醫(yī)院培訓(xùn)課件：《妊娠期糖尿病》

妊娠期糖尿病定義

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病發(fā)病率妊娠合并糖尿病中80﹪以上為妊娠期糖尿病GDM發(fā)生率全世界為1%～14%，我國(guó)發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢(shì)病因胎兒從母體獲取葡萄糖的需求增加；孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加；雌激素和孕激素的增加會(huì)加大母體對(duì)葡萄糖的利用。高危因素

1.孕婦因素：年齡>=35歲、肥胖、糖耐量異常、PCOS（多囊卵巢綜合征）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM史

4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過(guò)多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)孕婦）1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。2.使妊娠期高血壓的可能性增加2-4倍。（且一旦發(fā)生，難以控制）3.感染。4.羊水過(guò)多發(fā)生率增加10倍。5.因巨大胎兒發(fā)生率增加，使難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血增加。6.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。7.再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33-69﹪糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)胎兒）1.巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25-42﹪。2.胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率為21﹪3.流產(chǎn)和早產(chǎn)。4.胎兒畸形。糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)新生兒）1.新生兒呼吸窘迫綜合癥。2.新生兒低血糖臨床表現(xiàn)妊娠期糖尿病通常沒(méi)有明顯的三多一少癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）。外陰瘙癢，反復(fù)假絲酵母菌感染。妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過(guò)大、羊水過(guò)多。DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）>=7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）>=6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖>=11.1mmol/l若沒(méi)有明確高血糖癥狀，隨機(jī)血糖>=11.1mmol/l，需要次日重測(cè)a或b不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)：空腹及餐后1、2小時(shí)血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM檢查注意事項(xiàng)檢查時(shí)機(jī)及對(duì)象：妊娠24-28周及以后，對(duì)所有未確診為糖尿病的孕婦檢查注意事項(xiàng)：前三日正常體力活動(dòng)及飲食，檢查期間禁坐、禁煙，前一日晚餐后禁食至少8小時(shí)，至次日晨，最遲不超過(guò)9時(shí)提醒注意事項(xiàng)*孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在妊娠晚期重復(fù)OGTT*未定期孕檢的，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75gOGTT或FPG（空腹血糖）檢查糖尿病能否妊娠的標(biāo)準(zhǔn)a、糖尿病患者于妊娠期應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。b、器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。c、從妊娠前開(kāi)始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿(mǎn)意的標(biāo)準(zhǔn)孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹、餐前30分鐘：3.3—5.3mmol/l

餐后2小時(shí)、夜間4.4—6.7mmol/l

治療GDM治療的五套馬車(chē)分別是：健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、胰島素、藥物治療多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，均能控制血糖滿(mǎn)意范圍.飲食控制：少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20﹪，中餐占20-30﹪，晚餐占30﹪，各種加餐占30﹪GDM或DM孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者每周檢查一次直至孕第10周。孕中期應(yīng)每周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需用量開(kāi)始增加。需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1-2月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次并每周一次胎心監(jiān)測(cè)。注意孕婦血壓、水腫、蛋白尿情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤(pán)功能等檢測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM主要定期監(jiān)測(cè)血糖、胎兒發(fā)育等。分娩時(shí)機(jī)1、不需要胰島素治療的GDM孕婦，無(wú)母兒并發(fā)癥的情況下，39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意者及時(shí)收入院。3、有母兒合并癥者，血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，及時(shí)收入院，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)抽羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：1.糖尿病伴血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩

臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h,血糖7.8-10.0mmol/l，靜滴胰島素1.5U/h，血糖>10.0/l，靜滴胰島素2U/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素一般在早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體。一般輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時(shí)靜脈輸入2-3U速度靜滴，每1-2小時(shí)測(cè)血糖一次盡量控制術(shù)中血糖6.6710.0mmol/l。術(shù)后每2-4小時(shí)測(cè)血糖一次，直至飲食恢復(fù)。產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2-1/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整。多數(shù)在1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。新生兒出生后處理

應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。

無(wú)論新生兒出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿(mǎn)意者，重點(diǎn)防止