冠脈痙攣病例分享

冠脈痙攣病例分享北京市第六醫(yī)院心內科楊帆一般情況呂XX，男性，56歲，文職，已婚脾氣暴躁，情緒焦慮同事剛剛猝死家庭和睦飲食正常，近期睡眠欠佳主訴、現(xiàn)病史間斷胸悶、胸痛4年，加重1周4年前靜息發(fā)作心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)2分鐘自行緩解，外院就診考慮“冠心病”，阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療每年發(fā)作約2-3次，性質同前近1周，約每天發(fā)作2-3次，持續(xù)3-5分鐘，發(fā)作部位、性質同前既往史、個人史、家族史高血壓病史4年，最高160/90mmHg，現(xiàn)口服比索洛爾5mgQD，自述血壓控制在血壓120/80mmHg高脂血癥4年，未服藥吸煙30余年，每日20支，無飲酒嗜好否認特殊家族史，無藥敏史入院查體T36.5℃，BP110/60mmHg，P70次/分，R14次/分體型偏胖，神清，精神可，雙肺查體無特殊心界正常，HR70次/分，律齊，各瓣膜聽診去未聞及雜音及額外音腹部、四肢查體正常初步診斷胸痛原因待查冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？高血壓2級（極高危組）高脂血癥入院心電圖入院2天后8pm平臥休息心臟彩超進一步化驗檢查尿微量白蛋白：35ug/min運動試驗可疑陽性（T波改變）頸動脈超聲：左側頸動脈粥樣硬化斑塊形成（最后1.7mm）冠狀動脈造影：未見冠脈明顯狹窄，血流緩慢，TIMI2級病情分析靜息狀態(tài)下的胸痛不支持其他器官疾病引起的疼痛（縱膈、心包、消化系統(tǒng)、肺、肌肉神經等等）癥狀發(fā)作時心電圖無明顯改變運動試驗可疑陽性冠造可見造影劑排空明顯延遲，慢血流術后診斷X綜合癥高血壓2級（極高危組）高脂血癥治療阿司匹林100mgQD比索洛爾5mgQD阿托伐他汀20mgQN單硝酸異山梨脂20mgBID勞拉西泮0.5mgQN艾司唑侖1mgQN戒煙無胸痛在發(fā)作出院術后半年凌晨再次胸痛發(fā)作就診含服硝酸甘油2片后15min緩解1小時后無明顯誘因再次發(fā)作胸痛緊急治療措施硝酸異山梨酯泵入最大劑量10mg/h阿司匹林300mg，硫酸氫氯吡格雷300mg依諾肝素0.6ml皮下注射嗎啡10mg肌注地爾硫卓30mg？20分鐘癥狀改善半小時后癥狀消失胸痛后6小時及第二天急診診斷變異型心絞痛（冠脈痙攣？）高血壓2級（極高危組）高脂血癥CASS專家共識發(fā)病機制血管內皮細胞結構和功能紊亂血管平滑肌細胞的收縮反應性增高自主神經功能障礙遺傳易感性吸煙、酗酒、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化/心肌橋以及服用可待因是危險因素CASS專家共識臨床表現(xiàn)CAS分為典型性和非典型性典型性CAS表現(xiàn)為血管完全閉塞或次全閉塞、透壁性心肌缺血、心絞痛及ST段抬高非典型性CAS表現(xiàn)為血管不完全閉塞、彌漫性痙攣、完全閉塞但側支循環(huán)良好，非透壁性心肌缺血包括典型變異型心絞痛、非典型痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及無癥狀性心肌缺血等CASS專家共識診斷方法冠狀動脈痙攣的證據(jù)聯(lián)合應用心臟負荷試驗的非創(chuàng)傷性診斷標準需同時具備3個特征：①靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛或胸悶的臨床癥狀；②心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1mV；③核素灌注心肌顯像負荷試驗呈現(xiàn)反向再分布。該方法敏感性高達96%，特異性94%。CASS專家共識治療策略急性發(fā)作首選硝酸甘油，可選鈣拮抗劑地爾硫卓，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑嗎啡，阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，處理并發(fā)癥。穩(wěn)定期的長期治療原則為防治CAS復發(fā)，減少由CAS所致的心絞痛或無癥狀心肌缺血發(fā)作，避免或降低急性心臟事件發(fā)生率。首先應控制危險因素和誘發(fā)因素，長期藥物治療推薦三聯(lián)療法：鈣拮抗劑+他汀+阿司匹林。治療阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD比索洛爾2.5mgQD地爾硫卓30mgQ6H單硝酸異山梨酯片20m