醫(yī)院護理培訓課件：《壓瘡、墜床、跌倒、脫管風險評估與評分制度》

壓瘡、墜床、跌倒、脫管風險評估與報告制度

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31、感知能力：完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應大部分受限：對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示，或有感覺障礙，身體一半以上痛覺或感受不適能力受損輕度受限：對指導令性語言有反應，但不能經(jīng)常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損2、潮濕程度：持續(xù)潮濕：每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕常常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換

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43、活動能力：臥床：被限制在床上坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內步行至少每2h一次（在白天清醒期間）4、移動能力：完全不能移動：在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位輕微受限：能經(jīng)常獨立地做微小的四肢或身體的移動不受限：不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變

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55、營養(yǎng)攝取能力非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；

b、每日吃2餐或蛋白質較少的食物；

c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補充食譜

d、禁食和（或）一直喝清流質或靜脈輸液＞5天可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；

b、蛋白質攝入僅為日常量（約150g左右）；

c、偶爾吃完加餐或少量流質或管飼飲食

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65、營養(yǎng)攝取能力充足：a、大多數(shù)時間能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白質攝入共達200g左右；

c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、從不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g優(yōu)質蛋白質（如肉、魚、蛋等）；

d、不要求加餐

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76、摩擦力和剪切力存在問題：a、需要協(xié)助才能移動患者；

b、移動患者時皮膚與床單表面沒有完全托起；

c、患者坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；

d、肌肉痙攣、強直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的按摩力潛在問題：a、很費力地移動患者；

b、在移動患者期間，皮膚可能有某種程度上滑動去抵抗床單、椅子約束帶的阻力；

c、在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動不存在問題：a、在床上或椅子上能夠獨立移動；

b、移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；

c、在床上或椅子上所有時間內都能保持良好的體位

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8測評頻率（1）所有患者入院/轉入時應當進行壓瘡和跌倒/墜床風險評估，有導管患者應進行導管風險評估。（2）住院期間根據(jù)病情實施動態(tài)評估，病情穩(wěn)定的高危患者前兩周每周評估2次，兩周以后每周評估1次，連續(xù)評估3次風險值均未達高危標準時可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時隨時評估并記錄。（3）精神科患者入院/轉入時還需做噎食、自殺、擅自離院和暴力攻擊4項風險因素評估，科室護士長（或護理組長）在24小時內對護理風險評估進行審核并簽名。住院期間病情穩(wěn)定的高危及以上患者每周至少評估2次，連續(xù)評估3次風險值均未達高危標準時可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時隨時評估并記錄。

Braden量表應用指南壓瘡風險評估與報告制度（一）本著預防為主的原則，各病房對所有新入或轉入的患者須按照Braden評分表認真做好壓瘡風險評估。1、首次Braden評分＞12分，暫不做持續(xù)評估記錄。2、Braden評分≤12分，提示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險，需持續(xù)進行評估，每周至少兩次（病情穩(wěn)定、住院時間超過15天者可每周評估記錄一次），若連續(xù)評估3次Braden評分均＞12分，即可不再做繼續(xù)評估記錄。3、患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)新的危險因素時，需及時進行再次評估并記錄。（二）根據(jù)壓瘡風險評估識別出患者存在的危險因素，積極采取相應的防范措施，預防壓瘡發(fā)生。1、Braden評分在16-22分患者，須加強健康教育，根據(jù)患者情況采取相應措施，預防壓瘡發(fā)生2、Braden評分≤13-15分的壓瘡中?；颊?，床旁懸掛警示標識，加強交接班。3、Braden評分≤12分的壓瘡高?；颊?，床旁懸掛警示標識，加強交接班。4、Braden評分≤10分的壓瘡高?；颊撸顚戨y免性壓瘡申報表，按流程上報。必要時可申請院內護理會診。（三）對壓瘡高?；颊呒訌姽芾?，護士長督查措施的落實并進行效果評價，護理部和科護士長隨時進行抽查防范措施的落實情況。（四）一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡，無論是院內發(fā)生還是院外帶入，在24小時內填寫“皮膚壓瘡登記上報表”經(jīng)科室護士長審核后上報大科和護理部。大科和護理部的質控人員24小時內到科室核查并指導采取處置措施，避免壓瘡加重，促進好轉愈合。（五）填寫壓瘡觀察評估表，密切觀察皮膚變化，及時評估并記錄。（六）當患者轉科時，將觀察表或監(jiān)控記錄交由所轉科室繼續(xù)填寫，患者出院時壓瘡觀察評估表隨病歷歸檔保存，壓瘡監(jiān)控記錄上交護理部。難免性壓瘡申報管理制度（一）患者入院時均應進行壓瘡風險評估，重點加強對臥床、手術時間＞4小時、低蛋白水腫、營養(yǎng)不良、大小便失禁、意識障礙、軀體移動障礙等患者的篩查，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者，凡符合難免性壓瘡申報條件的于24小時內請大科護士長及傷口護理小組會診，會診確認后24小時內書面報告護理部（節(jié)假日報告護理總值班）。（二）申報條件：申報難免性壓瘡患者須同時滿足必備條件和2項及以上的其他條件。必備條件為Braden評分≤12分；其他條件含意識障礙、高齡（≥70歲）、血清蛋白＜30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等。（三）申報程序：Braden評分≤12分由責任護士根據(jù)申報條件填寫《難免性壓瘡申報》表，所在科室護士長審核后請大科護士長和2名以上傷口護理小組成員會診，會診老師核查后在《難免性性壓瘡申報》表上簽字確認，并指導采取護理措施。即：責任護士評估填表—護士長審核—科護士長、傷口護理小組會診、確認—報護理部。（四）若遇疑難、特殊病例或患者有爭議時，請科護士長會診后根據(jù)需要確定是否請護理部、傷口?？谱o士共同會診。（五）對認定的難免性壓瘡病例，科室應積極采取預防措施，及時與患者/家屬進行溝通，告知風險，取得理解和配合，同時持續(xù)進行動態(tài)評估（每周至少2次），避免壓瘡發(fā)生。（六）患者轉科時，認真進行交接并將相關資料隨同患者移交至轉入科室繼續(xù)填寫?；颊叱鲈簳r，由責任護士記錄壓瘡轉歸情況，所在科室護士長審核后上報護理部，其相關資料歸入病歷保存。（七）對難免性壓瘡實行護士長—大科—護理部三級監(jiān)控，護士長對難免壓瘡要加強管理，積極采取預防措施，適時進行檢查評估，護理部隨時督導檢查。（八）難免性壓瘡患者住院期間一旦發(fā)生壓瘡，按照《壓瘡風險評估與報告制度》執(zhí)行。

跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩(wěn)定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者步態(tài)不穩(wěn)者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態(tài)等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環(huán)境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明、病人衣著等。Page

14測評頻率1）首次評估總分＜4分，暫不做持續(xù)評估；若患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危險因素時，需及時進行再次評估，并記錄在《患者跌倒/墜床風險因素評估與護理記錄表二》中。2）評估總分≥4分，提示患者有跌倒/墜床的高度危險，需持續(xù)進行評估，每周至少兩次（病情穩(wěn)定、住院時間超過15天者可每周評估一次），若連續(xù)評估3次分數(shù)均＜4分，即可不再繼續(xù)評估。3）護士長或責任組長在查房時評估審核管床護士對跌倒/墜床風險評估的準確性及護理措施的有效性。（一）跌倒/墜床預防制度1、保持環(huán)境安全（1）保持地面清潔、干燥。及時清除水漬、污垢，及時擦拭地面，保持床旁、洗手池、廁所等活動區(qū)域的地面干爽。拖地時，在潮濕處放置防滑標識。（2）保持通道通暢。及時清除行走途中的障礙物，各類物品定位放置。（3）保持室內光線充足，恰當使用夜間照明設施。（4）患者常用之物就近擺放，便于患者取用。（5）對于環(huán)境中的跌倒/墜床隱患應及時排除。各種儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上，絆倒患者。定期檢查扶手、輪椅、平車等設施的性能，如有損壞，需盡快通知設備和總務處維修。2、入院時對所有患者及家屬進行預防跌倒/墜床的健康教育。（1）患者入院時，均應進行防跌倒/墜床知識宣教，讓患者及家屬配合做好防范措施，預防跌倒/墜床發(fā)生。（2）各科室根據(jù)科室情況制訂本科室的預防跌倒/墜床宣教內容。3、提供安全防護措施（1）入院即日向患者及家屬介紹防跌倒/墜床知識，請家屬自備患者所需物品，如：眼鏡、合適的鞋褲、助行器等。（2）安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察。（3）選用合適的坐椅，必要時加上安全帶。（4）使用輪椅、平車時需加安全帶及上床欄。（5）患者“呼叫器”響時，盡快作出回應。（6）指導陪護者提供正確的陪護方法，身體虛弱、行走不穩(wěn)者下床活動時必須有人陪同。（7）告知患者或家屬床檔、搖把的正確使用方法，以防跌倒/墜床。適當使用床邊護欄，必要時使用約束帶或專人看護。4、及時準確進行跌倒/墜床風險評估（1）所有患者入院或轉入時，必須按照《患者跌倒/墜床風險因素評估表》進行風險評估，以篩查高風險病例進行重點預防，同時做好相關記錄。（2）患者入院/轉入時，有下列情況之一，應立即進行評估（4小時內完成）：年齡≥70歲、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等，其他患者應在24小時內完成評估。

（二）跌倒/墜床報告處理制度1、跌倒/墜床后的護理處置原則：不要輕易搬動患者，簡單評估后再做進一處理。2、獲知患者發(fā)生跌倒/墜床時，護士應迅速趕到現(xiàn)場，立即觀察患者意識、瞳孔及測量T、P、R、BP。3、立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行診治。初步評估傷情，簡要了解事件發(fā)生經(jīng)過，檢查有無受傷、受傷部位及嚴重程度，尤其注意有無顱腦損傷、骨折、內出血等，并做好記錄。4、配合醫(yī)生作進一步處理。視情況將患者扶回病房或安置在安全處。對于不需要做特殊處理的患者，根據(jù)情況繼續(xù)觀察，對嚴重損傷患者，需嚴密觀察，積極治療，同時做好患者和家屬的安撫工作。5、立即向護士長報告，若造成后果的應立即口頭報告護理部，24小時內填寫《護理不良事件報告單》并交至護理部。發(fā)生跌倒墜床的科室或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。6、詳細記錄患者跌倒情況，包括發(fā)生時間、地點、原因、傷情及病情評估，處理經(jīng)過及結果等。7、護士長要組織本科室護理人員分析討論，對跌倒/墜床患者再次進行評估，必要時組織護理查房或請護理會診。8、護理部、護理質量管理委員會對發(fā)生跌倒的事件進行根本原因分析，改進并落實預防跌倒/墜床的措施。高風險患者需簽寫護理風險告知記錄

患者管路滑脫風險評估與報告制度管路滑脫包括：動、靜脈置管、氣管插管、胃管、尿管以及各種引流管等管路滑脫事件。（一）本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。1、凡是患者有導管均需做導管風險評估。2、首次導管風險評估＜10分，暫不做持續(xù)評估記錄。3、導管風險評估≥10分，提示患者有發(fā)生導管滑脫的高度危險，需持續(xù)進行評估，每周至少兩次（病情穩(wěn)定、住院時間超過15天者可每周評估記錄一次），若連續(xù)評估3次Braden評分均＜12分，即可不再做繼續(xù)評估記錄。4、患者病情發(fā)生變化或導管發(fā)生變化時，需及時進行導管風險評估并記錄。（二）根據(jù)導管風風險評估識別出患者存在的危險因素，積極采取相應的防范措施，預防管路滑脫的發(fā)生。1、對可能發(fā)生管路滑脫的高危患者床旁懸掛警示標識，積極采取預防措施，必要時在家屬同意下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。2、加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。3、及時對患者和家屬進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義，積極配合做好預防工作。（三）一旦患者發(fā)生管路滑脫時，護士應立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生積極采取補救措施，避免或