和監(jiān)測(cè)中有潛在的臨床意義，有的已經(jīng)被列入最新的疾病診療原則，如抗CCP抗體在RA的診療中有重要價(jià)值，已被列入最新分類原則。隨著科學(xué)的發(fā)展，會(huì)有更多的本身抗體被發(fā)現(xiàn)，更多的本身抗體應(yīng)用于臨床。其中不乏部分抗體由于其更為優(yōu)越的敏感性及特異性被逐步承認(rèn)、廣泛應(yīng)用，甚至替代原有指標(biāo)用于臨床。臨床醫(yī)生和檢查醫(yī)師既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)踐者也是循證醫(yī)學(xué)研究的參加者，在診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行客觀、具體、全方面的分析，選擇適宜的新本身抗體檢測(cè)項(xiàng)目，為本身免疫性疾病的診療和管理提供根據(jù)。聲明《本身抗體檢測(cè)在本身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議》是根據(jù)已有的證據(jù)和專家觀點(diǎn)達(dá)成，僅供參考。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，本身抗體檢測(cè)成果必須結(jié)合其它與特定疾病有關(guān)的臨床資料，綜合分析后，才干用于疾病診療、監(jiān)測(cè)和預(yù)后預(yù)計(jì)。專家構(gòu)組員（按姓氏筆畫(huà)）：于峰（北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科），王蘭蘭（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科），王傳新（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢查科），王江濱（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科），王曉川（上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），王良錄（北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反映科），鄧安梅（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院檢查科），鄧小虎（解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科），尹艷慧（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部免疫系），牛屹東（北京大學(xué)人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心），孫爾維（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)