rhil-11聯(lián)合rgg-csf動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞移植自體外周血干細(xì)胞的臨床研究

rhil-11聯(lián)合rgg-csf動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞移植自體外周血干細(xì)胞的臨床研究

異常的共線蓮移植（apbsct）是治療血液系統(tǒng)（如淋巴瘤、血紅蛋白）疾病、部分實(shí)體瘤（如乳腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤）和自身免疫病的手段。目前,自體外周血干細(xì)胞動(dòng)員方案通常是中等偏大劑量化療聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recom-binanthumangranulocytecolonystimulatingfactor,rhG-CSF)或重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(recombinanthumangranulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor,rhGM-CSF),動(dòng)員的干細(xì)胞植入后的造血和免疫重建均明顯快于骨髓移植,但移植后血小板的造血重建緩慢,患者常需多次輸注血小板。白介素-11(interleukin11,IL-11)是從靈長(zhǎng)類動(dòng)物骨髓基質(zhì)細(xì)胞株發(fā)現(xiàn)的血小板生長(zhǎng)因子,可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟分化,加速體內(nèi)血小板生成。實(shí)驗(yàn)證明,采用重組DNA技術(shù),通過(guò)大腸桿菌表達(dá)的方法生產(chǎn)的重組人白介素11(recombinanthumaninterleukin11,rhIL-11),與天然的IL-11在體內(nèi)外的生物學(xué)活性相比較無(wú)差異。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,rhIL-11具有外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員效應(yīng),且與rhG-CSF具有協(xié)同作用。因此,我科在2002年至2005年對(duì)16例惡性血液病患者應(yīng)用rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動(dòng)員或單純r(jià)hG-CSF動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植,旨在尋求更高效的動(dòng)員方案,現(xiàn)將資料分析總結(jié)如下。移植后細(xì)胞的功能檢測(cè)16例病例均為本科住院非霍奇金淋巴瘤或急性髓系白血病患者,經(jīng)臨床、病理、血象、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)染色、染色體及分子生物學(xué)檢查等確診,其診斷均符合2000年WHO血液病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷后經(jīng)多次化療達(dá)臨床完全緩解(CR),經(jīng)全面體格檢查符合APBSCT條件。所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組即rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動(dòng)員組,共8例患者,男6例,女2例,中位年齡39.5歲(27-51歲),其中非霍奇金淋巴瘤7例(B細(xì)胞性4例,T/NK細(xì)胞性3例,按分期IE期、II期、Ⅲ期各1例,Ⅳ期4例),急性髓系白血病(M5)1例。8例中CR1患者7例,CR3患者1例,動(dòng)員前平均化療次數(shù)為6.8次,從診斷到移植時(shí)間平均為11.3個(gè)月。對(duì)照組即單純r(jià)hG-CSF動(dòng)員組8例患者,男5例,女3例,中位年齡32.5歲(15-45歲),其中非霍奇金淋巴瘤5例(B細(xì)胞性3例,T/NK細(xì)胞性2例;按分期Ⅲ期3例,Ⅳ期2例),急性髓性白血病3例(M1、M2、M5各1例)。CR1患者8例,動(dòng)員前平均化療次數(shù)為5次,自診斷到移植時(shí)間平均為9個(gè)月。兩組在血液病類型、年齡分布、性別構(gòu)成、動(dòng)員前化療次數(shù)、自診斷到移植時(shí)間等方面經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。自體外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員、采集、凍存患者根據(jù)血液病類型接受不同的動(dòng)員性化療,對(duì)非霍奇金淋巴瘤患者主要采用以環(huán)磷酰胺、替尼泊甙、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松等藥物為主的化療方案,對(duì)急性髓系白血病患者主要采用為以米托恩醌、阿糖胞苷、替尼泊甙為主的化療方案。兩組均在動(dòng)員性化療后血象下降至最低值有回升跡象時(shí)應(yīng)用rhIL-11及rhG-CSF,實(shí)驗(yàn)組給予rhG-CSF(立生素,北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)5μg/(kg·d)及rhIL-11(邁格爾,北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)50μg/(kg·d)皮下注射,對(duì)照組給予rhG-CSF(惠爾血,麒麟鯤鵬(中國(guó))生物藥業(yè)有限公司)5μg/(kg·d)皮下注射,至白細(xì)胞數(shù)>10×109/L、血小板數(shù)(100-300)×109/L時(shí)停藥,以CobeSpectra血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血造血干細(xì)胞,采集物加冷凍保存液-80℃直接冷凍保存。觀察動(dòng)員后外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及采集物單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞、粒-巨噬細(xì)胞集落生成單位(CFU-GM)數(shù)量。預(yù)處理方案及造血干細(xì)胞回輸患者根據(jù)血液病類型接受不同的清髓性預(yù)處理方案,以改良的全身放療/環(huán)磷酰胺方案及環(huán)磷酰胺/替尼泊甙/司莫司汀方案為主。移植0天40℃水浴快速?gòu)?fù)溫融化凍存的造血干細(xì)胞,檢測(cè)移植物中單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞及CFU-GM集落數(shù)量。移植后支持治療及并發(fā)癥的預(yù)防APBSCT后骨髓抑制極期,給予rhG-CSF5μg/(kg·d)促進(jìn)造血,血小板數(shù)<20×109/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注照射后單采血小板及給予止血藥物;血紅蛋白水平<80g/L時(shí)輸注照射后去白細(xì)胞的紅細(xì)胞;當(dāng)體溫>38.5℃時(shí),給予廣譜抗生素。植活證據(jù)的檢測(cè)移植后外周血中性粒細(xì)胞(ANC)數(shù)≥0.5×109/L,持續(xù)3天的第1天為粒細(xì)胞植活時(shí)間;不需要血小板輸注而血小板數(shù)≥20×109/L,為血小板植活時(shí)間。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)(最小值~最大值)表示。組間比較采用單因素方差分析、方差齊性分析、兩樣本t檢驗(yàn),以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體外周血干細(xì)胞移植后回輸質(zhì)量和不良反應(yīng)自體造血干細(xì)胞動(dòng)員后外周血象變化實(shí)驗(yàn)組rhG-CSF自化療后5-11天(中位9.5天)開(kāi)始用藥動(dòng)員4-10天(中位5.5天),rhIL-11自化療后8-11天(中位9.5天)開(kāi)始用藥動(dòng)員3-7天(中位4天)。動(dòng)員后采集干細(xì)胞時(shí)外周血白細(xì)胞數(shù)平均為(19.3±9.0)×109/L,血小板數(shù)平均為(178.5±80)×109/L。對(duì)照組rhG-CSF自化療后3-23天(中位7.5天)開(kāi)始用藥動(dòng)員5-24天(中位5.5天)。動(dòng)員后采集干細(xì)胞時(shí)外周血白細(xì)胞數(shù)平均為(20.9±8.8)×109/L,血小板數(shù)平均為(157.9±47)×109/L。以上指標(biāo)兩組之間無(wú)顯著性差異(p>0.05)。自體外周血干細(xì)胞采集及回輸質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組外周血干細(xì)胞采集中位次數(shù)2次(2-3次),對(duì)照組為3次(2-4次),兩組間有顯著性差異(p<0.05)。兩組的外周血干細(xì)胞采集物單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞、CFU-GM集落總數(shù)及單次采集數(shù)量均無(wú)顯著性差異(p>0.05)(表1)。實(shí)驗(yàn)組共回輸單個(gè)核細(xì)胞(5.5±1.4)×108/kg、CD34+細(xì)胞(4.0±1.4)×106/kg、CFU-GM集落(20.5±15.1)×104/kg,對(duì)照組共回輸單個(gè)核細(xì)胞(6.3±2.9)×108/kg、CD34+細(xì)胞(3.7±1.5)×106/kg、CFU-GM集落(15.3±9.4)×104/kg,兩組之間無(wú)顯著性差異(p>0.05)。自體外周血干細(xì)胞移植后植活證據(jù)及輸血數(shù)量APBSCT后,實(shí)驗(yàn)組ANC數(shù)≥0.5×109/L的中位時(shí)間分別為10.5天(9-13天);對(duì)照組為13天(10-15天),實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組提前2.5天(p<0.05)。實(shí)驗(yàn)組血小板數(shù)≥20×109/L的中位時(shí)間為11.5天(9-13天);對(duì)照組為13天(12-21天),實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組提前1.5天(p<0.05)。實(shí)驗(yàn)組血小板數(shù)≥50×109/L及血小板數(shù)≥100×109/L中位時(shí)間分別比對(duì)照組提前11.5天、18天,但兩組之間無(wú)顯著性差異(p>0.05)。實(shí)驗(yàn)組輸注單采血小板中位數(shù)為3.5單位(2-5單位);對(duì)照組為5單位(3-6單位),實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組減少1.5單位(p<0.05)。兩組間輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞數(shù)量無(wú)顯著性差異(p>0.05)(表2)。動(dòng)員劑的不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組使用動(dòng)員劑的不良反應(yīng)癥狀主要有低熱5例(62.5%)、乏力4例(50%)、感冒樣癥狀1例(12.5%)、食欲不振1例(12.5%)、頭暈1例(12.5%)、肌肉酸痛1例(12.5%)。對(duì)照組的不良反應(yīng)癥狀只有低熱1例(12.5%)?；颊邔?duì)以上癥狀均可以耐受,無(wú)需治療,停藥后癥狀自行消失。rhil-11與“碳”的聯(lián)合作用APBSCT患者由于在動(dòng)員前的治療過(guò)程中多次使用烷化劑或其他骨髓毒性藥物及放療,骨髓受到一定程度的損傷,因而常不能獲得足夠數(shù)量的外周血干細(xì)胞(peripheralbloodstemcells,PBSC)供移植之用,而且移植后造血重建緩慢。rhG-CSF及rhGM-CSF的臨床應(yīng)用是造血干細(xì)胞動(dòng)員的主要手段,大劑量化療聯(lián)合rhG-CSF或rhGM-CSF動(dòng)員可使大部分APBSCT患者采集到足夠量的PBSC滿足移植的需要。雖然rhG-CSF或rhGM-CSF能夠以劑量依賴方式促進(jìn)CFU-GM和紅系集落生成單位(CFU-E)集落形成,但是對(duì)巨核系集落生成單位(CFU-Meg)沒(méi)有作用。移植后的血小板重建延遲,至今對(duì)此尚無(wú)有效解決方法,移植后多次輸注單采血小板不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且增加了輸血反應(yīng)、血液傳播性疾病、血小板輸注無(wú)效等的發(fā)生率,并加重供血負(fù)擔(dān)。血小板重度減少導(dǎo)致的腦出血等并發(fā)癥使移植相關(guān)死亡率增加。IL-11作為IL-6家族的成員,它可以由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、肺、胸腺、皮膚和結(jié)締組織等多種不同的組織分泌產(chǎn)生,于1990年首先從靈長(zhǎng)類動(dòng)物骨髓基質(zhì)間葉細(xì)胞中分離并提純。IL-11定位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂13區(qū)(19q13.3-q13.4),基因組序列長(zhǎng)約7000bp,有5個(gè)外顯子,4個(gè)內(nèi)含子。IL-11的前體蛋白由199個(gè)氨基酸組成,其中前21個(gè)氨基酸是信號(hào)肽,成熟蛋白由178個(gè)氨基酸組成。rhIL-11是近年來(lái)采用羥胺切割融合蛋白技術(shù)體外合成的一種與IL-11結(jié)構(gòu)相同、含178個(gè)氨基酸、N端不含有甲硫氨酸殘基的非糖基化蛋白質(zhì)。1997年底美國(guó)FDA批準(zhǔn)rhIL-11上市,rhIL-11作為一種高效、安全的治療血小板減少的藥物,已逐漸應(yīng)用于臨床。體外實(shí)驗(yàn)證明:IL-11可促進(jìn)造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化,其與IL-3、IL-4及G-CSF等協(xié)同作用于干細(xì)胞,縮短細(xì)胞周期,刺激CFU-Meg、CFU-E及早期紅系集落生成單位(BFU-E)集落形成,促進(jìn)干細(xì)胞的擴(kuò)增,并與造血微環(huán)境其他細(xì)胞因子共同促進(jìn)干細(xì)胞分化;IL-11可促進(jìn)巨核祖細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟分化,增加體內(nèi)血小板生成,其與IL-3、c-Kit、SCF協(xié)同作用,對(duì)巨核細(xì)胞系和血小板不同生成階段都有刺激作用;IL-11對(duì)骨髓纖維母細(xì)胞的生長(zhǎng)也有調(diào)節(jié)作用。IL-11與G-CSF聯(lián)合應(yīng)用不僅可增強(qiáng)G-CSF對(duì)干細(xì)胞的動(dòng)員作用,還可促進(jìn)干細(xì)胞從骨髓向外周血遷移。2001年Goldman等對(duì)8例復(fù)發(fā)性兒童實(shí)體瘤患者用異環(huán)磷酰胺、卡鉑和洛依托苷治療后,用rhIL-11(50-100μg)/(kg·d)聯(lián)合rhG-CSF5μg/(kg·d)動(dòng)員PBSC,收集到了大量的CD34+PBSC,采集物的CD34+細(xì)胞含量為(14.0±2.7)×106/kg,其中CD34+/CD41+細(xì)胞為(4.6±1.9)×106/kg;APBCST后粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間為10天,血小板恢復(fù)時(shí)間為15.5天,明顯早于同類移植。2003年蔣祖軍、孟凡義等使用rhIL-11單獨(dú)或聯(lián)合rhG-CSF和CTX對(duì)C57BL/6小鼠動(dòng)員PBSC,結(jié)果證實(shí)rhIL-11單獨(dú)或聯(lián)合rhG-CSF可明顯促進(jìn)CTX骨髓抑制小鼠外周血血小板和白細(xì)胞的恢復(fù),提高外周血CD34+細(xì)胞比例及三系造血細(xì)胞集落數(shù)量,特別是對(duì)CFU-MK作用較強(qiáng);rhIL-11與rhG-CSF聯(lián)合使用對(duì)動(dòng)員骨髓造血干/祖細(xì)胞進(jìn)入外周血有明顯的協(xié)同作用,與rhG-CSF和CTX聯(lián)合動(dòng)員效果更佳。2004年Ballen等對(duì)26例成人惡性腫瘤患者化療后聯(lián)合rhIL-1150U/(kg·d)、rhG-CSF10μg/(kg·d)及重組促紅細(xì)胞生成素(recombinanthumanerythropoietin,rhEPO)150U/(kg·d)動(dòng)員PBSC,自體造血干細(xì)胞移植后給予靜脈注射鐵劑、rhEPO、rhG-CSF及6-氨基己酸支持治療,不輸注血制品,結(jié)果顯示移植后ANC數(shù)>0.5×109/L的中位時(shí)間是9.5天,血小板數(shù)>20×109/L的中位時(shí)間是12天,移植后30天血紅蛋白水平中位數(shù)92g/L,2例出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥(腦出血1例死亡,消化道出血1例治愈),3例出現(xiàn)輕度出血并發(fā)癥(鼻衄3例治愈,血尿2例治愈)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動(dòng)員PBSC進(jìn)行APBSCT的報(bào)道。我科在2002年至2005年對(duì)16例惡性血液病患者應(yīng)用rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動(dòng)員或單純r(jià)hG-CSF動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞進(jìn)行APBSCT。結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組動(dòng)員后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高>10×109/L,血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍,兩組無(wú)顯著性差異,即rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動(dòng)員并沒(méi)有使供者血小板異常升高。兩組均可采集到足夠數(shù)量的PBSCT,其干細(xì)胞采集物單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞及CFU-GM集落數(shù)量無(wú)顯著性差異(p>0.05),但實(shí)驗(yàn)組中位采集次數(shù)2次即可收集到足夠的干細(xì)胞數(shù)量。兩組回輸?shù)母杉?xì)胞數(shù)量無(wú)顯著性差異,移植后實(shí)驗(yàn)組ANC數(shù)≥0.5×109/L的中位時(shí)間較對(duì)照組提前2.5天(p<0.05);血小板數(shù)≥20×1