醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急診病人的病情觀察及護(hù)理》

急診病人的病情觀察及護(hù)理

概述：一、病情觀察病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容二、急危重病人的搶救和護(hù)理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理3病情觀察的意義臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化為診斷、搶救、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)為危重病人贏得搶救時(shí)機(jī)促使病人早日康復(fù)4

具備廣博的知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察力護(hù)理人員應(yīng)具備的條件5勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤護(hù)理人員應(yīng)該做到6結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察

病情觀察的方法直接法：

利用感官觀察病人間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、翻閱病歷等借助儀器7通過視覺患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、胸腹部體征、疼痛的各種表現(xiàn)）對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過低、墜床、傷人或自傷、意外拔管、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、溫濕度、光線)8通過聽覺聽取患者主訴聽診可以了解患者的心率、心律聽監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器報(bào)警的聲音患者呼吸音的異常、咳嗽等9通過觸覺了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常脈搏過速或過慢皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動(dòng)脈是否有搏動(dòng)兩側(cè)肢體溫度是否一致皮下氣腫（捻發(fā)音）、水腫腹部的壓痛、反跳痛10通過醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應(yīng)。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護(hù)危重病人的全身功能狀況，以即時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。11儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須和對(duì)病人的臨床觀察聯(lián)系起來，不能只會(huì)看機(jī)器，要重視對(duì)病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當(dāng)作異常。12病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：意識(shí)瞳孔生命體征：T、P、R、Bp心電監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察13一般情況的觀察發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物14皮膚與粘膜皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴(yán)重的休克彈性下降-----脫水、長期消耗性疾病皮膚出血點(diǎn)-----血液病、DIC常見的典型面容急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動(dòng),呼吸急促,口唇瘡疹,表情痛苦,見于急性熱病,如大葉性肺炎,瘧疾等病人.慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期,慢性肝病,結(jié)核病等病人.病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦,面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,鼻骨嵴聳,見于嚴(yán)重休克,大出血,脫水,急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人.二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅,口唇發(fā)紺,見于風(fēng)濕性心臟病病人.貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白,唇舌及結(jié)膜色淡,表情疲憊乏力,見于各種類型血病人嘔吐物的觀察1時(shí)間:清晨—妊娠嘔吐，夜晚或凌晨—幽門梗阻.2方式:中樞性嘔吐—不伴隨惡心,嘔吐呈噴射狀,常見腦腫瘤,膈腦炎,腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人;反射性嘔吐消化道疾病所致—與進(jìn)食有關(guān),發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性,嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌,且嘔吐后可緩解不適感.3性狀:幽門梗阻—宿食;高位小腸梗阻者—伴膽汁;霍亂,,副霍亂—米泔.4量:成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過胃容量,應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況.嘔吐物的觀察5顏色:鮮紅色—急性大出血時(shí);咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢;黃綠色—膽汁反流入胃;暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長.6氣味:普通嘔吐物—酸味;胃內(nèi)出血者—堿味;含有大量膽汁—苦味;幽門梗阻—腐臭味;腸梗阻—糞臭味;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味.7伴隨癥狀:伴腹痛,腹瀉—急性胃腸炎,食物中毒;噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓;嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙.18觀察TPRBP體溫低于35℃突然或持續(xù)高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min節(jié)律有無異常出現(xiàn)節(jié)律或頻率的改變成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低生命體征19正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為有意識(shí)內(nèi)容和意識(shí)程度的改變。意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度

意識(shí)20意識(shí)障礙意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷21淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留22

瞳孔正常瞳孔異常瞳孔散大縮小不等大心電監(jiān)測(cè)觀察心率和心律的動(dòng)態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無異常波形出現(xiàn)2324血壓正常血壓：臨床上測(cè)量血壓，一般以肱動(dòng)脈的血壓為準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓較穩(wěn)定，其范圍為

收縮壓90～140mmHg

舒張壓60～90mmHg

脈壓30～40mmHg

換算公式：kPa×7.5＝mmHg；mmHg×0.13＝kPa。25血壓心臟每搏輸出量心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性作用循環(huán)血量和血管容量的比例血壓常受到袖帶尺寸、進(jìn)氣速度、患者體位影響血壓的因素：26CVPCVP的監(jiān)測(cè)指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，它反映右房壓，是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響。測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值5-12cmH2O。27CVPCVP監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需長期輸液或接受完全腸外營養(yǎng)的病人需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人28CVP與BP之間的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量不足加速輸液低正常血容量相對(duì)不足適當(dāng)輸液高低心功能不全減慢輸液，強(qiáng)心高正常容量血管過度收縮擴(kuò)血管藥正常低心功能不全血容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)后用藥29尿量多尿：＞

2500ml（24h）少尿：＜400ml（24h）或＜17ml（每小時(shí)）無尿：＜

100ml（24h）30高鈉血癥(Na>145)由于丟失過多水分或鈉潴留造成鹽攝入過多，高張溶液，醛固酮過多，尿崩癥，水丟失增加，水缺乏低鈉血癥(Na<135)由于鈉的凈丟失或水過多導(dǎo)致鹽分丟失的腎臟疾病，腎上腺功能不全，消化道丟失，汗液過多，利尿劑，大面積燒傷等。電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)31電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)鉀離子:(正常值：3.5—5.5mmol/L)生理功能：參與、維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性；以及維持心肌正常功能。32電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)低鉀血癥K＋<3.5mmol/L胃腸道丟失：嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，飲食改變：營養(yǎng)不良，饑餓，低鉀飲食藥物：排鉀利尿藥，類固醇，洋地黃鉀離子的再分布：胰島素使葡萄糖及鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，堿中毒使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等33電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)治療原則去除引起低血鉀原因輕度低血鉀或預(yù)防低血鉀時(shí)?？诜然?對(duì)胃刺激大，應(yīng)與水或果汁同服，或用餐時(shí)服)發(fā)生中重度低血鉀時(shí)可以靜脈補(bǔ)充氯化鉀發(fā)生嚴(yán)重低血鉀時(shí)需要監(jiān)護(hù)有無心律失常34不宜過濃不宜過快不宜過多不宜過早補(bǔ)鉀原則不超過0.3%見尿補(bǔ)鉀成人：<5g/日小兒：0.1-0.3g/kg體重30-40滴/分35電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)酸堿平衡判斷常用指標(biāo)

PH：7.35—7.45，＜7.35酸中毒，＞7.45堿中毒。

PaCO2：35—45mmHg，＞45mmHg提示呼吸性酸中毒，＜35mmHg提示呼吸性堿中毒。二、危重病人的搶救和護(hù)理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理搶救工作的組織管理1.立即指定搶救負(fù)責(zé)人,組成搶救小組2.制定搶救方案3.制定搶救護(hù)理計(jì)劃4.做好查對(duì)工作和搶救記錄5.安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房,會(huì)診,病例討論6.搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品7.搶救用物使用后,要及時(shí)清理,歸還原處和補(bǔ)充,并保持整齊清潔8.做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)搶救設(shè)備1.搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2.搶救床3.搶救車：1、急救藥品2、各種無菌急救包:氣管插管包,氣管切開包,靜脈切開包,開胸包,導(dǎo)尿包,各種穿刺包,吸痰包,縫合包等3、其它用物4.急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng),加壓給氧設(shè)備,電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置,電除顫儀,心臟起搏器,心電監(jiān)護(hù)儀,簡(jiǎn)易呼吸器,呼吸機(jī),電動(dòng)洗胃機(jī)等二、常用搶救技術(shù)1、CPR術(shù)人工呼吸器的使用2、洗胃術(shù)3、電擊除顫術(shù)4、氣管插管術(shù)5、止血包扎書6、搬運(yùn)技術(shù)40什么是危重?。?1危重病人的特點(diǎn)病人衰弱、抵抗力低病情重而復(fù)雜病情變化快隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)治療措施多易發(fā)生合并癥42密切觀察病情保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)水分處理排泄異常保持引流通暢注重心理護(hù)理護(hù)理危重病人常見的護(hù)理診斷1.有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙,咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān).2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床,營養(yǎng)不良,意識(shí)障礙等有關(guān).3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng),攝人量減少有關(guān).4.自理缺陷與病人體力及耐力下降,意識(shí)障礙等有關(guān).5.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān).危重病人常見的護(hù)理診斷6.尿潴留與膀胱逼尿肌無力,缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān).7.完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān).8.便秘與攝入量減少,不活動(dòng)等有關(guān).9.排便失禁與意識(shí)障礙,直腸括約肌失控,認(rèn)知受損等有關(guān).10.焦慮與面臨疾病威脅有關(guān).危重病人需注意的護(hù)理問題皮膚液體通路清潔（病人的基礎(chǔ)護(hù)理、床單位）體位舒適病人的特殊問題，如術(shù)后特殊的引流管等。并發(fā)癥：如肺不張、下肢深靜脈血栓、肢體的功能等。安全問題：墜床、跌倒、燒傷、燙傷等。46危重病人的通道（保留通道備用）搶救時(shí)的首要任務(wù)：心跳停了：胸外心臟按壓心跳未停：通道建立、氣道通暢、吸氧、監(jiān)護(hù)、用藥、補(bǔ)液、記錄危重病人的護(hù)理配合危重病人的護(hù)理配合1、評(píng)估病人：患者為何病危？醫(yī)囑為何下測(cè)血壓？為何監(jiān)測(cè)脈搏？電解質(zhì)如何？Hb如何？血糖如何？管道護(hù)理是否得當(dāng)？氣道是否通暢？外出檢查是否有人護(hù)送（是否帶有急救用物、用藥）？2、生命體征觀察：必須注重過程觀察，還要關(guān)注基礎(chǔ)值：舉例：使用降壓藥，使用升壓藥，術(shù)后病人